1、妊娠合并妊娠合并HELLPHELLP综合征的麻醉处理综合征的麻醉处理1概念概念 HELLP HELLP综合征综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母婴命病常危及母婴命病死率高死率高 。2发病情况发病情况 HELLPHELLP综合征发病率综合征发病率0.120.120.160.16 重度子痫前期中发病率约占重度子痫前期中发病率约占4 41616 我国报道的发病率，仅占重度子痫前期的我国报道的发病率，仅占重度子痫前期的2.72.7 妇死亡率估计高达妇死亡率估计高达 2-24%围产儿死亡
2、率同样高达围产儿死亡率同样高达 9 39%.3病史摘要病史摘要 产妇，产妇，3535岁，二胎一产，孕岁，二胎一产，孕2929+6+6周，因头昏、周，因头昏、视物模糊、阴道少量流血急诊入院视物模糊、阴道少量流血急诊入院 (07.12.18)(07.12.18)，孕期未建卡，未产检孕期未建卡，未产检 入院前五天感头昏、胸闷、心悸、饮食睡眠入院前五天感头昏、胸闷、心悸、饮食睡眠 均差，未就诊均差，未就诊 1717日在外院就诊：日在外院就诊：BP 230/160mmHgBP 230/160mmHg、尿蛋白、尿蛋白(+)(+)、隐血、隐血(+)(+)、BUN 9.09mmol/LBUN 9.09mmol
3、/L4入院情况入院情况 1818日晚来我院：日晚来我院：BP 200/140mmHgBP 200/140mmHg、HR 123HR 123次次/分分、R R 2222次次/分，分，T 37.1T 37.1、SPOSPO2 2 9999，神志清楚，精神萎，神志清楚，精神萎靡，胎心靡，胎心110110140140次次/分分 查体双肺呼吸音粗，肺底可闻及查体双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿罗音湿罗音,球结膜水肿球结膜水肿（+）,浮肿（浮肿（+）,左侧髋部及左下肢皮肤多处疤左侧髋部及左下肢皮肤多处疤痕，左腿残疾不能外展痕，左腿残疾不能外展 下颌关节活动受限下颌关节活动受限,张口不足一指，仅能食流质张口不足一
4、指，仅能食流质5既往史及各项检查既往史及各项检查 十余年前有十余年前有“甲肝甲肝”病史，具体不详病史，具体不详 1111岁时车祸致左侧颌面及左下肢残疾、左侧骨盆畸岁时车祸致左侧颌面及左下肢残疾、左侧骨盆畸形及脊柱病理弯曲形及脊柱病理弯曲 心电图：窦性心动过速，心电图：窦性心动过速，T T、avFavF、V4-V6V4-V6双相，倒双相，倒置或低平，胸前导联高电压置或低平，胸前导联高电压 无创心功能检查：低排高阻无创心功能检查：低排高阻678实验室检查实验室检查 血常规血常规 RBC 3.44 1012/L RBC 3.44 1012/L WBC 5.40 109/L WBC 5.40 109/
5、L Hb 104.0 g/LHb 104.0 g/L HCT O.33 L/L HCT O.33 L/L PLT PLT 54.054.0 109/L 109/L 尿常规尿常规 尿蛋白尿蛋白+隐血隐血+凝血功能凝血功能 FIB 5.1 g/L FIB 5.1 g/L PT PT、TTTT、APTT APTT 正常正常9实验室检查实验室检查 血生化血生化 K 3.7 mmol/L Na 135 mmol/L K 3.7 mmol/L Na 135 mmol/L Ca 2.2 mmol/L GLU 6.17mmol Ca 2.2 mmol/L GLU 6.17mmolL L 血气分析血气分析 PH
6、 7.46 PaCO2 26mmHg PH 7.46 PaCO2 26mmHg BE -4mmol BE -4mmolL L PaO2 163mmHg PaO2 163mmHg10实验室检查实验室检查肝肾功能肝肾功能 ALT 183u/L AST 152u/LALT 183u/L AST 152u/L ALP 264u/L LDH 536u/LALP 264u/L LDH 536u/L BUN 11.09mmol/LBUN 11.09mmol/L Cr 175.2umol/LCr 175.2umol/L UA 744.4umol/L CG 1025.3ug/dl UA 744.4umol/L
7、CG 1025.3ug/dl TP 57.2g/LTP 57.2g/L ALB 22.4 g/L ALB 22.4 g/L TBIL 11.1 umol/L TBIL 11.1 umol/L DBIL 10.2umol/LDBIL 10.2umol/L11入院诊断入院诊断 二胎一产妊娠二胎一产妊娠2929+6+6周周 重度子痫前期疤痕子宫重度子痫前期疤痕子宫 胎盘早剥胎盘早剥 HELLPHELLP综合症综合症(合并肝肾功能受损合并肝肾功能受损)12 入院治疗入院治疗 降压、解痉降压、解痉 防感染、吸氧防感染、吸氧 加强监测血常规、血凝及肝肾功能加强监测血常规、血凝及肝肾功能 13结结 果果 血
8、压控制不理想病情恶化血压控制不理想病情恶化 血红蛋白及血小板进行性下降、肝酶增高血红蛋白及血小板进行性下降、肝酶增高 14专家会诊意见专家会诊意见 1 1、胎盘早剥、重度子痫前期、多脏器功能不全胎盘早剥、重度子痫前期、多脏器功能不全2 2、病情不能有效控制将失去救治机会病情不能有效控制将失去救治机会3 3、危及母儿生命安全危及母儿生命安全4 4、急诊剖宫产终止妊娠急诊剖宫产终止妊娠5 5、风险极大，术中可能随时出现风险极大，术中可能随时出现DICDIC并危及生命并危及生命15术前讨论术前讨论 综合专家意见立即施行剖宫产综合专家意见立即施行剖宫产 脊柱及左下肢畸形，放弃椎管内麻醉脊柱及左下肢畸形
9、，放弃椎管内麻醉 选择全麻插管选择全麻插管,方便术中术后的急救治疗方便术中术后的急救治疗 加强术中血流动力学监测加强术中血流动力学监测,维持其平稳维持其平稳 做好急救物品及药品准备做好急救物品及药品准备16麻醉经过麻醉经过 经鼻盲探插管经鼻盲探插管(ID5.0)(ID5.0)，成功后静注丙泊酚，成功后静注丙泊酚120mg120mg、琥珀胆碱、琥珀胆碱100mg100mg联合局麻开始手术联合局麻开始手术 桡动脉穿刺连续测压，压宁定间断注射控制血桡动脉穿刺连续测压，压宁定间断注射控制血压压17麻醉经过麻醉经过 2 2分钟胎儿娩出后，追加芬太尼分钟胎儿娩出后，追加芬太尼0.10.1、万可、万可松松4
10、 4、丙泊酚、丙泊酚+瑞芬太尼泵注维持麻醉瑞芬太尼泵注维持麻醉 娩出一男婴，娩出一男婴，ApgarApgar评分评分2 2分，重分，重1400g1400g，羊，羊水水300ml300ml，腹水，腹水400ml400ml，确诊胎盘早剥，确诊胎盘早剥 术中多巴胺术中多巴胺0.50.5/h/h泵注，压宁定泵注，压宁定10-2510-25、速尿速尿10-2010-20间断静注间断静注18麻醉经过麻醉经过 术中生命体征术中生命体征 BP 140BP 140160/90160/90100mmHg100mmHg，HR 80HR 80120120次次/分分 S SP PO O2 2 9898100%100%，
11、P PETETCO2 35CO2 3540mmHg40mmHg 术中输液术中输液 林格液林格液500ml500ml，血小板，血小板600ml600ml，血浆，血浆440ml440ml 冷沉淀冷沉淀6u 6u 总入量：总入量：1660ml1660ml 术中出血术中出血 350mml350mml，尿，尿 350mml 350mml 总出量：总出量：700ml 700ml 手术时间手术时间 35min35min 19术后返回术后返回ICUICU 生命体征生命体征 BP 200/100mmHgBP 200/100mmHg，HR 85bpmHR 85bpm，Sp0Sp02 2 100%100%，ECG(
12、-)ECG(-)，CVP CVP 10cmH10cmH2 2O O 呼吸机辅助通气（呼吸机辅助通气（SIMV+PSV)SIMV+PSV)镇静镇静镇痛镇痛 小剂量多巴胺静脉滴注改善肾灌注小剂量多巴胺静脉滴注改善肾灌注 拉贝洛尔拉贝洛尔酚妥拉明、硝酸甘油降压酚妥拉明、硝酸甘油降压20术后返回术后返回ICUICU 血常规血常规 RBC 2.95 1012/L HB 95g/l RBC 2.95 1012/L HB 95g/l HCT0.26L/L PLT89 109/L HCT0.26L/L PLT89 109/L 肝肾功肝肾功 ALT140u/l AST114u/l ALP209u/l ALT14
13、0u/l AST114u/l ALP209u/l LDH518u/l BUN10.19mmol/l LDH518u/l BUN10.19mmol/l Cr164.3umol/l Cr164.3umol/l 余余(-)(-)血气血气 PH 7.45mmHg PCO2 32mmHg PH 7.45mmHg PCO2 32mmHg PO2 99mmHg BE-1.5mmol/L PO2 99mmHg BE-1.5mmol/L 血凝（血凝（-）21术后术后5 5小时小时 神智清醒神智清醒,无头昏头痛，无胸闷心慌等不适无头昏头痛，无胸闷心慌等不适 BP 200/100mmHgBP 200/100mmHg
14、左右左右 经酚妥拉明经酚妥拉明40mg40mg、拉贝洛尔、拉贝洛尔100mg100mg、硝酸甘油、硝酸甘油25mg25mg及速尿治疗后血压下降不明显及速尿治疗后血压下降不明显 改硝普钠改硝普钠50mg50mg加入生理盐水加入生理盐水40ml40ml泵注降压，效果泵注降压，效果仍不明显仍不明显22术后第一天术后第一天 病人神志清，呼之能应病人神志清，呼之能应 Bp 205/100mmHgBp 205/100mmHg，P 88P 88次次/分，分，SPO2 98SPO2 98，CVP 7cmH2OCVP 7cmH2O 两肺未闻及干湿性罗音，呼吸音粗，血气（两肺未闻及干湿性罗音，呼吸音粗，血气（-）
15、停呼吸机，改鼻导管给氧，雾化吸入协助排痰停呼吸机，改鼻导管给氧，雾化吸入协助排痰 强心，利尿，硝普钠、佩尔地平控制血压强心，利尿，硝普钠、佩尔地平控制血压 13:3013:30分病人呼吸困难，吸痰拔管分病人呼吸困难，吸痰拔管23拔管后病情拔管后病情 发现导管被分泌物堵塞发现导管被分泌物堵塞 病人感觉呼吸较舒适病人感觉呼吸较舒适 生命体征生命体征 Bp150/90mmHgBp150/90mmHg，SpO2 99SpO2 99 心肺听诊：心肺听诊：HR 80HR 80次次/分，节律齐，未闻及分，节律齐，未闻及 明显杂音，双肺呼吸音粗明显杂音，双肺呼吸音粗 血气正常血气正常24术后第七天术后第七天
16、一般情况一般情况 Bp125/75mmHgBp125/75mmHg，HR 80HR 80次次/分分,心肺（心肺（-）实验室检查实验室检查 血常规血常规、血凝血凝、血气（血气（-）总蛋白总蛋白 66.2g/l66.2g/l，白蛋白，白蛋白35.8g/l35.8g/l AST 28u/l AST 28u/l，ALT 65u/lALT 65u/l，血糖，血糖 6.20mmol/l6.20mmol/l Cr 146.8umol/l Cr 146.8umol/l,BUN 6.20mmol/l,BUN 6.20mmol/l CG 600.1ug/dl CG 600.1ug/dl，尿蛋白，尿蛋白(+)(+)
17、腹部伤口愈合及子宫复旧好，出院腹部伤口愈合及子宫复旧好，出院25 思思 考考 麻醉选择方式？麻醉选择方式？如果选全麻，插管方式？如果选全麻，插管方式？后期治疗时间长须换管怎么办？后期治疗时间长须换管怎么办？26肝酶升高肝酶升高溶血溶血血小板减少血小板减少HELLP综合征综合征27发病机制 自身免疫机制问题自身免疫机制问题血中补体被激活血中补体被激活巨噬细胞、白细巨噬细胞、白细 胞及血小板合成血管活性物质胞及血小板合成血管活性物质血管痉挛收缩血管痉挛收缩血管内血管内 皮损伤皮损伤血小板聚集消耗、溶血及肝酶血小板聚集消耗、溶血及肝酶28主要病理改变主要病理改变 血管痉挛、内皮损伤、血小板聚集消耗血
18、管痉挛、内皮损伤、血小板聚集消耗 纤维蛋白沉积和终末器官缺血等纤维蛋白沉积和终末器官缺血等 肝脏血管痉挛，肝脏细胞受损而使肝酶升高肝脏血管痉挛，肝脏细胞受损而使肝酶升高 血管的痉挛狭窄和纤维蛋白的沉积，可使红细胞在通血管的痉挛狭窄和纤维蛋白的沉积，可使红细胞在通过血管的变形裂解而造成溶血过血管的变形裂解而造成溶血29对母婴的影响对母婴的影响 孕产妇的影响：孕产妇的影响：肺水肿、胎盘早剥、产后出血、肺水肿、胎盘早剥、产后出血、DICDIC、肾、肾功能衰竭、肝破裂、死亡率明显功能衰竭、肝破裂、死亡率明显 胎儿的影响：胎儿的影响：胎盘功能胎盘功能供血供供血供O O2 2不足、胎儿宫内生长受不足、胎儿
19、宫内生长受限、窘迫、死胎、死产、早产或新生儿死亡限、窘迫、死胎、死产、早产或新生儿死亡30HELLPHELLP综合征实验室诊断标准综合征实验室诊断标准 溶血：溶血：总胆红素总胆红素20.5mol/L HB20.5mol/L HB红细胞比积红细胞比积 0.30.3 肝酶升高：肝酶升高：SGOTSGOT、SGPTSGPT均有升高、均有升高、LDHLDH600600U/L(早期早期溶血的敏感指标溶血的敏感指标)血小板减少：血小板减少：150 15031血小板减少分级血小板减少分级I级级：II级级：III级级：32HELLPHELLP综合征的治疗综合征的治疗 镇静、解痉扩容、利尿（硫酸镁来预防子痫的发
20、生）镇静、解痉扩容、利尿（硫酸镁来预防子痫的发生）早使用肾上腺皮质激素：地塞米松早使用肾上腺皮质激素：地塞米松10mg1 10mg1 次次/天，可明显天，可明显改善病情，也可促进胎儿肺成熟。改善病情，也可促进胎儿肺成熟。LDHLDH改为改为5mg5mg持续持续2 2日。日。产后应继续使用，以防血小板再次产后应继续使用，以防血小板再次肝功能恶化、少尿肝功能恶化、少尿等危险。等危险。补充凝血因子：血浆置换、补充血小板、冷沉淀补充凝血因子：血浆置换、补充血小板、冷沉淀 终止妊娠：终止妊娠是阻止妇高病发展的根本措施，对终止妊娠：终止妊娠是阻止妇高病发展的根本措施，对严重的严重的HELLPHELLP综合
21、征合并综合征合并DICDIC者应即行剖宫产术者应即行剖宫产术33麻醉选择麻醉选择 原则上采用全身麻醉原则上采用全身麻醉 椎管内麻醉椎管内麻醉34麻醉前准备麻醉前准备 禁食禁食8 8小时以上，胃长宁小时以上，胃长宁10mg10mg及非颗粒抗酸药及非颗粒抗酸药30ml 30ml 去氮给氧去氮给氧3 3分钟或纯氧面罩下深呼吸分钟或纯氧面罩下深呼吸5656次次 消毒和铺单消毒和铺单 35麻醉诱导麻醉诱导 硫喷妥钠硫喷妥钠45mg/kg45mg/kg静注或异丙酚静注或异丙酚1-2mg/kg 1-2mg/kg 瑞芬太尼瑞芬太尼1-1.51-1.5u ug g/kg/kg 肌松药：琥珀胆碱肌松药：琥珀胆碱1
22、.5mg/kg1.5mg/kg。麻醉诱导时压迫环状软骨，麻醉诱导时压迫环状软骨，36麻醉管理麻醉管理 维持血流动力学维持血流动力学稳定：稳定：常规监测、有创动脉压、常规监测、有创动脉压、CVP 术中加强凝血功能术中加强凝血功能监测：监测：及时补充血小板与凝血因子及时补充血小板与凝血因子 肌松监测：肌松监测：注意注意镁剂与肌松剂的协同作用镁剂与肌松剂的协同作用 控制血压：控制血压：拉贝洛尔、肼苯哒嗪、拉贝洛尔、肼苯哒嗪、作好新生儿作好新生儿复苏复苏的准备的准备 37小结小结 HELLP综合征以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，综合征以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，可有急性肾衰、可有急性肾衰、DIC、ARDS等多种并发症发生，麻醉处理等多种并发症发生，麻醉处理的好坏，直接影响母婴的预后。尽早使用肾上腺皮质素、的好坏，直接影响母婴的预后。尽早使用肾上腺皮质素、降压解痉、加强血常规、血凝及肝肾功能监测。麻醉首选降压解痉、加强血常规、血凝及肝肾功能监测。麻醉首选全麻插管，在凝血功能纠正的情况下，根据病人情况选椎全麻插管，在凝血功能纠正的情况下，根据病人情况选椎管麻醉，加强麻醉中管理，及时补充血浆、血小板等。管麻醉，加强麻醉中管理，及时补充血浆、血小板等。3839
