1、手足口病患儿的护理查房 手足口病(HFMD)是由多种肠道病毒(以柯萨奇A组16型,肠道病毒71型多见)引起的一种儿童(特别是5岁以下小儿)常见传染病,是我国法定报告管理的丙类传染病。主要临床表现为发热与手、足、口腔等部位的疱疹,大多数患者症状轻微,预后良好。少数患儿可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓膜炎、神经源性肺水肿与循环障碍等,个别重症患儿病情进展快,可导致死亡。手足口病常出现爆发或流行,一年四季都估计发病,但以夏秋季节患病最多。由肠道病毒71型引起的手足口病自20世纪70年代起在全球范围内引起10多次暴发与流行。近年来,先后在我国的台湾、香港、深圳、山东等地区流行。2008年3月安徽省阜阳等地区
2、先后出现EV71引起的手足口病暴发流行。适合在湿、热的环境下生存与传播 对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感, ,75%75%酒精与5%5%来苏亦不能将其灭活 对紫外线及干燥敏感 各种氧化剂( (高锰酸钾、漂白粉等) )、甲醛、碘酒都能灭活病毒 5050可被迅速灭活, ,病毒在44可存活1 1年, ,在-20-20可长期保存, ,在外环境中病毒可长期存活 ( (一) )传染源 ( (二) )传播途径 ( (三) )易感人群 手足口病的传染源是患者与隐性感染者。 流行期间, ,患者是主要传染源。患者在发病1 12 2周自咽部排出病毒, ,约3 35 5周从粪便中排出病毒, ,疱疹液中含大量病毒, ,破溃时
3、病毒即溢出。 带毒者与轻型散发病例是流行间歇期的主要传染源。 主要是通过人群间的紧密接触进行传播的。 患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过空气飞沫传播。疱疹液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等日常接触亦可传播。 接触被病毒污染的水源, ,也可经口感染, ,并常造成流行。门诊交叉感染与口腔器械消毒不严也可造成传播。 主要为学龄前儿童, ,尤以3 3岁年龄组发病率最高, ,4 4岁以内占发病数85859 59 5。 人对引起手足口病的肠道病毒普遍易感, ,各年龄组均可感染发病, ,但病毒隐性感染与显性感染之比为100:1100:1, ,成人大多已通过隐性感染获得相
4、应的抗体 主要发生5 5岁以下儿童, ,以3 3岁以下婴幼儿发病率最高, ,男女均可发病, ,无性别差异。 一年四季均可发生, ,发病常从3 3、4 4月份开始增多, ,夏秋季易流行, ,一般在7 7月达到高峰, ,9 9月以后发病率明显降低。 一般表现 : :可表现为不同程度的发热, ,部分患者初期有轻度上感症状, ,如咳嗽、流涕、恶心、呕吐等 潜伏期: :多为210210天, ,平均3535天 皮疹: :皮疹是本病突出及特征性表现。主要侵犯手、足、臀 口腔粘膜病变: :主要分布在舌咽部、悬雍垂两侧、颊粘膜及软、硬腭, ,唇齿侧也常发生, ,以颊粘膜、软腭及舌缘最为多见。 皮疹呈离心性分布,
5、 ,疹型最初多为粟米样斑丘疹, ,特别快在疹的顶部形成小水疱, ,呈圆形或椭圆形扁平凸起, ,疱内有少量混浊液体, ,疱壁厚, ,不易破裂, ,周围有红晕, ,直径约4mm4mm、 皮疹均在2323天内出齐, ,一周内消退 四不像: :不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘 四不特征: :不痛、不痒、不结痂、不结疤 四部曲: :主要侵犯手、足、口、臀四个部位手掌小水疱呈圆形凸起, ,疱内有少量混浊液体, ,疱壁厚, ,不易破裂, ,周围有红晕足部皮疹多在足底小腿内侧臂部皮疹多发生在肛周、骶尾部皮肤病变分布以颊粘膜、软腭及舌缘最多见。起初为粟米样鲜红色斑丘疹或水疱, ,边缘充血明显,
6、 ,1-21-2天后破溃, ,形成小溃疡1 1、持续高热不退2 2、精神差, ,呕吐, ,易惊, ,肢体抖动, ,无力3 3、呼吸, ,心率增快4 4、出冷汗, ,末梢循环不良5 5、高血压6 6、外周血白细胞计数明显增高7 7、高血糖重症表现体温3838, ,持续时间超过3 3天, ,就考虑为重症高危患儿。u神经系统表现: :精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷; ;肢体抖动, ,肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍; ;无力或急性弛缓性麻痹; ;惊厥。查体可见脑膜刺激征, ,腱反射减弱或消失, ,巴氏征等病理征阳性。 u呼吸系统表现: :呼吸浅促、呼吸困难或节律改变, ,口唇紫
7、绀, ,咳嗽, ,咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液; ;肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 u循环系统表现: :面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉, ,指( (趾) )发绀; ;出冷汗; ;毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢, ,脉搏浅速或减弱甚至消失; ;血压升高或下降。 实验室检查末梢血白细胞 一般病例: :WBC WBC 、NEU%NEU% 大多正常 重症病例: : WBCWBC 可明显升高 血生化检查 部分病例: :可有轻度ALTALT、ASTAST、CK-MCK-M升高 重症病例: :血糖可升高 病原学检查 特异性EV71EV71核酸阳性或分离到EV71EV71病毒 血清学检查 特异性EV71E
8、V71抗体检测阳性。以补体试验结合最为敏感, ,起病后10102020天可获得阳性结果 脑脊液检查 外观清亮, ,压力增高, ,白细胞增多( (危重病例多核细胞可多于单核细胞) ), ,蛋白正常或轻度增多, ,糖与氯化物正常。有中枢神经系统并发症时, ,脑脊液细胞数可增多, ,蛋白升高物理学检查胸片 双肺纹理增多, ,网格状、点片状、大片状阴影, ,部分病例以单侧为著, ,快速进展为双侧大片阴影 心电图 无特异性改变, ,可见窦性心动过速或过缓, ,ST-TST-T改变磁共振 以脑干、脊髓灰质损害为主 脑电图 部分病例可表现为弥漫性慢波, ,少数可出现棘( (尖) )慢波1 1、单纯疱疹性口炎
9、四季均可发病,由单纯疱疹病毒引起,以散发病例为主。口腔黏膜出现疱疹及溃疡。但没有手、足部疱疹疹。 2、水痘:由感受水痘病毒所致。疱疹较手足口病稍大,呈向心性分布,躯干、头面多,四肢少,疱壁薄,易破溃结痂,疱疹多呈椭圆形,且在同一时期、同一皮损区斑丘疹、疱疹、结痂并见为其特点。3、疱疹性咽峡炎:可由柯萨奇病毒感染引起,多见于5岁以下小儿,起病较急,常突发高热、流涕、口腔疼痛甚或拒食,体检可见软腭、悬雍垂、舌腭弓、扁桃体、咽后壁等口腔后部出现灰白色小疱疹,1-2天内疱疹破溃形成溃疡,颌下淋巴结可肿大,但特别少累及颊黏膜、舌、龈以及口腔以外部位皮肤,可资鉴别。 本病如无并发症, ,预后一般良好, ,
10、多在一周内痊愈。主要为对症治疗。1:隔离, ,幸免交叉感染。2 2: :对症治疗 : : 轻症者可给与抗病毒、抗感染治疗及适当休息, ,清淡饮食。抗病毒药物治疗一般在发病2424至4848小时前治疗最佳 重症患者予降温, ,镇静, ,止惊治疗同时还应紧密监测病情变化, ,尤其是脑、肺、心等重要脏器功能。神经系统受累要控制颅内高压, ,积极予甘露醇加, ,必要时加速尿; ;酌情用糖皮质激素; ;还可使用免疫球蛋白。保持呼吸道通畅, ,吸氧, ,必要时上呼吸机。严重高血糖时可用胰岛素。n姓名: :苏靖萱 性别: :女 年龄: :1919月 病区: :儿科 入院时间6 6月2323n现病史: : 患
11、儿昨日无明显诱因下出现发热, ,体温最高3838, ,伴有流涎, ,随后家长发现患儿臀、足部出现皮疹, ,于今日来我院就诊; ;门诊拟“手足口病”收住院。病程中患儿食欲欠佳, ,无恶心, ,哭闹时呕吐一次, ,偶有咳嗽无喘息及气促, ,无呼吸困难; ;无盗汗, ,精神可, ,无头痛, ,无烦躁不安及抽搐, ,睡眠安, ,二便如常。n既往史: :有急性上呼吸道感染史n专科情况: : 患者以“发热、皮疹1 1天”入院。体格检查: :神志清楚, ,精神反应佳,T:,T:3737、1 1,P,P110110次/ /分,R 2,R 28 8次/ /分, , 体重 1111公斤。浅表淋巴结未触及肿大; ;
12、足部可见少许散在疱疹, ,臀部、肛周见散在红色皮疹; ;全身无出血点; ;咽充血, ,咽峡部可见较多1-2mm1-2mm大小疱疹, ,周围红晕, ,部分已破溃。颈软, ,无抵抗, ,气管居中; ;三凹征( (- -) )双肺呼吸音粗, ,未闻及明显干、湿性啰音; ;心率110110次/ /分, ,率齐, ,心音有力, ,未闻及收缩与舒张期杂音; ;腹软, ,未见肠型及蠕动波, ,肝脾肋下未及, ,未触及包块, ,肠鸣音不亢; ;脊柱无畸形, ,四肢活动自如, ,双下肢无浮肿; ;双膝反射正常, ,双克氏征( (- -) )、布氏征( (- -) )n入院诊断: :手足口病n胸片示: :双肺纹理
13、增多n血常规及生化: :白细胞正常| |中性粒细胞稍增高n尿常规: :白细胞n大便常规: :正常u6 6、2323入院后给予抗感染( (利巴韦林) )、清热解毒( (喜炎平) )、接触隔离与呼吸道隔离处理以及增强抵抗力( (小儿复方氨基酸) )u6 6、2424早停利巴韦林, ,开干扰素150150万单位肌注( (余下外涂) )抗病毒治疗u6 6、2525开阿莫西林克拉维酸钾0 0、5g 5g 静滴BidBidu6 6、2828停用小儿复方氨基酸u6 6、2929停干扰素n6 6、2323 发热, ,体温最高至3838、5 5 , ,予以布洛芬退热剂对症处理, ,足部可见少许散在疱疹, ,臀部
14、及肛周有散在红色皮疹, ,咽峡部有较多1-2mm1-2mm大小疱疹n6 6、2424发热, ,体温最高至3939、1 1 口服布洛芬退热剂处理, ,皮疹未见好转n6 6、25 25 发热, ,体温最高为3838、7 7 , ,予以物理降温后好转皮疹未见好转n6 6、26 26 体温正常, ,足部疱疹消退, ,臀部皮疹消退, ,咽峡部疱疹较前好转n6 6、2727体温正常, ,皮疹消退, ,咽峡部疱疹仍有几颗n6 6、2828体温正常, ,皮疹消退, ,未见咽峡部疱疹1.1.体温过高与病毒感染有关2.2.有传播感染的危险与病毒的排出有关3.3.潜在并发症神经源性肺水肿、颅内压增高4.4.营养失调
15、低于机体需要量, ,与高热, ,呕吐, ,食欲差有关5.5.口腔黏膜改变与咽峡部疱疹有关6.6.舒适的改变与手足皮疹及咽部疱疹有关7.7.知识缺乏与对疾病相关知识不了解有关8.8.焦虑与疾病危重有关9.9.有皮肤完整性受损的危险 与肌肉注射有关1 1、 保持病室环境安静, ,温湿度适宜, ,卧床休息不准外出, ,安抚患儿减少哭闹。保持病室通风, ,病室每日用紫外线灯消毒, ,减少探视的人数并对病房进行隔离。2 2 严密观察患儿生命体征的变化, ,监测体温、心率、呼吸。观察患儿意识、瞳孔、神经系统及尿量的情况, ,如有异常, ,及时通知医生, ,如发生病情变化, ,马上配合医生进行抢救。3 3、
16、严格消毒隔离措施。1 1、患儿在病室中, ,勿随意外出; ;病室开 窗通风每日1212次, ,每次不少于3030分钟; ;3 3、患儿排泄物, ,分泌物等含氯消毒液作用3030分后倒入厕所或按医疗废物处理; ;4 4、医务人员接触病人前后按七步洗手法洗手或手消毒或戴一次性手套。处理被水疱分泌物粪便污染的物品必须戴手套。戴医用防护口罩; ;5 5、医疗器械用含氯消毒液擦拭; ;6 6、医疗废物双层黄袋分层扎带口, ,外标传染性废物, ,并写上日期及科室。 4 4、做好口腔护理。进食前后应漱口, ,保持口腔清洁, ,观察口腔疱疹情况, ,如疱疹出现破溃、溃疡, ,及时通知医生给予相应治疗及护理。5
17、 5、 患儿发病初三天受疾病影响食欲差, ,应给予漱口( (年龄小, ,可不能漱口),),故用棉签帮助患儿擦拭口腔, ,并给予患儿多喂水, ,促进食欲; ;饮食不可过热, ,应给予温凉饮食。后应给予高热量, ,高蛋白, ,高维生素, ,清淡, ,易消化的流质或半流质饮食。 餐具专用, ,保持清洁, ,注意饮食卫生, ,不吃辛辣、生冷、甜食等刺激性的食物以免肠道感染。 必要时静脉补液, ,维持水电解质平衡。6 6、患儿为跌倒坠床高风险患者, ,评分为7 7分, ,应做好安全宣教, ,做好防范措施, ,防跌倒、防坠床, ,注意安全。7 7、皮肤护理: :患儿皮肤要保持清洁干燥, ,臀部有皮疹的宝宝
18、, ,应随时清理其大小便, ,保持臀部清洁干燥; ;沐浴时禁止使用刺激性的碱性的肥皂洗澡, ,毛巾质地易软, ,动作要轻柔, ,不可用力; ;衣服、被褥要清洁, ,衣着要舒适、柔软, ,经常更换; ;剪短宝宝的指甲, ,必要时包裹宝宝双手, ,防止抓破皮疹手足部皮疹初期可涂炉甘石洗剂, ,待有疱疹形成或疱疹破溃时可涂0 0、5%5%碘伏消毒, ,然后涂利巴韦林软膏预防感染。静脉穿刺时, ,要注意避开患儿疱疹部位。8 8、便秘护理: :进行适当的腹部按摩, ,顺结肠走行方向作环行按摩, ,刺激肠蠕动, ,帮助排便; ;给予患儿多饮水; ;必要时遵医嘱给予开塞露通便; ;不建议食用粗纤维饮食。9
19、9、疾病知识宣教。、讲解疾病的病因、传播途径、表现等相关知识; ; 、告知饮食、活动、用药等相关注意事项; ; 、解释各项操作、治疗的目的与意义, ,取得配合; ; 、指导观察患儿病情变化, ,如发现异常及时告知护士或医生。 、指导家属学会消毒隔离措施:每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品用8484消毒液、煮沸或者暴晒等方法进行消毒; ;1010、心理护理: :通过有效沟通缓解焦虑。使家长熟悉环境, ,了解病情, ,信任医务人员, ,配合治疗, ,理解病情的危重, ,稳定情绪, ,协作诊疗护理工作。教育小孩养成良好的个人卫生习惯与饮食习惯, ,如饭前便后洗手、勤洗澡等, ,要饮开水, ,不喝生水, ,不吃生冷食物, ,剩饭剩菜要完全加热后再食用。家长要经常对小孩居住的房间进行通风换气, ,尽量少带小孩去拥挤的公共场所, ,特别是尽量幸免与其她有发热、出疹性疾病的儿童接触, ,减少被感染的机会。注意小孩营养的合理搭配, ,还要让小孩休息好, ,适当晒晒太阳, ,增强自身的免疫力。家长要注意家庭室内外的清洁卫生, ,家庭成员的衣服、被褥要在阳光下暴晒, ,要减少小孩与家禽的直截了当传播感谢您的聆听！
