1、肝脏左半肝解剖与临床手术应用1肝脏解剖学的进展肝脏解剖学的进展 Glisson 系统Couinaud 分段2膈面脏面3 大体标本解剖大体标本解剖4解剖性肝切除术中定位技术解剖性肝切除术中定位技术肝脏表面的解剖标志肝脏表面的解剖标志 5一级划分：肝中界面 由胆囊窝到下腔静脉 分开右、左半肝 肝中静脉三级结构：半肝、区、段67解剖名称Couinaud段手术名称图解（用紫色显示有关区段）右半肝或右肝5至8段（+/-1段）右半肝切除术或右肝切除术（表明+/-1段切除）左半肝或左肝2至4段（+/-1段）左半肝切除术或左肝切除术（表明+/-1段切除）8解剖名称Couinaud段手术名称图解（用紫色显示有关
2、区段）右前区5，8段右前区肝切除术右后区6，7段右后区肝切除术左内区4段左内区肝切除术左外区2，3段左外区切除右半肝加左内区4至8段（+/-1段）右三区肝切除术左半肝加右前区2至5加8段（+/-1段）左三区肝切除术9三级划分：段界面 肝左静脉在2，3段界面中10肝右半肝右后叶右后上段(段)尾状叶(段)左外叶左内叶（段）右前叶左外上段(段)左外下段(段)右前下段(段)右前上段(段)右后下段(段)左半肝CouinaudCouinaud肝段肝段(1954年)111213（三）肝叶、肝段划分法 肝裂膈面脏面在肝的管道腐蚀标本上，可见叶与叶、段与段之间有明显的裂隙存在，这些裂隙称肝裂，是肝叶、肝段间的分
3、界线。14六、肝的分段六、肝的分段肝内存在四套管道，形成两个系统。肝静脉系统走行于肝段之间门静脉系统(Glisson系统)由血管周围纤维囊(Glisson囊)包绕门静脉、肝动脉和肝管形成，三者在肝内分支与分布基本一致。15在门静脉系统中，肝门静脉的分支较粗大且恒定，故以肝门静脉的分支为依据将肝分段：左、右半肝五叶八段正中裂左叶间裂右叶间裂右段间裂左段间裂右后叶右前叶左内叶左外叶尾状叶Couinaud(1954年)16肝脏解剖肝脏解剖在门静脉系统中，肝门静脉的分支较粗大且恒定，故以肝门静脉的分支为依据将肝分段：17影像学下肝脏解剖的表现影像学下肝脏解剖的表现18肝脏的解剖肝脏的解剖19肝脏的解剖
4、肝脏的解剖20肝脏的解剖肝脏的解剖21肝脏的解剖肝脏的解剖22肝脏的解剖肝脏的解剖23肝脏的解剖肝脏的解剖24肝脏的解剖肝脏的解剖25肝脏的解剖肝脏的解剖2627282930SmyrniotisSmyrniotis V,V,FarantosFarantos C,C,KostopanagiotouKostopanagiotou G,G,et et al.Worldal.World J J SurgSurg,2005,29(11),2005,29(11)31321 1、肝门阻断（、肝门阻断（Pringle Pringle法）法）2 2、全肝血流阻断、全肝血流阻断3 3、选择性选择性入入肝血流阻断技
5、术肝血流阻断技术（指仅阻断那些供应（指仅阻断那些供应计划切除部分的肝脏血供）计划切除部分的肝脏血供）4 4、选择性肝门阻断、选择性肝门阻断(保留肝动脉的入肝血流阻断保留肝动脉的入肝血流阻断)33经典肝实质的离断技术肝实质离断技术肝实质离断技术刀柄钝性分离指压法钳夹离断法Kelly 氏钳34现代肝实质离断设备肝实质离断技术肝实质离断技术高频电刀高频电刀CUSATissuelink水刀水刀激光刀激光刀35切割闭合器的应用其他肝切除技术其他肝切除技术q 简化了离断肝实质、肝脏管道系统的程序q 提高了腹腔镜肝切除的安全性和可靠性36其他肝切除技术其他肝切除技术37左外叶切除术（S2+S3切除术）Com
6、pany Logo适应证肝肿瘤.肝外伤肝脓肿.肝内胆管结石.胆道出血肝包囊虫病。适应证肝左外叶切除术39左外叶的游离 1.沿着肝表面切断镰状韧带至肝静脉根部附近。2.在接近肝实质处用电刀切断冠状韧带。3.结扎切断左三角韧带 4.将左外叶抬起，对小网膜进行剥离。（图2）40门静脉矢状部的处理 有桥状肝实质时，用电刀在中间切断。沿矢状部的左侧切开浆膜，剥离肝实质和脐部之间的疏松组织，露出走向左外叶的门静脉分支P2、P3（图3），结扎后切断。然后显露出深部的Glisson鞘内的各动脉、胆管分支，分别结扎和切断 注意保留向S4及S1走行的血管。以上操作结束后左外叶的颜色会变暗。41肝离断及肝左静脉的处
7、理 肝离断时采用Pringle法或半肝阻断法，阻断开始前静注100mg氢化可的松，另外需减小潮气量以降低静脉压。肝离断使用钳夹压榨法，对剩余的脉管进行结扎、切断。首先将左手食指沿着Arantius管插入，左手握住肝左外叶并向前上抬起能够较好的减少出血。（如图）42肝离断及肝左静脉的处理 在肝左静脉的根部上血管钳，留有缝合的余地后将其切断（此时肝左外叶的离断完成）。肝左静脉的断端使用连续缝合进行处理。图为左外叶被切除后43肝左静脉走行的变异 在结扎、离断肝左静脉过程中，应注意肝左静脉走行的变异。特别要注意肝左静脉主干可能位于镰状韧带的左缘偏右。（图5）44左半肝切除左半肝切除(S2-S4(S2-
8、S4切除术）切除术）Company Logo适应证肝肿瘤.肝外伤肝脓肿.肝内胆管结石.胆道出血肝包囊虫病。适应证左半肝切除术Company Logo禁忌症(1)已有肺、骨、脑或腹腔淋巴结等处的转移者已有肺、骨、脑或腹腔淋巴结等处的转移者(2)病变为弥漫型或多发的癌源已累及肝的两叶以上或浸及第一、二、三肝门病变为弥漫型或多发的癌源已累及肝的两叶以上或浸及第一、二、三肝门者。者。(3)病人有明显黄疸、腹水或恶变质者病人有明显黄疸、腹水或恶变质者(4)合并明显肝硬化者合并明显肝硬化者(5)合并有明显门脉高压症伴食道、胃低静脉曲张或腹壁静脉明显扩张，或门合并有明显门脉高压症伴食道、胃低静脉曲张或腹壁静
9、脉明显扩张，或门静脉主干有癌栓形成者静脉主干有癌栓形成者(6)病人有严重出血倾向，凝血酶原时间低于，用维生素不能纠正者病人有严重出血倾向，凝血酶原时间低于，用维生素不能纠正者47 肝切除入路方式肝切除入路方式1.1.经前入路肝切除经前入路肝切除2.2.经经GlissonianGlissonian鞘入路肝切除鞘入路肝切除 48前入路 此入路一开始就进行离段肝实质，此步骤通常采用Pringle法临时阻断门管三联以及与降低中心静脉压技术相结合。在断肝后可以在肝内尽快分离阻断Glissonian鞘内的肝蒂结构，控制血液的流入。边断肝，边结扎离段肝内血管，直至肝脏完全切除，然后再结扎离段肝静脉的分支。接
10、着再游离镰状韧带、冠状韧带和三角韧带，完成肝切除并去除标本。49经Glissonian鞘入路 此路一开始切开少量肝实质，暴露肝内Glissonian鞘，然后再鞘内控制门管三联，再进一步断肝至肝脏分离，接着控制出肝的血流。肝脏游离可以在手术开始或者手术即将结束时进行。主要经典的比如Takasaki Glissonian鞘入路。50Takasaki Glissonian鞘入路Takasaki将肝脏分为三个部分：右段（相当于Couinaud 6、7段）中段（相当于Couinaud 5、8段）左段（相当于Couinaud4、3、2段）（图11-13）51Takasaki Glissonian鞘入路进入
11、肝脏Glissonian蒂的三个Takasaki肝段可以通过分离肝门部的肝实质进行显露。进一步解剖这些肝蒂至供应单个Couinaud肝段的肝蒂。因此，结扎离段相应肝段的肝蒂，我们可以进行任一Couinaud肝段切除或联合肝段切除。随后可以沿缺血肝段的分界线进行肝切除，到离断出肝血流时手术即结束52Takasaki Glissonian鞘入路A为环绕肝右静脉的吊带B为环绕肝左静脉的吊带C为环绕右后叶肝蒂（6、7段）的吊带D为环绕左外区肝蒂（2、3段）的吊带53肝门阻断时间肝门阻断时间PringlePringle手法手法15-2015-20分钟，间隙分钟，间隙3-53-5分钟分钟 术中防止挤压减少
12、转移扩散机会术中防止挤压减少转移扩散机会54 肝切除范围肝切除范围 左半肝切除术的范围包括左内叶左半肝切除术的范围包括左内叶及左外叶，一般多将尾状叶左侧及左外叶，一般多将尾状叶左侧保留，若左内叶的恶性肿瘤侵犯保留，若左内叶的恶性肿瘤侵犯肝门横沟处，则应将尾状叶左侧肝门横沟处，则应将尾状叶左侧切除切除55 左半肝切除左半肝切除56 肝门处理肝门处理 1.1.首先胆囊动脉、胆囊管，将首先胆囊动脉、胆囊管，将胆囊从胆囊从Rex-CantlieRex-Cantlie线右侧线右侧的胆囊床开始游离。的胆囊床开始游离。2.2.在胆囊管的高度将肝总管游在胆囊管的高度将肝总管游离牵起。将肝总管向右侧离牵起。将肝
13、总管向右侧牵引，在肝十二指肠韧带牵引，在肝十二指肠韧带左缘剥离出肝左动脉。沿左缘剥离出肝左动脉。沿肝左动脉向上、向下剥离，肝左动脉向上、向下剥离，在确定肝右、肝中动脉后在确定肝右、肝中动脉后切断肝左动脉。（图切断肝左动脉。（图1 1）57 肝门处理肝门处理 3.3.分离出门静脉左、右分叉部。在门分离出门静脉左、右分叉部。在门静脉左支和周围结缔组织之间朝静脉左支和周围结缔组织之间朝向深部分离，注意保护尾状叶支。向深部分离，注意保护尾状叶支。4.4.将左支完全分离出来后，切断门将左支完全分离出来后，切断门静脉左支，左右半肝的分界线很静脉左支，左右半肝的分界线很快就清楚地显现出来了。（图快就清楚地显
14、现出来了。（图2 2）5.5.在门静脉左支的上缘分离出左肝在门静脉左支的上缘分离出左肝管，在距分叉部管，在距分叉部1cm1cm左右的左侧左右的左侧结扎、切断，进一步分离左半肝结扎、切断，进一步分离左半肝的的GlissonGlisson鞘和肝实质的连接。鞘和肝实质的连接。58胆管的变异 在离断左肝管的过程中应警惕肝内胆管汇合方式走行方式的变异。主要变异有：1、走行于门静脉右支下方的右后支（南回转）2、走行于门静脉左支矢状部下方的S3支 3、走行于门静脉左支横部前下方的S1支(图1）59肝动脉走行的变异 在离断肝左动脉的过程中应警惕肝动脉走行方式的变异。主要有：一、走行于门静脉左支矢状部右上方的肝
15、左动脉。二、走行于门静脉右支头侧的右后支。在决定左半肝切除手术方式时，这些变异是十分重要的。图260 肝脏的游离肝脏的游离 1.1.在肝后下腔静脉的上缘充分分离三支肝静脉的汇入部。在肝后下腔静脉的上缘充分分离三支肝静脉的汇入部。向足侧牵引左外叶，充分显露右冠状韧带和三角韧带向足侧牵引左外叶，充分显露右冠状韧带和三角韧带后切断。后切断。2.2.在肝左静脉的前面和肝中静脉之间进一步向肝实质内在肝左静脉的前面和肝中静脉之间进一步向肝实质内进行分离，然后在肝静脉的附着部切断进行分离，然后在肝静脉的附着部切断ArantiusArantius管，管，这样就能最大限度地显露出肝左静脉的根部。这样就能最大限度
16、地显露出肝左静脉的根部。61肝脏的游离肝脏的游离3.3.切开小网膜后，显露尾切开小网膜后，显露尾状叶的状叶的SpiegelSpiegel部部4.4.切开切开SpiegelSpiegel部下腔静部下腔静脉之间的韧带，并将脉之间的韧带，并将SpiegelSpiegel部从下腔静脉上部从下腔静脉上分离下来。切断左侧的下分离下来。切断左侧的下腔静脉韧带后，从下向上腔静脉韧带后，从下向上顺次结扎、切断肝短静脉顺次结扎、切断肝短静脉62 肝脏的离断肝脏的离断 离断面是由肝表面在阻断血离断面是由肝表面在阻断血流后形成的分界线、肝中静流后形成的分界线、肝中静脉的左缘和下腔静脉的中央脉的左缘和下腔静脉的中央线构
17、成的平面。在肝离断之线构成的平面。在肝离断之前，要完全切断门静脉左支前，要完全切断门静脉左支末梢侧端左后方的结缔组织，末梢侧端左后方的结缔组织，进一步显露出进一步显露出SpiegelSpiegel部的前部的前面。沿尾状叶上出现的分界面。沿尾状叶上出现的分界线离断左、右尾状叶。（图线离断左、右尾状叶。（图5 5）63 解剖性肝切除的顺序解剖性肝切除的顺序 1.1.从肝下缘的膈面和胆囊床开始从肝下缘的膈面和胆囊床开始 2.2.切开肝中静脉的腹侧肝组织切开肝中静脉的腹侧肝组织 3.3.于肝门部结扎、切断左肝管，解剖出肝中静脉左侧壁并继续向头侧方向离于肝门部结扎、切断左肝管，解剖出肝中静脉左侧壁并继续
18、向头侧方向离断。断。4.4.向着下腔静脉切开肝中静脉背侧的肝实质。向着下腔静脉切开肝中静脉背侧的肝实质。5.5.解剖到达头侧的肝中、肝左静脉的汇合部。解剖到达头侧的肝中、肝左静脉的汇合部。6.6.最后结扎、切断肝左静脉。（图最后结扎、切断肝左静脉。（图6 6）6465肝切除 解剖第一肝门66肝切除 解剖第二及第三肝门67肝切除 精确定位肝中静脉68肝切除 精确定位肝切缘69肝切除 切缘7071小结小结 左半肝切除是肝脏外科手术左半肝切除是肝脏外科手术“试金石试金石”。脉管处理、肝脏的游离是基本的手技，脉管处理、肝脏的游离是基本的手技，肝离段平面是简单的平面。若手术很熟肝离段平面是简单的平面。若手术很熟练，则能在离段面能显露出肝中静脉全练，则能在离段面能显露出肝中静脉全长。如果通过这种最普通的手术掌握肝长。如果通过这种最普通的手术掌握肝脏外科的基本手技，就能很有效率地进脏外科的基本手技，就能很有效率地进行下一个阶段的术式。行下一个阶段的术式。72谢谢 谢谢73
