1、多发伤的定义多发伤的定义 多发伤被界定为在单一致伤因子打击下，机体多发伤被界定为在单一致伤因子打击下，机体同时或相继发生两个或两个以上解剖部位的损伤。同时或相继发生两个或两个以上解剖部位的损伤。在临床上，多发伤与严重多发伤的涵义被认为是同在临床上，多发伤与严重多发伤的涵义被认为是同一概念，即凡是多发伤都是威胁生命的，两处简单一概念，即凡是多发伤都是威胁生命的，两处简单的轻伤相加不能定义为多发伤。多发伤不是几种创的轻伤相加不能定义为多发伤。多发伤不是几种创伤的相加组合，而是一种伤情既彼此掩盖又相互作伤的相加组合，而是一种伤情既彼此掩盖又相互作用、应激反应严重、临床经过复杂的临床综合征或用、应激反
2、应严重、临床经过复杂的临床综合征或创伤征候群。创伤征候群。多发伤早期多因休克、大出血、心搏呼吸骤停多发伤早期多因休克、大出血、心搏呼吸骤停而死亡，晚期往往发生严重并发症如重症感染、脓而死亡，晚期往往发生严重并发症如重症感染、脓毒症、多器官功能不全、乃至多脏器衰竭死亡，有毒症、多器官功能不全、乃至多脏器衰竭死亡，有着自己独特的发生发展规律，是目前急诊医学研究着自己独特的发生发展规律，是目前急诊医学研究的特点之一。的特点之一。多发伤致伤机制比较复杂，创伤涉及多发伤致伤机制比较复杂，创伤涉及部位多，各部位创伤可相互掩盖，生理扰乱程度严部位多，各部位创伤可相互掩盖，生理扰乱程度严重。尤其钝性伤往往比贯
3、穿伤的伤情严重而复杂。重。尤其钝性伤往往比贯穿伤的伤情严重而复杂。机体应激机体应激反应剧烈反应剧烈高代谢高代谢状态状态 特特 点点 由于多发伤失血失液，导致低血容量性休克，颈由于多发伤失血失液，导致低血容量性休克，颈动脉窦及主动脉壁压力感受器兴奋，通过中枢兴奋交动脉窦及主动脉壁压力感受器兴奋，通过中枢兴奋交感感肾上腺髓质系统，释放大量去甲肾上腺素和肾上肾上腺髓质系统，释放大量去甲肾上腺素和肾上腺素，使心跳加快加强，以提高心排出量；外周小血腺素，使心跳加快加强，以提高心排出量；外周小血管收缩，内脏、皮肤及四肢供血减少，血管内外的体管收缩，内脏、皮肤及四肢供血减少，血管内外的体液转移等来调节心血管
4、的功能和补偿血容量，以保证液转移等来调节心血管的功能和补偿血容量，以保证心脑能得到较好的血液灌注。低血容量又通过肾素心脑能得到较好的血液灌注。低血容量又通过肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统和下丘脑醛固酮系统和下丘脑垂体系统来维持垂体系统来维持血容量。这些应激反应在短时间内对机体有利。血容量。这些应激反应在短时间内对机体有利。机体应激反应剧烈机体应激反应剧烈 如果失血量大，持续时间长，失血得不到及时纠如果失血量大，持续时间长，失血得不到及时纠正。上述保护性措施减弱，血管收缩时间延长，组织正。上述保护性措施减弱，血管收缩时间延长，组织在低灌注状态下形成的毒性物质（缓激肽、在低灌注状态下形成的毒性
5、物质（缓激肽、5-5-羟色胺、羟色胺、血栓素、前列腺素等）使毛细血管通透性增加，导致血栓素、前列腺素等）使毛细血管通透性增加，导致循环体液进一步丢失；由于缺氧、循环体液进一步丢失；由于缺氧、ATPATP减少、钠泵衰减少、钠泵衰竭，细胞内液增加，造成严重血容量丢失，外周循环竭，细胞内液增加，造成严重血容量丢失，外周循环灌注低下，使血流动力学受损。多发伤时，由于血浆灌注低下，使血流动力学受损。多发伤时，由于血浆中皮质醇、儿茶酚胺浓度升高，甲状腺素消耗增加，中皮质醇、儿茶酚胺浓度升高，甲状腺素消耗增加，血清血清T3T3、T4T4、TSHTSH值下降，且下降的程度与创伤的严值下降，且下降的程度与创伤的
6、严重程度呈正相关，随着病情好转逐步恢复。重程度呈正相关，随着病情好转逐步恢复。机体应激反应剧烈机体应激反应剧烈 创伤后高代谢是机体在遭受烧伤、创伤、大手创伤后高代谢是机体在遭受烧伤、创伤、大手术和大出血等情况下发生的一种应激性反应。多发术和大出血等情况下发生的一种应激性反应。多发伤后代谢的改变主要由于失血性休克及创伤应激引伤后代谢的改变主要由于失血性休克及创伤应激引起。经过充分复苏抗休克治疗后，循环相对稳定，起。经过充分复苏抗休克治疗后，循环相对稳定，但器官内微循环有可能由于循环血液的的重新分配但器官内微循环有可能由于循环血液的的重新分配而存在灌注不足，若病情继续发展，在伤后第三天而存在灌注不
7、足，若病情继续发展，在伤后第三天就会出现高代谢反应，可持续就会出现高代谢反应，可持续1421天。天。高代谢状态高代谢状态 高代谢反应包括心血管和代谢的变化，一般表高代谢反应包括心血管和代谢的变化，一般表现为心率加快，心输出量增加，外周循环阻力下降现为心率加快，心输出量增加，外周循环阻力下降,白细胞增多，静息能耗增加，氧耗量增加，糖类、白细胞增多，静息能耗增加，氧耗量增加，糖类、脂类和外周氨基酸的利用增加，糖代谢紊乱，糖原脂类和外周氨基酸的利用增加，糖代谢紊乱，糖原分解、脂肪动员、血糖升高，肌肉蛋白严重分解，分解、脂肪动员、血糖升高，肌肉蛋白严重分解，尿氮丢失，血尿素氮升高，负氮显著，血浆中游离
8、尿氮丢失，血尿素氮升高，负氮显著，血浆中游离脂肪酸和游离氨基酸浓度升高。脂肪酸和游离氨基酸浓度升高。高代谢状态高代谢状态营养支持目的营养支持目的 1营养支持原则营养支持原则 2途径与选择原则途径与选择原则 3能量补充原则能量补充原则4 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是营养支持的总目标。营养支疾病的发展与转归，这是营养支持的总目标。营养支持并
9、不能完全阻止和逆转严重应激的分解代谢状态和持并不能完全阻止和逆转严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。合理的营养支持，可减少净蛋白的分人体组成改变。合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。防治其并发症。一、营养支持目的一、营养支持目的 严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均代谢紊乱，体重丢失平均0.5-1.0 kg/d0.5-1.0 kg/d，机体营养，机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失1
10、010）是多发伤患者普遍存在的现象。并成为独立因素影是多发伤患者普遍存在的现象。并成为独立因素影响其预后。此外，营养摄入不足和蛋白质能量负平响其预后。此外，营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关衡与发生营养不良及血源性感染相关。在复苏早期、。在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机。段，均不是开始营养支持的安全时机。二、营养支持原则二、营养支持原则 应激性高糖血症是多发伤病人普遍存在的问应激性高糖血症是多发伤病人普遍存在的问题。近年来临床研究表明，任何形式的营养支持题。近年来临床研
11、究表明，任何形式的营养支持（ENEN、PNPN），应配合应用胰岛素控制血糖。严格），应配合应用胰岛素控制血糖。严格控制血糖水平（控制血糖水平（110110150mg/dL150mg/dL）可明显改善其）可明显改善其预后，使机械通气时间、住预后，使机械通气时间、住ICUICU时间、时间、MODSMODS发生率发生率及病死率明显下降。及病死率明显下降。根据营养素补充途径根据营养素补充途径，临床营养支持分为，临床营养支持分为肠外营肠外营养支持养支持（parenteral nutrition,PN，通过外周或中心，通过外周或中心静脉途径）与静脉途径）与肠内营养支持肠内营养支持（enteral nutr
12、ition,EN，通过喂养管经胃肠道途径）两种方法。随着临床营养通过喂养管经胃肠道途径）两种方法。随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃鼻空肠导管或胃/肠造口途径为肠造口途径为主的肠内营养支持（主的肠内营养支持（EN）。这种转换是基于我们对营）。这种转换是基于我们对营养及其供给方面的深入了解和认识。有关循证医学研养及其供给方面的深入了解和认识。有关循证医学研究表明，究表明，80%的患者可以完全耐受肠内营养（的患者可以完全耐受肠内营养（TEN），），另外另外10%可接受可接受
13、PN和和EN混合形式营养支持，其余的混合形式营养支持，其余的10胃肠道不能使用。胃肠道不能使用。三、途径与选择原则三、途径与选择原则肠外营养肠外营养支持（支持（PN）肠内营养肠内营养支持（支持（EN）途途 径径 应用指征应用指征1 经肠外补充的主要经肠外补充的主要营养素及其应用原则营养素及其应用原则2 肠外营养支持途径与选肠外营养支持途径与选择原则择原则3肠外营养支持（肠外营养支持（PN）应用指征应用指征 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（应选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutrition,TP
14、N）的途径。）的途径。主要指：主要指：1）多发伤合并胃肠道损伤的病人；）多发伤合并胃肠道损伤的病人；2）中重度颅脑损伤伴昏迷的病人；）中重度颅脑损伤伴昏迷的病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔实质）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔实质脏器损伤、感染、肠梗阻、肠瘘等。脏器损伤、感染、肠梗阻、肠瘘等。对于肠内营养禁忌的重症病人，如不及时有效对于肠内营养禁忌的重症病人，如不及时有效地给予地给予PN，将使其死亡的风险增加，将使其死亡的风险增加3倍。胃肠道仅倍。胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（部分肠内与部分肠外
15、营养（Partial parenteral nutrition,PPN）相结合的联合营养支持方式，目的）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以安全使用时，在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。或开始经口摄食。经肠外补充的主要营养经肠外补充的主要营养素及其应用原则素及其应用原则【碳水化合物碳水化合物】碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白质热量（碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白质热量（NPC）的）的主要部分，临床常用的是葡萄糖。葡萄糖能够在所主要部分，临床常用的是葡萄糖。葡
16、萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，是蛋白质合成有组织中代谢，提供所需要的能量，是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每天需要量需的能量物质，每天需要量100g。其他如果糖、。其他如果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参予，但代谢后产生乳酸、尿酸，程不需要胰岛素的参予，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症。（木糖醇）血症。【脂肪乳剂脂肪乳剂】脂肪乳剂是脂
17、肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源，支持的重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成。可供给较高的非蛋白质热量。其中亚磷脂的构成。可供给较高的非蛋白质热量。其中亚油酸（油酸（6PUFA，必需脂肪酸）和，必需脂肪酸）和亚麻酸亚麻酸（3FA）提供能量分别占总能量的）提供能量分别占总能量的12和和0.5时，即可满足人体的需要。时，即可满足人体的需要。长链脂肪乳剂（长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型。其浓
18、度有：类型。其浓度有：10，20，30。LCT提供必提供必需脂肪酸（需脂肪酸（EFA），由于），由于MCT不依赖肉毒碱转运进不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。与感染状态下的蛋白质合成。【脂肪乳剂脂肪乳剂】危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（量（NPC）的）的4050，11.5gkg.d，高龄，高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少。脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的少。脂肪乳剂须与
19、葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用。此外，脂肪乳剂单位时间输注量对其生节氮作用。此外，脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用亦产生影响，研究表明理作用亦产生影响，研究表明,脂肪乳剂输注速度脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素水平时，将导致血管收缩的前列腺素水平增加。关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国增加。关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（TNA）应）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应注时间应12小时。小时。【氨基酸氨基酸/蛋白质蛋白质】氨
20、基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源，静脉输氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源，静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（EAA）及非）及非必需氨基酸（必需氨基酸（NEAA）。）。EAA与与NEAA的比例为的比例为1:11:3。鉴于疾病的特点。鉴于疾病的特点，氨基酸的需要（量与种，氨基酸的需要（量与种类）也有差异。临床常用剂型有：为一般营养目的类）也有差异。临床常用剂型有：为一般营养目的应用的配方为平衡型氨基酸溶液，它不但含有各种应用的配方为平衡型氨基酸溶液，它不但含有各种必需氨基酸，也含有各种非必需氨基酸，且各种氨必需氨基酸，也含有各种非必需氨基酸，且各种氨基
21、酸间的比例适当，具有较好的蛋白质合成效应。基酸间的比例适当，具有较好的蛋白质合成效应。【氨基酸氨基酸/蛋白质蛋白质】存在全身严重感染病人的研究显示：尽管给予充分存在全身严重感染病人的研究显示：尽管给予充分的营养支持，仍然不能阻止大量的、持续性的蛋白的营养支持，仍然不能阻止大量的、持续性的蛋白质丢失。在前质丢失。在前10天，天，2/3丢失的蛋白来自于骨骼肌，丢失的蛋白来自于骨骼肌，以后则更多的来自于内脏蛋白。瘦体组织（无脂组以后则更多的来自于内脏蛋白。瘦体组织（无脂组织群织群lean body mass,LBM）的丢失速度从每天）的丢失速度从每天0.5%到到1.0%。不同组织器官蛋白质合成与降解
22、的反。不同组织器官蛋白质合成与降解的反应是不同的，并在疾病时发生变化。稳定持续的蛋应是不同的，并在疾病时发生变化。稳定持续的蛋白质补充是营养支持的重要策略。白质补充是营养支持的重要策略。ICU病人人体测量病人人体测量结果提示蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达结果提示蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到到1.21.5 g/kgday。高龄及肾功能异常者可参照血。高龄及肾功能异常者可参照血清清BUN及及BCr变化。重症病人营养支持时的热氮比变化。重症病人营养支持时的热氮比可降至可降至150100kcal:1gN。【水、电解质的补充水、电解质的补充】营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，营养
23、液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整。据需要予以调整。CRRT时水、电解质等丢失量时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质。每日常规所需要的较大，应注意监测血电解质。每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷。营养电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷。营养支持时应经常监测。支持时应经常监测。【微营养素的补充（维生素与微量元素）微营养素的补充（维生素与微量元素）】重症病人血清抗氧化剂含量降低，肠外和肠内营养重症病人血清抗氧化剂含量降低，肠外和肠内营养时可添加时可添加VitC、VitE
24、和和-胡萝卜素等抗氧化物质。胡萝卜素等抗氧化物质。连续连续9天硒的补充，使合并天硒的补充，使合并SIRS和感染的重症病人和感染的重症病人肾衰发生率较对照组明显降低，（肾衰发生率较对照组明显降低，（3/21 vs.9/21，p=0.035），死亡率亦有下降趋势。），死亡率亦有下降趋势。ARDS病人血清病人血清维生素维生素E、C和硒的含量低于正常对照组，脂质过氧和硒的含量低于正常对照组，脂质过氧化物浓度升高。由此提示应增加化物浓度升高。由此提示应增加ARDS病人抗氧化病人抗氧化物的补充量，以满足恢复其机体抗氧化能力的需要。物的补充量，以满足恢复其机体抗氧化能力的需要。研究显示：补充维生素研究显示：
25、补充维生素E、C，使肺部并发症有下降，使肺部并发症有下降趋势，趋势，MODS发生率降低。发生率降低。肠外营养支持途径可选择经中心静脉和肠外营养支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持，如提供完整充分营养经外周静脉营养支持，如提供完整充分营养供给，多选择经中心静脉途径。营养液容量、供给，多选择经中心静脉途径。营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人，浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径。可采取经外周静脉途径。肠外营养支持途径与选择原则肠外营养支持途径与选择原则 经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、经颈内静经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外
26、周中心静脉导管脉、经股静脉和经外周中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）途径。锁骨下静脉感染及血栓）途径。锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于股静脉和颈内静脉途径，随着穿刺性并发症均低于股静脉和颈内静脉途径，随着穿刺技术和管材的提高，机械性损伤的发生并不比经股技术和管材的提高，机械性损伤的发生并不比经股静脉高。静脉高。PICC并不能减少中心静脉导管相关性感并不能减少中心静脉导管相关性感染（染（catheter related blood infection,CRBI）的）的发生。发生。应用指征应用指征 1 途径选择与营
27、养管途径选择与营养管放置放置 2肠内营养的管理与肠道肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估喂养安全性评估3 常用肠内营养的制剂常用肠内营养的制剂选择选择4肠内营养支持（肠内营养支持（EN）肠内营养应用指征：胃肠道功能存在（或部分存肠内营养应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。考虑肠外营养。多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是肠内营养无
28、论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养。早期肠内营养可行性上都要明显优于肠外营养。早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。少住院费用。【肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症】多发伤病人合并胃肠道损伤，或出现肠梗阻、肠道多发伤病人合并胃肠道损伤，或出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将室综合症时，肠内营养增加腹腔内压
29、力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下避免使用肠功能进一步恶化，因此，在这些情况下避免使用肠内营养。对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善内营养。对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。的病人，建议暂时停用肠内营养。（1）经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼
30、吸道感染的发生率增加。呼吸道感染的发生率增加。肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管、肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管、鼻空肠管、经皮内镜下胃造口（鼻空肠管、经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)、经皮内镜下空、经皮内镜下空肠造口术（肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ）、术中胃）、术中胃/空肠造口，或经肠空肠造口，或经肠瘘口等途径进行肠内营养。瘘口等途径进行肠内营养。（2）经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门）经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠
31、，使返流与误吸的发生率降低，进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。始阶段，营养液的渗透压不宜过高。（3）经皮内镜下胃造口（）经皮内镜下胃造口（PEG）：）：PEG是指在纤维是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，
32、但胃排空良好的重症病。不能进食，但胃排空良好的重症病。（4）经皮内镜下空肠造口术（）经皮内镜下空肠造口术（PEJ）：）：PEJ在内镜在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的置入空肠上段，其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人，可长期
33、留置。减压的重症病人，可长期留置。肠内营养途肠内营养途径径误吸危误吸危险险有有无无鼻 空 肠 管鼻 空 肠 管或 鼻 十 二或 鼻 十 二指肠管指肠管鼻胃管鼻胃管经皮内镜下经皮内镜下空 肠 置 管空 肠 置 管（PEJ）经皮内镜下经皮内镜下胃造口胃造口（PEG）时间长于时间长于6周周肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 多发伤病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减多发伤病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。研究发现少误吸，及其相关肺部感染的可能性。研究发现ICU病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎的病人半卧位较平卧位时，呼吸机
34、相关性肺炎的发生率明显下降（发生率明显下降（5%vs 23%，p 0.05）。）。经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量果潴留量200ml，可维持原速度，如果潴留量，可维持原速度，如果潴留量100ml增加输注速度增加输注速度20ml/hr,如果残留量如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。应暂时停止输注或降低输注速度。配 方主要营养物组成特 点适用病人碳水化合物氮 源脂 肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化
35、功能正常者预消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入的病人膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人 合理的热量供给是实现多发伤病人
36、有效的营养支持的合理的热量供给是实现多发伤病人有效的营养支持的保障。合并全身感染病人，能量消耗保障。合并全身感染病人，能量消耗:第一周为第一周为 25kcal/kgday，第二周可增加至，第二周可增加至40 kcal/kgday。创伤。创伤患者第一周为患者第一周为30 kcal/kgday，某些病人第二周可高达，某些病人第二周可高达55 kcal/kgday。大手术后能量消耗为基础能量需要（。大手术后能量消耗为基础能量需要（BMR）的的1.251.46倍。但这并非是急性应激状态的能量供给目倍。但这并非是急性应激状态的能量供给目标。不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是标。不同疾病状态、
37、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的。应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，不同的。应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，能量供给在能量供给在2025 kcal/kg/day，被认为是大多数病人能，被认为是大多数病人能够接受并可实现的能量供给目标。即所谓够接受并可实现的能量供给目标。即所谓“允许性允许性”低热低热卡喂养。其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高卡喂养。其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。四、能量补充原则四、能量补充原则1特殊营养素的药理作用 3生长激素在多发伤病人的应用2 多发伤病人的
38、血糖控制与强化胰岛素治疗4临床营养支持的误区11.谷氨酰胺在重症病人的应用谷氨酰胺在重症病人的应用 谷氨酰胺谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的的60%。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功能起调节与促进作用。在创伤、感染底物，对蛋白质合成及机体免疫功能起调节与促进作用。在创伤、感染应激状态下，血浆应激状态下，血浆Gln水平降至正常水平降至正常5060%，肌肉，肌肉Gln降至正常降至正常2540，Gln需要量明显增加
39、，被称为组织特殊营养素需要量明显增加，被称为组织特殊营养素(tissue specific nutrient)。由于谷氨酰胺单体在溶液中不稳定，易分解为谷氨酸及氨，。由于谷氨酰胺单体在溶液中不稳定，易分解为谷氨酸及氨，临床上常用甘氨酰临床上常用甘氨酰-谷氨酰（谷氨酰（Gly-Gln），或丙氨酰），或丙氨酰-谷胺酰胺（谷胺酰胺（Ala-Gln）二肽进行补充。肠外途径补充谷氨酰胺的药理剂量为二肽进行补充。肠外途径补充谷氨酰胺的药理剂量为0.3g/kg.d(0.30.58g/kg.d)，补充谷氨酰胺双肽，补充谷氨酰胺双肽0.7g/kg.d，可单独或混合于，可单独或混合于“全合一全合一”营养液中输注。
40、营养液中输注。有关有关Gln对预后影响的临床研究显示，添加对预后影响的临床研究显示，添加Gln的肠外营养能的肠外营养能够明显降低重症病人的病死率，降低住院费用。另一些临床研究表明，够明显降低重症病人的病死率，降低住院费用。另一些临床研究表明，0.35g/kgd的的Gln摄入可降低感染的发生率。摄入可降低感染的发生率。Gln补充应遵循早期足量（药理剂补充应遵循早期足量（药理剂量）的原则，一般量）的原则，一般57天。可通过中心静脉或周围静脉输注。天。可通过中心静脉或周围静脉输注。特殊营养素的药理作用特殊营养素的药理作用 1 2.精氨酸在多发伤病人的应用精氨酸在多发伤病人的应用 精氨酸是应激状态下体
41、内不可缺少的氨基酸，影响精氨酸是应激状态下体内不可缺少的氨基酸，影响应激后的蛋白质代谢，参与蛋白质合成。药理剂量的精应激后的蛋白质代谢，参与蛋白质合成。药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞氨酸能有效的促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强噬能力，增强NK细胞的活性等，使机体对感染的抵抗能细胞的活性等，使机体对感染的抵抗能力提高。此外，精氨酸还可促进生长激素、催乳素、胰力提高。此外，精氨酸还可促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等多种内分泌腺分泌，具有促进蛋白及岛素、生长抑素等多种内分泌腺分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作用。对创伤病人的肠道补充精氨酸的研究胶原
42、合成的作用。对创伤病人的肠道补充精氨酸的研究显示，肠内营养中添加精氨酸能够降低其住院时间，并显示，肠内营养中添加精氨酸能够降低其住院时间，并具有降低具有降低ICU住院时间的趋势。一般认为静脉补充量可住院时间的趋势。一般认为静脉补充量可占总氮量的占总氮量的2%3%，静脉补充量一般，静脉补充量一般1020g/d。1 3.鱼油在多发伤病人中的应用鱼油在多发伤病人中的应用鱼油（鱼油（-3PUFA）：）：-3PUFAs通过竞争方式影响传统脂通过竞争方式影响传统脂肪乳剂（肪乳剂（-6PUFAs）代谢中间产物（花生四烯酸）的代）代谢中间产物（花生四烯酸）的代谢，产生谢，产生3系列前列腺素和系列前列腺素和5系
43、列白三烯产物，从而有助于系列白三烯产物，从而有助于下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能。疫机能。-3PUFAs还可影响细胞膜的完整性、稳定性，还可影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。鱼油被认为有效的免疫调理营养素。有血流动力学稳定。鱼油被认为有效的免疫调理营养素。有关急性肺损伤和关急性肺损伤和ARDS病人的临床研究显示：营养支持中病人的临床研究显示：营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血管阻力与通透性，添加鱼油和
44、抗氧化剂，有助于降低肺血管阻力与通透性，改善肺功能，抗生素用量减少，病死率得到改善。改善肺功能，抗生素用量减少，病死率得到改善。2 应激性高血糖是多发伤患者普遍存在的一种临床现象，应激性高血糖是多发伤患者普遍存在的一种临床现象，并成为一独立因素直接影预后。临床研究表明，严格血并成为一独立因素直接影预后。临床研究表明，严格血糖控制可有效地降低病死率，特别是重症病人，严格血糖控制可有效地降低病死率，特别是重症病人，严格血糖控制可使因严重感染导致多器官功能衰竭病人的病死糖控制可使因严重感染导致多器官功能衰竭病人的病死率明显降低，使其它并发症的发生率亦有明显下降，缩率明显降低，使其它并发症的发生率亦有
45、明显下降，缩短机械通气时间与住院时间，从而降低总住院费用，病短机械通气时间与住院时间，从而降低总住院费用，病死率的改善更为明显。因此，正确处理多发伤病人的应死率的改善更为明显。因此，正确处理多发伤病人的应激性高血糖，对于提高其综合治疗效果，改善生存率具激性高血糖，对于提高其综合治疗效果，改善生存率具有重要的意义。有重要的意义。多发伤病人的血糖控制与强化胰岛素治疗多发伤病人的血糖控制与强化胰岛素治疗3 生长激素（生长激素（Growth Homone，GH）属于合成代）属于合成代谢激素，其主要生理作用是促进机体蛋白质合成，降低谢激素，其主要生理作用是促进机体蛋白质合成，降低蛋白质分解，改善氮平衡。
46、蛋白质分解，改善氮平衡。80年代后基因重组生长激素年代后基因重组生长激素问世并被广泛应用于临床，在创伤、脓毒症、营养不良问世并被广泛应用于临床，在创伤、脓毒症、营养不良和呼吸机依赖等重症病人有许多基础和临床研究结果表和呼吸机依赖等重症病人有许多基础和临床研究结果表明，在创伤、大手术等状态下，明，在创伤、大手术等状态下，GH可促进蛋白质合成，可促进蛋白质合成，降低蛋白质分解，改善氮平衡。联合应用营养支持和生降低蛋白质分解，改善氮平衡。联合应用营养支持和生长激素，可提高呼吸肌力量，缩短呼吸机撤离时间；促长激素，可提高呼吸肌力量，缩短呼吸机撤离时间；促进创面、伤口、吻合口和瘘口的愈合。进创面、伤口、
47、吻合口和瘘口的愈合。生长激素在多发伤病人的应用生长激素在多发伤病人的应用3 研究表明，研究表明，rhGH促进重症病人肠粘膜的增生，促进重症病人肠粘膜的增生，改善肠屏障功能。但应避免用于严重应激期、感染改善肠屏障功能。但应避免用于严重应激期、感染未控制和内环境紊乱的重症病人。对于应激状态趋未控制和内环境紊乱的重症病人。对于应激状态趋于稳定、分解代谢与低蛋白血症难以纠正的延迟期于稳定、分解代谢与低蛋白血症难以纠正的延迟期重症病人，尤其是生长激素水平较低的老年重症病重症病人，尤其是生长激素水平较低的老年重症病人，小剂量使用人，小剂量使用rhGH，有助于改善病人的代谢状，有助于改善病人的代谢状态，纠正
48、负氮平衡与低蛋白血症等。态，纠正负氮平衡与低蛋白血症等。生长激素在多发伤病人的应用生长激素在多发伤病人的应用4营养支持营养支持=静脉输液静脉输液+氨基酸、脂肪乳、维氨基酸、脂肪乳、维生素生素肠内营养肠内营养=肠内营养制剂替代流质饮食肠内营养制剂替代流质饮食营养支持的关键是营养素的配制营养支持的关键是营养素的配制营养支持营养支持=辅助治疗辅助治疗可有可无、量多量少不重要、多比少好可有可无、量多量少不重要、多比少好 临床营养支持的误区临床营养支持的误区 肠肠内内营营养养制制剂剂主主要要成成分分能量能量kcal/1000ml蛋白质蛋白质g/L脂肪脂肪g/L碳水化合物碳水化合物g/L特特 点点安素安素
49、10003535137整蛋型肠内营养制剂整蛋型肠内营养制剂 粉剂粉剂瑞素瑞素10003834138整蛋型肠内营养制剂整蛋型肠内营养制剂 瑞代瑞代9003432120缓释淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病缓释淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病及应激性高血糖病人及应激性高血糖病人瑞先瑞先15005658188含膳食纤维含膳食纤维瑞能瑞能130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症病人高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症病人的肠内营养，含有的肠内营养，含有-3脂肪酸、维生素脂肪酸、维生素A、C、E，能改善免疫功能，能改善免疫功能瑞高瑞高15007558170高蛋白、高能量、易于消化的脂
50、肪，适用于高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入量受限的病人液体入量受限的病人百普力百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）短肽型（含有一定量氨基酸）能全力能全力1000（1 cal/ml）4039123整蛋白制剂整蛋白制剂 多种规格：多种规格：0.75 kcal/ml、1 kcal/ml、1.5 kcal/ml能全素能全素10004039123整蛋白粉剂整蛋白粉剂益菲佳益菲佳15006392105整蛋白整蛋白 高能量高脂肪低糖营养配方，适用于高能量高脂肪低糖营养配方，适用于COPD、呼吸衰竭病人、呼吸衰竭病人 益力佳益力佳100042.554.485整蛋白整蛋白 高纤维、
