1、 ICU急性感染性腹泻的临床思考急性感染性腹泻的临床思考许汪斌许汪斌昆明医学院第一附属医院医院昆明医学院第一附属医院医院ICU病例病例 一位平素身体健康的一位平素身体健康的2323岁女性病人，持续岁女性病人，持续2 2天天的水样腹泻，伴有恶心、痉挛性腹痛、体温的水样腹泻，伴有恶心、痉挛性腹痛、体温38.738.7 C C。如何评估及治疗？。如何评估及治疗？腹泻的定义腹泻的定义 腹泻：腹泻：是指病人每天的不成形大便次数达到是指病人每天的不成形大便次数达到3 3次以上、或是每天的不成次以上、或是每天的不成形的大便量多于形的大便量多于200g200g。感染性腹泻：感染性腹泻：是指由致病微生物感染所导
2、致的腹泻，可伴有恶心、呕吐、里急是指由致病微生物感染所导致的腹泻，可伴有恶心、呕吐、里急后重、痉挛性腹痛，全身性的临床症状、或有营养不良。后重、痉挛性腹痛，全身性的临床症状、或有营养不良。急性腹泻急性腹泻 持续性腹泻持续性腹泻 慢性腹泻慢性腹泻腹泻治疗中的临床问题腹泻治疗中的临床问题 滥用抗菌素：滥用抗菌素：据中国药学会报道，我国每年出现腹泻症状者超过据中国药学会报道，我国每年出现腹泻症状者超过8 8亿人次，亿人次，其抗菌素平均使用率达其抗菌素平均使用率达84%84%，而七成腹泻不必使用抗菌素。，而七成腹泻不必使用抗菌素。腹泻是一个全球性的问题，全球每年因腹泻而导致的死亡超过腹泻是一个全球性的
3、问题，全球每年因腹泻而导致的死亡超过200200万人。万人。急性腹泻的临床评估急性腹泻的临床评估腹泻的严重程度腹泻的严重程度 轻度腹泻：轻度腹泻：不成形大便不多于每天不成形大便不多于每天3 3次，相关临床症状轻微。次，相关临床症状轻微。中度腹泻：中度腹泻：不成形大便达到每天不成形大便达到每天4 4次，少于次，少于6 6次，可伴有全身症状。次，可伴有全身症状。重度腹泻：重度腹泻：不成形大便多于每天不成形大便多于每天6 6次，和次，和/或体温或体温 38.538.5 C C、里急后重、血便、里急后重、血便、或便中检出脓细胞。或便中检出脓细胞。老年性腹泻老年性腹泻 美国国家健康统计中心分析了美国国家
4、健康统计中心分析了19791979 19871987年这年这9 9年内年内死于腹泻的死于腹泻的28,53828,538病人，而这其中病人，而这其中85%85%的死亡病例的死亡病例是老年人（年龄是老年人（年龄 6060岁）。岁）。婴幼儿腹泻婴幼儿腹泻 在所有腹泻死亡的病例中，年龄在所有腹泻死亡的病例中，年龄 5 5岁的占岁的占到了到了11%11%。婴幼儿腹泻婴幼儿腹泻 当腹泻患儿出现下述症状时应给予足够的关注：当腹泻患儿出现下述症状时应给予足够的关注：黑色水样便、或粘液脓、血便。黑色水样便、或粘液脓、血便。发热，体温发热，体温 38.338.3 C C腹泻在腹泻在2424小时后仍没有缓解。小时后
5、仍没有缓解。脱水。脱水。女性腹泻女性腹泻 肥胖的女性对腹泻脱水的耐受能力显著地减退。肥胖的女性对腹泻脱水的耐受能力显著地减退。无发热的血性腹泻无发热的血性腹泻 高度怀疑产志贺氏毒素的大肠杆菌（高度怀疑产志贺氏毒素的大肠杆菌（Shiga toxin-producing E.coli）感染，如大肠杆菌）感染，如大肠杆菌O157:H7的感染。的感染。免疫功能低下的腹泻病人免疫功能低下的腹泻病人 HIVHIV感染，以及妊娠期的严重腹泻，空肠弯曲杆菌感染感染，以及妊娠期的严重腹泻，空肠弯曲杆菌感染的危险性显著增加。的危险性显著增加。临床约临床约15%15%的空肠弯曲杆菌感染性腹泻可并发格林的空肠弯曲杆菌
6、感染性腹泻可并发格林-巴巴利综合症（利综合症（Guililan-barrGuililan-barr syndrome syndrome）。）。肠道致病微生物肠道致病微生物 急性的血性腹泻，尤其是不伴有发热的病人，或急性溶血急性的血性腹泻，尤其是不伴有发热的病人，或急性溶血性综合症，应进行大便志贺氏菌的毒素检查，有条件的实性综合症，应进行大便志贺氏菌的毒素检查，有条件的实验室还应进行大肠杆菌验室还应进行大肠杆菌O157：H7的培养。的培养。近期外出旅游出现血性腹泻的病人，应常规进行溶组织阿近期外出旅游出现血性腹泻的病人，应常规进行溶组织阿米巴原虫的检查。米巴原虫的检查。近期食用海鲜类食物的腹泻病
7、人，应警惕霍乱弧菌的感染。近期食用海鲜类食物的腹泻病人，应警惕霍乱弧菌的感染。肠道致病微生物肠道致病微生物 持续腹痛、发热、肠系膜淋巴结炎、结节性红斑、持续腹痛、发热、肠系膜淋巴结炎、结节性红斑、或伴随有其它免疫学异常的腹泻病人，应考虑耶尔或伴随有其它免疫学异常的腹泻病人，应考虑耶尔森氏小肠炎细菌、或假结核性耶尔森氏菌的感染。森氏小肠炎细菌、或假结核性耶尔森氏菌的感染。肠道致病微生物肠道致病微生物 对腹泻病程达到对腹泻病程达到7天的病人，尤其是天的病人，尤其是CD4+淋巴细胞淋巴细胞 50/mm3的的HIV感染病人，隐孢子虫属、微孢子虫、环感染病人，隐孢子虫属、微孢子虫、环孢子虫、氏贝孢球虫、
8、贾第鞭毛虫、鸟胞类分枝杆菌孢子虫、氏贝孢球虫、贾第鞭毛虫、鸟胞类分枝杆菌及巨细胞病毒是可能的感染病原。及巨细胞病毒是可能的感染病原。腹泻的症状与致病微生物腹泻的症状与致病微生物 沙门氏菌、志贺氏菌、弯曲杆菌感染的急性腹泻，临床沙门氏菌、志贺氏菌、弯曲杆菌感染的急性腹泻，临床症状较为典型，常有发热、腹痛、大便检出脓细胞。症状较为典型，常有发热、腹痛、大便检出脓细胞。无发热的血水样腹泻应警惕产志贺氏毒素的大肠杆菌感无发热的血水样腹泻应警惕产志贺氏毒素的大肠杆菌感染，如大肠杆菌染，如大肠杆菌O157：H7感染。感染。隐孢子虫属、环孢子虫、以及诺瓦克样病毒感染的腹泻隐孢子虫属、环孢子虫、以及诺瓦克样病
9、毒感染的腹泻几乎不会出现脓、血便，发热、腹痛也比较轻微。几乎不会出现脓、血便，发热、腹痛也比较轻微。腹泻的症状与致病微生物腹泻的症状与致病微生物 贾第鞭毛虫感染所导致的腹泻几乎不会出现腹痛。贾第鞭毛虫感染所导致的腹泻几乎不会出现腹痛。难辩性梭状芽胞杆菌感染性腹泻几乎不会出现恶难辩性梭状芽胞杆菌感染性腹泻几乎不会出现恶心呕吐的临床症状。心呕吐的临床症状。90%以上的环孢子虫感染所导致的腹泻病人有很以上的环孢子虫感染所导致的腹泻病人有很严重的疲劳症状。严重的疲劳症状。儿童的诺瓦克样病毒感染性腹泻，呕吐症状明显儿童的诺瓦克样病毒感染性腹泻，呕吐症状明显重于成人。重于成人。腹泻发作的潜伏时间腹泻发作的
10、潜伏时间 金黄色葡萄球菌、蜡样芽胞杆菌感染的潜伏期金黄色葡萄球菌、蜡样芽胞杆菌感染的潜伏期 6 6小时。小时。产气荚膜梭状芽胞杆菌、蜡样芽胞杆菌感染的潜伏期产气荚膜梭状芽胞杆菌、蜡样芽胞杆菌感染的潜伏期6 6 2424小时。小时。诺瓦克样病毒、肠毒性大肠杆菌、霍乱弧菌、沙门氏菌、诺瓦克样病毒、肠毒性大肠杆菌、霍乱弧菌、沙门氏菌、志贺氏菌、弯曲杆菌、耶尔森氏菌、产志贺氏毒素的大志贺氏菌、弯曲杆菌、耶尔森氏菌、产志贺氏毒素的大肠杆菌、贾第鞭毛虫、隐孢子虫属、环孢子虫感染的潜肠杆菌、贾第鞭毛虫、隐孢子虫属、环孢子虫感染的潜伏期伏期1616 7272小时。小时。选择性的大便检查选择性的大便检查 细菌病
11、原学的检查在腹泻的第一个细菌病原学的检查在腹泻的第一个2424小时是没有必要小时是没有必要的，除非病人有明显的发热、或是脓、血便。的，除非病人有明显的发热、或是脓、血便。住院住院3 3天的腹泻，以及住院天的腹泻，以及住院3 3天后出现腹泻的病人，大天后出现腹泻的病人，大便培养不应作为常规的检查。便培养不应作为常规的检查。治疗方法治疗方法补液及营养支持补液及营养支持 尽可能的口服含有葡萄糖及电解质的液体，尽可能的口服含有葡萄糖及电解质的液体，是首要的治疗方法。是首要的治疗方法。补液及营养支持补液及营养支持 WHOWHO推荐的口服补液盐：推荐的口服补液盐：（氯化钠（氯化钠3.5 g+3.5 g+碳
12、酸氢钠碳酸氢钠2.5 g+2.5 g+氯化钾氯化钾1.5 g 1.5 g+葡萄糖葡萄糖20 g20 g）加入）加入1 1升的饮用水。升的饮用水。补液及营养支持补液及营养支持 自制的方法：自制的方法：每升饮用水中加入每升饮用水中加入1 1平茶匙食盐（约平茶匙食盐（约45 g45 g），），8 8满茶匙食满茶匙食糖（约糖（约40 g40 g），加桔汁或），加桔汁或2 2个香蕉补钾，在乡村若没有食个香蕉补钾，在乡村若没有食糖，可用糖，可用5060 g5060 g土豆泥、或是稠米汤替代。土豆泥、或是稠米汤替代。补液及营养支持补液及营养支持 腹泻病人感觉有坐立位的轻度头痛、以及尿量减少（婴幼腹泻病人感觉
13、有坐立位的轻度头痛、以及尿量减少（婴幼儿儿3 3小时尿纸巾仍是干燥的）则提示严重脱水。小时尿纸巾仍是干燥的）则提示严重脱水。若病人出现坐立位时血压降低、甚至不能触及桡动脉的搏若病人出现坐立位时血压降低、甚至不能触及桡动脉的搏动，提示脱水已是非常的严重，静脉快速补液刻不容缓。动，提示脱水已是非常的严重，静脉快速补液刻不容缓。补液及营养支持补液及营养支持 静脉补液成分：静脉补液成分：每升中含氯化钠每升中含氯化钠4 g+氯化钾氯化钾 1 g+乳酸钠乳酸钠 5.4 g+葡萄糖葡萄糖8 g。粗略的静脉补液处方：粗略的静脉补液处方：3升乳酸林格氏液升乳酸林格氏液+0.5升的升的5%葡萄糖液。葡萄糖液。补液
14、及营养支持补液及营养支持 成人一次明显的水样便可补液成人一次明显的水样便可补液250500 ml 血球压积的临床价值血球压积的临床价值:脱水的病人脱水的病人 判断腹泻的脱水程度判断腹泻的脱水程度,指导初始的补液量指导初始的补液量:补液量补液量(成年男性成年男性)(Hct45)1600 mL3血球压积的临床价值血球压积的临床价值:脱水的病人脱水的病人 判断腹泻的脱水程度判断腹泻的脱水程度,指导初始的补液量指导初始的补液量:补液量补液量(成年女性成年女性)(Hct40)1200 mL3补液及营养支持补液及营养支持 腹泻的饮食治疗：避免奶类，以及粗纤维食物，腹泻的饮食治疗：避免奶类，以及粗纤维食物，增加淀粉类及含钾丰富的食物，如桔汁、香蕉。增加淀粉类及含钾丰富的食物，如桔汁、香蕉。“BRATBRAT”饮食是目前推荐的腹泻饮食谱：香蕉饮食是目前推荐的腹泻饮食谱：香蕉+米米饭饭+桔汁桔汁+面包。面包。止泻药物止泻药物 次水杨酸铋（次水杨酸铋（Bismuth subsalicylate）经验性的抗菌素治疗经验性的抗菌素治疗Thanks for your attention!
