1、AECOPD护理查房护理查房江都人民医院十二病区 病病 史史 汇汇 报报基本资料基本资料 v 姓名：万海 男 64岁 住院号：1291251v 入院时间：2015年08月27日09时40分v 入院诊断：呼吸衰竭 肺性脑病 脓毒血症 高钾血症 乳酸酸中毒 AECOPD 肺心病 糖尿病 v 入院查体：T:38.2 P:110 次/分 R:37次/分 BP:119/80mmHg SPO2 54%器械检查：胸部CT（2015-07-20本院）示：1、左肺下叶小结节 2、右肺纤维灶 3、肺气肿、肺大泡 4、脂肪肝；心电图（2015-08-27本院）示：窦性心动过速 完全性右束支传导阻滞；四史五方面四史五
2、方面v 四史v 现病史：患者10多年来反复发作咳嗽,咳痰，气喘,每年冬季或受凉后发作,药物治疗后缓解,近年来发作频繁且症状渐加重，平素活动后稍有气喘，吸入噻托溴胺及氟替卡松沙美特罗治疗，症状时有反复。2015-08-12因咳喘加重一周在我院呼吸科予抗炎、平喘解痉及止咳化痰、改善心肺功能治疗，2015-08-25 患者咳喘好转，患者要求出院。后时有咳嗽为白色粘痰，夜间不能平卧，气喘明显，痰未咳出，2小时前家属发现其神志不清，呼之不应，大小便失禁，急送来院，查血氧低，血压测不出，拟“呼吸衰竭”收住ICU急救。v 既往史：有因外伤“脾切除”史10余年；有因外伤“左下肢骨折手术”史3年，2年前已取出钢
3、板，有“糖尿病”病病史，不正规服用格列齐特治疗，有心脏病病史，具体服药不详。v 过敏史：无v 家族史：无四史五方面四史五方面v五方面v饮食：半流质v睡眠：差v大小便：正常v不良嗜好：有吸烟史，已戒v自理能力：完全依赖病程病程v 08-2708-27：患者因：患者因:“:“反复咳嗽气喘反复咳嗽气喘1010余年余年,加重加重2 2周，神志不清周，神志不清2 2小时小时”平车推平车推入入ICUICU病房，入科时患者神志不清，口唇紫绀，呼吸浅促，血氧低，血气电解病房，入科时患者神志不清，口唇紫绀，呼吸浅促，血氧低，血气电解质示：质示：PH 7.022PH 7.022、PCO2 95.8mmHgPCO2
4、 95.8mmHg、PO2 55.8mmHgPO2 55.8mmHg、K+6.29mmol/LK+6.29mmol/L、BE-BE-8.5mmol/l8.5mmol/l、血糖、血糖11.4mmol/L11.4mmol/L、,立即气管插管畅通呼吸道，吸出较多黄脓痰，立即气管插管畅通呼吸道，吸出较多黄脓痰，呼吸机辅助呼吸，同时予适当镇静、解痉平喘、化痰、加强抗感染、营养心呼吸机辅助呼吸，同时予适当镇静、解痉平喘、化痰、加强抗感染、营养心肌、保护重要脏器、维持水电平衡等治疗肌、保护重要脏器、维持水电平衡等治疗v 08-2808-28：患者神志转为昏睡状态，能会意部分问询：患者神志转为昏睡状态，能会意
5、部分问询,时有躁动不安，继续予小时有躁动不安，继续予小剂量镇静剂微量泵人控制。气管插管内可吸出较多黄脓痰，持续呼吸机辅助剂量镇静剂微量泵人控制。气管插管内可吸出较多黄脓痰，持续呼吸机辅助呼吸，呼吸，SIMVSIMV模式。保留胃管，鼻饲流质，保留导尿通畅，血气电解质示：模式。保留胃管，鼻饲流质，保留导尿通畅，血气电解质示：PH PH 7.3607.360、PCO2 57.0mmHgPCO2 57.0mmHg、PO2 91.0mmHgPO2 91.0mmHg、K+4.27mmol/LK+4.27mmol/L、HCO3-HCO3-31.5mmol/L31.5mmol/L、BE-5.0mmol/lBE
6、-5.0mmol/l、血糖、血糖9.0mmol/L9.0mmol/L、外周血结果：中性粒细胞、外周血结果：中性粒细胞%：0.9070.907，白细胞数：，白细胞数：14.7(14.7(*109/L)109/L)，谷丙转氨酶：，谷丙转氨酶：139(U/L)139(U/L)，乳酸脱氢酶：，乳酸脱氢酶：267(U/L)267(U/L)，肌酸激酶：，肌酸激酶：112(U/L)112(U/L)，肌酸激酶同工酶：，肌酸激酶同工酶：29.2(U/L)29.2(U/L)，谷草转氨，谷草转氨酶：酶：113(U/L)113(U/L)，胆碱酯酶，胆碱酯酶v v：3348(U/L)3348(U/L)，超敏，超敏C C
7、反应蛋白：反应蛋白：78.90(mg/L)78.90(mg/L)，血，血沉：沉：42.00(mm/h)42.00(mm/h)，D-DD-D二聚体：二聚体：3441(ug/L)3441(ug/L)，继续予重症监护、气管插管、，继续予重症监护、气管插管、呼吸机辅助呼吸、适当镇静、解痉平喘、化痰、加强抗感染、营养心肌、保呼吸机辅助呼吸、适当镇静、解痉平喘、化痰、加强抗感染、营养心肌、保护重要脏器、维持水电平衡等治疗护重要脏器、维持水电平衡等治疗 病程v 08-31 08-31 患者外周静脉穿刺困难，在局麻下行右锁骨下深静脉置管，置患者外周静脉穿刺困难，在局麻下行右锁骨下深静脉置管，置管深度管深度13
8、cm13cm。v 09-0209-02患者神志转为模糊状态，上午予脱机，患者神志转为模糊状态，上午予脱机，2 2小时后予拔除气管插管小时后予拔除气管插管，予无创呼吸机辅助呼吸序贯，有咳嗽，可咳出黄脓痰。下午撤除无，予无创呼吸机辅助呼吸序贯，有咳嗽，可咳出黄脓痰。下午撤除无创呼吸机辅助呼吸，予鼻导管低流量吸氧，创呼吸机辅助呼吸，予鼻导管低流量吸氧，SPO2 SPO2 在在95%95%以上。以上。v 09-0309-03家属要求转呼吸内科继续巩固治疗，入科心电监测示血氧家属要求转呼吸内科继续巩固治疗，入科心电监测示血氧97%97%，心率心率102102次次/分，血压分，血压111/79mmHg,1
9、11/79mmHg,呼吸呼吸2121次次/分，神志清，入科后继续分，神志清，入科后继续予低流量吸氧及无创呼吸机辅助通气交替使用，继续予抗炎、平喘及予低流量吸氧及无创呼吸机辅助通气交替使用，继续予抗炎、平喘及改善心肺功能对症治疗。改善心肺功能对症治疗。v 09-0509-05患者无创呼吸机间断使用中，感咳喘症状较前好转患者无创呼吸机间断使用中，感咳喘症状较前好转 ，予甲泼尼，予甲泼尼龙减量。龙减量。v 09-0609-06患者无发热，咳喘好转，白痰减少，无创呼吸机间断使用中，患者无发热，咳喘好转，白痰减少，无创呼吸机间断使用中，停用比阿培南，予哌拉西林钠他唑巴坦钠停用比阿培南，予哌拉西林钠他唑巴
10、坦钠,左氧氟沙星治疗。左氧氟沙星治疗。慢阻肺自我管理通过自我管理提高对慢阻肺的认识及自身处理疾病的能力，更好配合管理，加强预防措施，减少反复发作，维持病情稳定，提高生命质量了解自己的病情，坚持长期规范治疗防范可能导致加重和急性发作的因素了解赴医院就诊的时机掌握一般和特殊的治疗方法，如正确使用吸入装置，氧疗学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼戒烟、锻炼身体和健康饮食慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013 年修订版)中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264COPD的健康教育1、心理支持2、环境3、营养与饮食4、运动5、氧疗6、定期随访心理支持v COPD患者因长期患病，影响
11、工作和日常生活，出现焦虑、抑郁、紧张、恐惧、悲观失望等不良心理，针对病情及心理特征及时给予精神安慰，心理疏导，做好家人及亲友工作，鼓励他们在任何情况下，都要给予患者精神安慰，调动各种社会关系给予精神及物质关怀，介绍类似疾病治疗成功的病例，强调坚持康复锻炼的重要性，以取得主动配合，树立战胜疾病的信心。环境1、保持居室内空气的新鲜与流通，室温1820，相对湿度50%70%，室内禁止吸烟。2、注意保暖，避免受凉感冒或交叉感染。3、戒烟，避免吸入刺激性气体。营养与饮食1、给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，少食多餐，避免辛辣刺激。热量比例糖类占50%60%，脂肪占20%30%，蛋白质占15%
12、20%，其中优质蛋白占50%以上。增强机体免疫力。2、防止便秘和腹胀影响呼吸运动。3、每日饮水量应在1500毫升以上，充足的水分利于稀释痰液，容易咳出。呼吸肌功能锻炼1、腹式呼吸：取立位，体弱者取半卧位或坐位，左右手放在腹部或胸部；全身肌肉放松，平静呼吸；用鼻吸气，尽力挺腹，胸部不动；用口呼气，同时收缩腹部，胸廓保持最少活动幅度；深吸缓呼，每分钟呼吸78次，每次 1020min，每日2次。熟练后可增加次数和时间，使之成为自然的呼吸习惯。进行呼吸肌康复锻炼可有效增加肺脏运动能力和效率，协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动，提高肺泡通气，降低呼吸功耗，改善通气功能。2、缩唇呼吸：亦称“吹口哨状”呼吸，
13、即用鼻吸气，经口呼气。呼气时口唇缩拢似吹口哨状，使气体缓慢地通过缩唇的口形徐徐呼出，吸气与呼气时间比为1:2或1:3；缩唇大小程度与呼气流量由病人自行选择调整，以使距离口唇1520cm处的蜡烛火焰随气流倾斜不熄灭为度。缩唇呼吸可提高支气管内压5cmH2O,以防止气道过早避陷，减少死腔通气。运动3、体力训练：指导以呼吸体操及医疗体育为主的有氧运动等方法，可增强患者的体力康复，改善心肺功能。呼吸体操包括腹式呼吸与扩胸、弯腰、下蹲和四肢活动在内的各种体操活动，有氧体力训练有步行、爬斜坡、上下楼梯及慢跑等。开始运动510min，每天45次，适应后延长至2030min，每天34次。其运动量由慢至快，由小
14、至大逐渐增加，以身体耐受情况为度。一般12周后可使心肺功能显著改善。4、深呼吸和有效咳嗽：通过深呼吸和有效咳嗽，可及时排出呼吸道内分泌物。指导病人每24h定时进行一次随意的深呼吸，在吸气终末屏气片刻，然后爆发性咳嗽，促使分泌物从远端气道随气流移至大气道。5、胸部叩击：胸部叩击震动背部，间接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落。方法为五指并拢，向掌心微弯曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而规律地叩击胸部。从肺底到肺尖，从肺外侧到内侧；每一肺叶叩击13min。叩击同时鼓励作深呼吸和咳嗽、咳痰。叩击时间以1520min为宜，每日23次，餐前进行。叩击时应询问病人的感受，观察面色、呼吸、咳嗽、排痰情况
15、。氧疗的护理：v 对于严重的具有静息状态下低氧血症的患者，长期持续低流量吸氧能改善缺氧，延长病人生存时间。一般采用鼻导管持续低流量吸氧，每日1015h，提高血氧分压，可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。长期氧疗的指证如下：v PaO2小于等于7.3kPa(55mmHg)或者SaO2小于等于88%，伴或不伴有在3周时间内至少发生两次的高碳酸血症，或者v PaO2在7.3kPa(55mmHg)和8.0 kPa(60mmHg)之间，或者SaO2 88%，合并有肺动脉高压、提示充血性心力衰竭的外周水肿、或者红细胞增多症（血细胞比容55%）的证据v定期门诊随访 无创呼吸机的使用v 相关概念相关概念v无创通
16、气（NIV）除气管插管、气管切开以外的、无创伤的除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气机械通气 人工呼吸人工呼吸 铁肺铁肺相关概念相关概念v无创正压通气（NIPPV）：以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气吸道加以正压来改善肺泡通气呼吸机分类：呼吸机分类：BiPAP 双水平气道内正压通气：可调节吸气相双水平气道内正压通气：可调节吸气相及呼气相的气道压力（及呼气相的气道压力（IPAP、EPAP)CPAP 单水平气道内正压通气，适用于睡眠呼单水平气道内正压通气，适用于睡眠呼吸暂停综合征吸暂停综合征无创呼吸机适应症（一）无创呼吸机
17、适应症（一）v轻症呼吸衰竭v呼吸衰竭“前期”已存在明显的呼吸肌 疲劳,但尚未达到呼吸衰竭的标准,PaO2 60mmHg适适 应应 症（二）症（二）v慢性呼吸衰竭:COPD引起者v成人呼吸窘迫综合症(ARDS)vSARSv心源性肺水肿v呼吸睡眠暂停v肺间质纤维化绝对禁忌症绝对禁忌症v心跳呼吸停止v昏迷：但PaCO2升高引起的可试用！v自主呼吸微弱,随时有呼吸停止者v误吸可能性高:如颅内高压v合并其他脏器功能衰竭v面部创伤/术后/畸形:无法佩戴面罩v不合作相相 对对 禁禁 忌忌 证证v气道分泌物多,排痰障碍v严重感染v严重呼吸衰竭:PaO2 45mmHg PH 7.20v上腹部术后v严重肥胖v上气
18、道机械性阻塞:如肺癌v精神紧张,难以配合无创呼吸机的工作模式无创呼吸机的工作模式vS：自主呼吸模式（呼吸机与病人的 呼吸保持同步）病人通过自己的自主呼吸来控制机器 的工作，机器的工作频率完全由患者自 己的呼吸控制，此模式主要适用于具备 良好的呼吸触发能力的患者。无创呼吸机的工作模式无创呼吸机的工作模式vT：时间控制模式（呼吸机按照预设 的压力、频率和呼吸比例行控制通气）机器根据设定的参数控制病人的呼吸，病人只能被动地跟随机器的工作。此模 式主要适用于呼吸触发能力微弱的患者。无创呼吸机的工作模式无创呼吸机的工作模式vS/T：自主呼吸/控制呼吸自动切换 模式 若病人自主呼吸良好，则按照S 模式；若
19、病人呼吸不稳定，频率减 慢到低于下限，则按照T模式。无创呼吸机的工作模式无创呼吸机的工作模式vCPAP:持续气道正压 无论在病人的吸气相还是呼气相，均给予一定的压力，让肺泡充分扩张。常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人。无创通气的优点无创通气的优点v可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机v保留上气道加温、湿化和过滤功能v无需用镇静剂v正常吞咽、进食v能讲话v生理性咳嗽v减少病者的痛苦v减少气管插管及其合并症参数设置和调节参数设置和调节vIPAP（吸气压）提供压力支持，帮助患者克服气道阻力，增强病人吸气深度和吸气量，改善气体在肺内分布不均的情况，促使肺泡中的氧气向血液中弥散，减少无效通气，纠正缺氧
20、。范围:625cmH2O 初设:812cmH2O 待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平或患者可能耐受的最高通气支持水平。参数设置和调节参数设置和调节vEPAP（呼气压）增加肺容积及功能残气量，防止肺 泡萎陷，促使血液中的CO2排出。范 围:312cmH2O，初设34cm H2O 参数设置和调节参数设置和调节vFrequency（呼吸频率）：主要考虑因素是自主呼吸频率。按小于正常呼吸频率设置，一般 12-16次min。v潮气量:8-15ml/kg；气胸、肺大泡、顽固性肺水肿：6ml/kg参数设置和调节参数设置和调节v吸/呼比 呼吸功能正常者多1：1.5左右；阻塞性通气功能障碍1：22.
21、5；限制性通气功能障碍1：1l.5。参数设置和调节参数设置和调节v吸入氧浓度FiO2 原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。初用时，为迅速纠正低氧血症，可应用较高Fi02（60%），低氧血症改善明显时，将FiO2设置在4050水平为最佳。FiO250%时需警惕氧中毒。一般使用呼吸机时氧流量5L/min左右。无创呼吸机的护理无创呼吸机的护理1 心理护理心理护理23呼吸机消毒呼吸机消毒一般护理一般护理一、心理护理一、心理护理 向患者及家属讲述使用无创呼吸机的作用 和必要性，消除患者对无创呼吸机的陌生感和 恐惧感。对固执、逆反心理者，应多加解释说 明，使其处于最佳心理状态，积极配合治疗
22、。指导患者有规律地放松呼吸，使用中如何咳痰 和饮食；有不适时及时通知医务人员。二、一般护理二、一般护理 v上机前准备v使用中的护理监护常见问题一般护理措施报警处理上机前准备上机前准备 判断适应症、排除禁忌症 仪器准备 患者教育:重要性，放慢呼吸，少说话 摆好体位:半卧位、头高30度以上 佩戴面罩吸氧:先适应面罩上机前准备上机前准备无创呼吸机检测 上机前，必须严格测试呼吸机的功能是否完好检查各管道是否消毒完毕，有无漏气，是否通畅过滤膜、过滤网是否已经更换；湿化器水位是否合适，湿化器中的水是否需要加温；电源稳定性另外应备好急救设备及插管用物。上机前准备上机前准备保持呼吸道通畅 使用无创呼吸机前应鼓
23、励患者主动咳痰，尽量采取有效排痰措施，也可予以药物治疗，帮助痰液排出，保持呼吸道通畅。上机前准备上机前准备选择合适的鼻面罩原则：是病人感觉最舒适的最小鼻罩或鼻面罩鼻罩：优点：死腔小、易耐受，可进食、交谈 缺点：不适合重症和张口呼吸者面罩：特点：漏气少，对病人配合要求低 缺点：死腔大、舒适性差，影响进食、谈话，易误吸。上机前准备上机前准备上机前准备上机前准备v合理地调整面罩的位置以及调整固定带的张力 (一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两 指为宜)可在减少漏气的同时又能提高患者对面 罩的耐受性和通气的有效性。v应先在吸氧或者低气道压状态下将面罩连接稳 固舒适后，再连接呼吸机管道或增加气道压。
24、否则骤然升高的气道压会使患者明显不适。无创通气过程中的监护无创通气过程中的监护v一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等v呼吸系统症状和体征：呼吸频率、辅助呼吸肌动用、肺呼吸音等v呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等v血氧饱和度和血气分析：体表氧饱和度、pH、PaO2、氧和指数等v不良反应v其他：心电监护、胸部X线等使用中常见问题及解决方法使用中常见问题及解决方法v同步不良原因：精神紧张、漏气过大、管道积水过 多、机器故障解决方法：加强病人的辅导和训练调整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口的开放、检查管道是否漏气及时清除管道积水、调整合适的湿化温度维修使用中常
25、见问题及解决方法使用中常见问题及解决方法v严重胃肠胀气以最低的压力保证PaO2 50mmHg少说话胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压！使用中常见问题及解决方法使用中常见问题及解决方法v误吸有误吸可能的患者尽量不用半卧位避免饱餐后立即无创通气使用中常见问题及解决方法使用中常见问题及解决方法v排痰障碍应保证足够的液体量，少量多次饮水应用功能较强的主动加温湿化器间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开)可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰使用中常见问题及解决方法使用中常见问题及解决方法v罩压伤选用适合患者脸型的面罩调整固定带为能避免漏气的最低张力连续使用无创呼吸机的患者每隔4 h放
26、松1次 每次1530 min，保护贴、鼻翼两侧涂凡士林一般护理措施一般护理措施v观察面罩漏气情况,必要时调整固定带张力;v鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道;v指导病人有规律地放松呼吸,消除恐惧心理,尽量闭嘴,用鼻呼吸,防止腹胀;v指导患者在遇到紧急情况(如咳嗽咳痰或呕吐)时能迅速拆除连接,避免误吸,提高安全性;v局部皮肤压伤或破溃（面罩压迫10%）：给金霉素软膏或百多邦涂擦3次/天；一般护理措施一般护理措施v口腔护理 2次/天v饮食护理：高蛋白、高热量、高维生素的无刺 激性食品；避免糖分的过多摄入，因为过多摄入 糖使二氧化碳产量增加，加重呼吸衰竭。每日补 充25003000 ml的水分，可使痰
27、液稀释，易 于排出。一般护理措施一般护理措施v加强巡视，建立有效沟通方式，正确判断患者眼神、表情以及手势所要表达的含义。v护士应特别加强夜间巡视，对使用无创呼吸机的患者严密观察，因为患者的不自主活动或睡梦中的举动，常易造成管道的脱落或摘除面罩，这是危险信号，往往危及患者的生命。一般护理措施一般护理措施v湿化器在使用中温度保持在31 33，也有资料报道要接近人体体表温度，可根据季节、室内温度、湿度来调节湿化器温度。v若患者在使用时出现鼻塞症状，可用0.1%呋麻滴鼻液滴鼻以收缩鼻黏膜血管，等症状缓解后再使用呼吸机。报警的处理报警的处理呼吸机管道连接有无松脱鼻面罩是否漏气氧气管道有无脱落、扭曲呼吸机
28、参数调节及氧流量是否合适人机对抗痰液堵塞管道积水机器故障呼吸机使用成功指征呼吸机使用成功指征病人感觉舒适，同步满意呼吸频率下降潮气量增加心率下降PaO2升高上机1-2小时后，PaCO2改善 三、呼吸机消毒三、呼吸机消毒 v呼吸机管路 一次性管路专人专用，用后丢弃，有条件 者每周更换。重复使用管路每人更换，每周 用500ppm含氯消毒液浸泡30分钟后冲洗 晾干。若有测压管的管路，注意测压管内勿 进水。终末处置后晾干备用的管道保存期限 为一周，过期应重新消毒。呼吸机消毒呼吸机消毒v面罩 专人专用，每日可用75%酒精擦净后用清水擦拭。有明显污染时可用500ppm含氯消毒液浸泡30分钟。头带可每周用清
29、洁剂清洗、晾干。v呼吸机表面 每日用清水擦拭，有污染时用500ppm含氯 消毒液擦拭，结束使用后用500ppm含氯消毒 液擦拭。呼吸机消毒呼吸机消毒v湿化罐 每周及结束使用后用500ppm含氯消毒液浸泡30分钟、冲净晾干。v过滤网 粗滤网每周两次用清水冲洗甩干，一次性的细滤网按照规定期限或者有明显积灰及时更换。常见无创呼吸机常见无创呼吸机常见无创呼吸机常见无创呼吸机常见无创呼吸机常见无创呼吸机总总 结结无创呼吸机治疗轻型呼吸衰竭和COPD患者既方便又安全，并为治疗提供了新方法，能有效纠正低氧血症和高碳酸血症，增加通气，避免气管插管和气管切开等有创治疗，减少并发症发生，降低死亡率。护护 理理 诊
30、诊 断断护理诊断和护理目标.2;清理呼吸道无效与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关3;有窒息的危险与痰多粘稠有关4；电解质紊乱及酸碱失衡5；语言沟通障碍与呼吸衰竭导致脑功能障碍，气管插管有关6；呼吸模式的改变与使用呼吸机有关6;有感染的危险与气管插管、深静脉置管、胃管、尿管有关7;皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关8;焦虑与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关9、便秘与长期卧床肠蠕动减慢有关潜在的并发症：下肢深静脉血栓9;知识缺乏缺乏疾病诱因、发展、治疗等相关知识有关清理呼吸道无效清理呼吸道无效与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关
31、I1：及时清除呼吸道分泌物。I2：协助翻身、拍背。I3：遵医嘱予抗炎、平喘、祛痰等对症治疗。I4：保持病室温湿度适宜。I5：痰液粘稠者，吸痰前充分气道湿化，I6：雾化吸入评价：患者呼吸困难较前改善。有窒息的危险有窒息的危险与痰多粘稠，不易咳出有关与痰多粘稠，不易咳出有关I1：协助翻身、拍背。I2：遵医嘱予抗炎、平喘、祛痰等对症治疗。I3：保持病室温湿度适宜。I4：雾化吸入，吸痰评价：未发生窒息。电解质紊乱及酸碱及酸碱失衡5语言沟通障碍与呼吸衰竭导致脑功能障碍，气管插管有关呼吸模式的改变与使用呼吸机有关v I3：1、观察病人呼吸频率、节率、呼吸困难、紫绀、以及气喘有无好转以及血气分析情况。v 2
32、、根据心电监护血气分析调节呼吸机各项参数。v 3、调整头带的松紧度避免皮肤长期受压。v 4、局部涂油膏呼吸机暂停时按摩受压部位。v 5、及时纠正呼吸机报警保证安全有效使用。有感染的危险有感染的危险与气管插管与气管插管、中心静脉置管、胃管、尿管有关、中心静脉置管、胃管、尿管有关I1：严格无菌操作，做好各导管的护理。I2：保持病室空气新鲜，温湿度适宜，定时消毒。I3：做好口腔护理，加强皮肤护理。I4：定时痰培养，注意无菌原则，准确操作。I5：按医嘱合理使用抗生素，并密切观察药物疗效。I6：密切监测体温，体温过高给予物理降温。I7：评估患者病情，尽早拔除各导管。评价：体温降至正常。皮肤完整性受损的危
33、险 保持病人床单位的干燥，整洁，无渣屑 做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激 做到六勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换。翻身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长期受压。尽量抬高水肿部位 遵医嘱应用脱水利尿药。焦虑 鼓励病人表达自己的感受，承认病人的感受，对病人表示理解 讲解疾病相关知识，加强沟通，耐心解释与疏导，善于观察，耐心倾听，加强与病人及家属的沟通。建立良好，互信的护患关系，促进病友与家属之间的相互支持与帮助。对病人所提出的问题给予明确，有效，积极的信息便秘与长期卧床肠蠕动减慢有关潜在的并发症：下肢深静脉血栓潜在的并发症：下肢深静脉血栓知识缺乏知识缺乏缺乏
34、疾病诱因、发展、治疗等相关知识有关缺乏疾病诱因、发展、治疗等相关知识有关I1：避免受凉、寒冷空气等诱因，以防呼吸道感染。I2：稳定期坚持长期低流量氧疗。I3：勿擅自调高吸氧流量。评价：患者基本掌握疾病相关知识，积极配合治疗。谢谢聆听谢谢聆听护理查房护理查房目 录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修
35、正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的v了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；v检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；v可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来
36、说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和
37、健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个
38、案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执
39、行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房 护理业务查房v是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。v采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。v包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落
40、实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房查房前资料的收集 v病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。v查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划v制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，
41、大家分别查阅资料，收集信息。物品准备v查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成 v有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位v以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限v根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学
42、指导性查房可根据情况适当延长。查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需
43、求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容 评价和指导 v 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。v 根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导 v 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。v 同时针对该疾病介绍国内外
44、护理新进展及动态。查房总结v简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房v是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房v形式是以学生为
45、中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。v目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。v作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房v 护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。v 从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。v 其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。v 主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。v 带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责
46、任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 健康教育查房v 健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示
47、范能力强的护士。v 具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。v 主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房v常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。v新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技
48、术的一条很好的途径。护理技术查房v由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。v如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房科内查房 全院查房全院
49、查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。v一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。v二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.v三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思
50、维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！谢谢！谢谢！三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例 三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕
