1、晕厥首都医科大学附属北京晕厥首都医科大学附属北京安贞医院心内科刘兴鹏安贞医院心内科刘兴鹏短暂性意识丧失的分类短暂性意识丧失的分类Brignole et al:Eur H J,2001神经介导反射性神经介导反射性体位性体位性原发于心律失常原发于心律失常器质性心脏病或心肺疾病器质性心脏病或心肺疾病脑血管病脑血管病表现类似晕厥的功能损害或意表现类似晕厥的功能损害或意识丧失识丧失,比如：癫痫，外伤，代比如：癫痫，外伤，代谢异常，中毒等谢异常，中毒等表现类似晕厥但不伴意识丧失表现类似晕厥但不伴意识丧失，比如：精神性，比如：精神性“晕厥晕厥”（躯（躯体异常），猝倒综合征，短暂体异常），猝倒综合征，短暂性脑
2、缺血发作等性脑缺血发作等晕厥晕厥非晕厥非晕厥Brignole M,et al.Europace,2004;6:467-537.癫痫发作癫痫发作Soteriades et al:NEJM,2002体位性的体位性的心律失常心律失常结构性心肺病变结构性心肺病变1VVSCSS情境性情境性咳嗽咳嗽排尿后排尿后2药源性药源性 ANS 衰竭衰竭原发性原发性继发性继发性3 过缓过缓SN 功能功能低下低下AV 阻滞阻滞 过速过速VTSVT 长长QT综合征综合征4 急性心梗急性心梗 主动脉缩窄主动脉缩窄 HCM 肺动脉高压肺动脉高压 主动脉夹层主动脉夹层神经源性神经源性不能解释的原因不能解释的原因=约约 1/3D
3、G Benditt,MD.U of M Cardiac Arrhythmia Center发作前常没有症状发作前常没有症状良性和致命性的病因都可能是晕厥的原因良性和致命性的病因都可能是晕厥的原因因为担心心律失常和猝死的风险，对于表面健因为担心心律失常和猝死的风险，对于表面健康的患者需接受多方面的评估并需经常入院康的患者需接受多方面的评估并需经常入院“亲爱的今晚你亲爱的今晚你会晕吗会晕吗”神经介导性晕厥神经介导性晕厥无心脏病史无心脏病史晕厥的病史长晕厥的病史长在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生长时间站立或拥挤，热的地方长时间站立或拥挤，热的地方晕厥伴恶心、呕
4、吐晕厥伴恶心、呕吐进餐时或餐后消化时进餐时或餐后消化时转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧）转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧）劳累后劳累后体位性低血压引起晕厥体位性低血压引起晕厥站立后站立后餐后餐后与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关长时间站立特别是在拥挤，热的地方长时间站立特别是在拥挤，热的地方具有自主神经疾病或帕金森病具有自主神经疾病或帕金森病劳累后劳累后心源性晕厥心源性晕厥严重器质性心脏病的表现严重器质性心脏病的表现劳力时或平卧时劳力时或平卧时发作前有心悸或伴有胸痛发作前有心悸或伴有胸痛猝死的家族史猝死的家族史脑血管性晕
5、厥脑血管性晕厥在胳膊运动时在胳膊运动时两侧上肢血压或脉搏差距明显两侧上肢血压或脉搏差距明显“常规检查常规检查”血常规血常规,电解质电解质,血糖血糖心电图心电图“可选择的检查可选择的检查”超声心动图超声心动图动态心电图动态心电图动态血压监测动态血压监测动态事件记录器动态事件记录器植入式事件记录器植入式事件记录器倾斜试验倾斜试验电生理检查电生理检查神经系统检查神经系统检查 自主神经自主神经功能检查功能检查,脑电图脑电图,眼动脉眼动脉血流描记血流描记,颈动脉超声颈动脉超声,经经颅多普勒颅多普勒,CT,MRI内分泌检查内分泌检查 血清儿茶酚血清儿茶酚胺胺,尿甲氧基肾上腺素尿甲氧基肾上腺素其他心脏检查其
6、他心脏检查 运动试验运动试验,冠脉造影冠脉造影v v ILREvent Recorders(non-lead and loop)Holter12-Lead ECG2 Days7-30 DaysUp to 14 Months10 Seconds选择选择时间时间(月月)01234567891011121314Brignole M,et al.Europace,2004;6:467-537.脑电图脑电图运动试验运动试验7%6%95%77%13%13%18%22%20%11%27%2%1%1%心源性晕厥的高危因素心源性晕厥的高危因素心源性晕厥的低危因素心源性晕厥的低危因素24%21%21%16%18%
7、初始评估初始评估1项检查项检查2项检查项检查=3项检查项检查未确诊未确诊0510152025晕晕厥厥的的死死亡亡率率总体总体心源性心源性确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多数的心律失常及心脏病皆可有效治疗数的心律失常及心脏病皆可有效治疗 高危高危与急性冠脉综合征一致与急性冠脉综合征一致的胸痛的胸痛充血性心衰的表现充血性心衰的表现中中/重度瓣膜病重度瓣膜病室性心律失常病史室性心律失常病史心电图或心脏监测提示心电图或心脏监测提示缺血缺血QTc延长延长(500 msec)三分支阻滞或停搏三分支阻滞或停搏2-3 秒秒持续性窦缓：心率持续性窦缓：心率
8、40-60次次/分分房颤和无症状非持续室房颤和无症状非持续室速速心脏植入装置功能异常心脏植入装置功能异常(起搏器或起搏器或ICD)低危低危年龄年龄 50岁，无以下病岁，无以下病史史心血管疾病心血管疾病症状符合神经反射介症状符合神经反射介导或血管迷走性晕厥导或血管迷走性晕厥心血管检查正常心血管检查正常正常心电图正常心电图中危中危年龄年龄 50岁，有以下既往岁，有以下既往史史冠心病冠心病心肌梗死心肌梗死充血性心衰充血性心衰心肌病经药物治疗无活动心肌病经药物治疗无活动性症状性症状束支阻滞或束支阻滞或Q波无心电图波无心电图急性演变急性演变早发家族史早发家族史(50岁岁),不不明原因猝死明原因猝死症状不
9、符合神经反射介导症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥或血管迷走性晕厥心脏植入装置无功能异常心脏植入装置无功能异常的证据的证据医生判断怀疑心源性可能医生判断怀疑心源性可能Shen,Circ 2004大内科大内科神内神内Entry Points急诊急诊家庭及全科医生家庭及全科医生心内心内心动过缓心动过缓:起搏治疗起搏治疗室上速室上速:消融消融,药物药物,器械器械室速室速:ICD,药物药物,消融消融血管迷走性血管迷走性(神经介导神经介导)晕厥晕厥?基础基础 平卧平卧HR 85 bpmBP 150/83 mm Hg倾斜倾斜8分钟分钟 HR 140 bpmBP 70/50 mm Hg恢复恢复,平卧平卧
10、HR 145 bpmBP 138/78 mm Hg IV6BP迷走神经传入迷走神经传入Beta受体阻滞剂受体阻滞剂Dysopyrimide选择性选择性5羟色胺羟色胺再摄取再摄取抑制剂抑制剂迷走神经传出迷走神经传出抗胆碱抗胆碱血管升压药血管升压药茶碱茶碱皮质激素皮质激素盐盐/水水长筒袜长筒袜 盐盐&补液补液:未证实有效未证实有效 对抗压力对抗压力:未证实有效未证实有效 倾斜训练倾斜训练:未证实有效未证实有效 氟氢可的松氟氢可的松:未证实有效未证实有效 甲氧胺福林甲氧胺福林:对极少数有帮助对极少数有帮助 起搏起搏:大多无效大多无效 Beta受体阻滞剂受体阻滞剂:未证实有效未证实有效;但应用广泛但应
11、用广泛普萘洛尔普萘洛尔纳多洛尔纳多洛尔乙苯福林乙苯福林甲氧胺福林甲氧胺福林甲氧胺福林甲氧胺福林Sheldon.Circulation.2006;1164 晕厥的预防试验晕厥的预防试验(POST)美托洛尔美托洛尔 vs.安慰剂安慰剂累计风险累计风险随机后月数随机后月数No.at risk只感知不起搏只感知不起搏523735323121双腔起搏双腔起搏483735343418Only sensing without pacing(ODO)Dual-chamber pacing(DDD)氟氢可的松氟氢可的松甲氧胺福林甲氧胺福林普萘洛尔普萘洛尔晕厥进展或不可耐受血管迷走性晕厥治疗方案 谢谢 谢谢 ！70 结束语结束语
