1、干燥综合征干燥综合征-进修医师1定定 义义 是一种以侵犯外分泌腺，尤其是唾液腺及泪腺为主的满血那个自身免疫性疾病。中年女性多见。口眼干燥为其常见的症状，但也可以伴有内脏损害并出现多肿临床表现。2病 因 与 发 病 机 制 确切的发病机制和病因尚不明确，一般认为与遗传、免疫(有多种细胞因子参与其中，国外文献报道IL-17与SS患者唇腺中淋巴细胞浸润程度呈正相关，但外周血中TH17细胞比例与唇腺中淋巴细胞浸润无关）、病毒感染有关；pSS为全球性疾病，用不同诊断标准在我国人群发病率为0.29%-0.77%，有逐渐上升趋势，在老年人群中发病率为3-4%，本病女性多见，男女比例为1：9-1：20；发病年
2、龄多在40-50岁，也见于儿童。34干燥综合征分类 分类为原发性与继发性两种。继发性干燥综合征多继发于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、等。原发性干燥综合征是指没有合并其它免疫性疾病者。5临 床 表 现 本病起病多隐匿，大多数患者很难说出明确的起病时间，临床表现多样，病情轻重差异较大。6局 部 表 现 一、口干燥症 因涎腺病变，使涎液蛋白缺少而引起下述常见症状：（1）、有70-80%患者诉有口干，但不一定都是首症或主诉，严重者因口腔黏膜、牙齿和舌发粘以致在讲话时需要频频饮水，进食固体食物时必须伴水或流食送下，有时会夜间起床饮水等。7（2）、猖獗性龋齿是本病特征之一，约50%的患者出
3、现多个难以控制发展的龋齿，表现为牙齿逐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根。8(3)、腮腺炎，50%患者表现有间隙性交替性腮腺肿痛，累及单侧或双侧，大部分在10天左右可自行消退，但有时持续性肿大，少数有颌下腺肿大，舌下腺肿大少见，有的伴发热，对部分有腮腺持续性肿大者应警惕有恶性淋巴瘤可能。（4）、舌部表现为舌痛，舌面干、裂，舌乳头萎缩而光滑。(5)、口腔黏膜出现溃疡或继发感染。9 二、干燥性角结膜炎 泪腺分泌的粘蛋白减少而出现眼干涩、异物感、泪少等症状，严重者痛哭无泪；部分患者有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。三、其他浅表部位：如壁鼻、硬腭、气管及其分支、消化道黏膜、阴道粘膜的外分泌腺体
4、均可受累，使其分泌较少而出现相应症状。10系 统 表 现 除眼干口干外，患者还可出现全身症状如乏力、发热等，约有2/3的患者出现系统性损害。1、皮肤：病理基础是局部血管炎。有下列表现（1）、过敏性紫癜样皮疹：多见于下肢，为米粒大小边界清楚的红丘疹，压之不褪色，分批出现，每批持续时间为10天，可自行消退而遗留褐色色素沉着。（2）、结节红斑较为少见。（3）、雷诺现象：多不严重，不引起肢端溃疡或相应组织萎缩。11 2、骨骼肌肉 关节痛常见，今宵部分表现为关节肿胀，但多不严重，呈一过性，肌炎见于5%的患者。3、肾脏 国内报道30-50%的患者有肾损害，主要累及远端肾小管，表现为因I型肾小管酸中毒而引起
5、的低钾行肌肉麻痹，严重者出现肾钙化、肾结石及软骨病。近端肾小管损害较少，最好通过病理检查指导治疗；小部分患者出现肾小球损害，临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症甚至肾功能不全。4、肺 大部分患者无呼吸道症状。轻度受累者出现干咳，重者出现气短。肺部主要病理为间质性改变，部分出现弥漫性间质纤维化，少数可因此导致呼吸衰竭而死亡。早期肺X片不明显，只有高分辨率肺CT才能发现，有小部分会有肺动脉高压；有间质纤维化及肺动脉高压者预后不佳。125、消化系统 胃肠道可因其黏膜层的外分泌腺病变而出现萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良等非特异性症状；约20%患者有肝脏损害，特别是部分患者合并自身免疫性肝炎或原发性胆汁性肝
6、硬化，慢性胰腺炎也可见。6、神经系统 累及神经系统的发生率为5%，以周围神经损害多见，不论是中枢神经还是周围神经损害均与血管炎有关。7、血液系统 可出现白细胞减少或血小板减少，血小板低下严重者可有出血现象；本病合并淋巴瘤发生率约为健康人的44倍。国内已有pSS者出现血管免疫母细胞性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等报道。13 1、眼部：1）、Schirmer（滤纸）试验（+）：即5mm/5min（健康人为5mm/5min）；2）角膜染色（+）：双眼各自的染色点10个；3）泪膜破碎时间（+）：即10秒（健康人10秒）2、口腔：1）涎液流率（+）：即15min内收集到自然流出涎液1.5ml（健康人1.5ml）
7、；2）腮腺造影：可见末端腺体造影剂外溢呈点状、球状阴影；3）涎腺核素检查；4）唇腺活检：即在4mm足趾中有50各淋巴细胞聚集体则称为1各灶，1个者为阳性，该手术创伤小，患者易接受的优点，且在临床诊断中阳性率高。实 验 室 检 查14唇 腺 活 检 病 理 表 现15 3、尿 尿ph值6则需进一步检查肾小管酸中毒指标。4、周围血检查 可以发现血小板低下，或偶有溶血性贫血。5、免疫指标：约有70%的SS患者ANA抗体阳性；抗SSA抗体：约见于70%的患者；抗SSB抗体：有称为本病的标记性抗体，约见于45%的患者。RF：约鉴于70-80%的患者，且滴度高常伴高球蛋白血症。高免疫球蛋白血症，均为多克隆
8、性，约见于90%的患者，高水平高水平IgG血症与唾液血症与唾液腺肿大、肺部病变、皮肤紫癜密切相关，因此可将血浆腺肿大、肺部病变、皮肤紫癜密切相关，因此可将血浆IgG水平作为判断水平作为判断SS活动性的指标活动性的指标；凡有高球蛋白血症者均可有血沉增快。6、其它如影像学、肝功可发现相应系统损害。16 原发性干燥综合征的诊断：无任何潜在的疾病情况下，符合下述2条：（1）具有上述条目中4条或以上者，但必须包括第4条和第6条或其中之一。（2）第3、4、5、6条中任3条阳性。诊断原发性干燥综合征需除外：颈面部放疗史、丙肝感染、艾滋病、淋巴瘤、结节病、移植物抗宿主病、抗乙酰胆碱药物的应用（包括阿托品、莨菪
9、碱、颠茄等）。继发性干燥综合症的诊断：患者有潜在的疾病（如任何结缔组织病），符合上述第1、2条中任一条，同时符合第3、4、5条中任2条。17诊 断 标 准 2002年欧洲标准（1）口干燥症状（3项中有1项或以上）：a，每日感到口干持续3月以上；b，成人后腮腺反复或持续肿大；c，吞咽干性食物时需水帮助。（2）眼干症状（3项中有1项或以上）：a，每日感到不能忍受的眼干持续3月以上；b，感到反复的砂子进眼或磨砂感；c，每日需用人工泪液三次或三次以上。（3）眼部体征（下述检查任1项或以上阳性）：a，Schirmer（滤纸）试验（+）：即5mm/5min；b，角膜染色（+）：双眼各自的染色点10个。（4
10、)组织学检查：小唇腺淋巴病灶1.（5）唾液腺受损（下述检查任1项或以上阳性）：a，涎液流率（+）：即15min内收集到自然流出涎液1.5ml；b，涎腺核素检查；阳性；c，腮腺造影阳性。（6）自身抗体抗SSA和/抗SSB阳性。182012年美国风湿病年会（ACR）干燥综合征分类标准 针对症状体征提示SS的患者，符合以下3条中的2条可分类为SS：（1）血清抗SSA和/抗SSB（+），或RF（+）同时ANA1：320；（2）眼角结膜染色指数3（孟加拉红或丽丝胺绿染色）；（3）灶性淋巴结涎腺炎下唇活检1个淋巴结/4mm（4mm组织内至少50各淋巴细胞聚集）。此外需要排除头面部和颈部放疗史、丙肝感染、H
11、IV、结节病、淀粉样变性、移植物抗宿主病、IIgG4相关性疾病。19共识共识主要内容主要内容1、通过系统受累症状发现可疑隐匿性、通过系统受累症状发现可疑隐匿性ss关节炎（超过关节炎（超过50%），皮肤紫癜），皮肤紫癜/溃疡溃疡（约（约10%），环形红斑（约），环形红斑（约10%），间），间质性肺病，肺动脉高压，雷诺现象，肾质性肺病，肺动脉高压，雷诺现象，肾小管间质性肾炎、肾小球肾炎、间质性小管间质性肾炎、肾小球肾炎、间质性膀胱炎、周围性神经病变，感觉神经节膀胱炎、周围性神经病变，感觉神经节病变，小纤维神经病变，颅神经受损，病变，小纤维神经病变，颅神经受损，大脑白质病变，视神经脊髓，无菌性脑大脑
12、白质病变，视神经脊髓，无菌性脑炎，自身免疫性先天性心脏传导阻滞，炎，自身免疫性先天性心脏传导阻滞，自身免疫性血小板减少，淋巴瘤。自身免疫性血小板减少，淋巴瘤。2、通过腺体诊断实验发现亚临床腺体功通过腺体诊断实验发现亚临床腺体功能障碍能障碍未经刺激唾液流率检测，腮腺闪烁扫描，未经刺激唾液流率检测，腮腺闪烁扫描，涎腺造影角膜染色，涎腺造影角膜染色，Schirmer实验，荧实验，荧光素清除实验，泪膜破裂时间光素清除实验，泪膜破裂时间203、通过实验室检查发现异常指标、通过实验室检查发现异常指标血细胞减少（正细胞正色素性贫血血细胞减少（正细胞正色素性贫血/白白细胞减少细胞减少/淋巴细胞减少淋巴细胞减少
13、/中性粒细胞减中性粒细胞减少少/血小板减少），血沉增快，高球蛋血小板减少），血沉增快，高球蛋白血症，血清白血症，血清IgG升高，升高，2微球蛋白升微球蛋白升高，游离免疫球蛋白轻链，血清单克隆高，游离免疫球蛋白轻链，血清单克隆条带，条带，ANA，RF，抗，抗SSA抗体，抗抗体，抗SSB抗体，低补体血症，冷球蛋白血抗体，低补体血症，冷球蛋白血症症。4、通过特异诊断实验确诊通过特异诊断实验确诊病理淋巴细胞灶，血清学标记物抗病理淋巴细胞灶，血清学标记物抗SSA抗体或抗抗体或抗SSB抗体抗体共识主要内容212、改进抗体检测方法改进抗体检测方法自身抗体可在诊断确立后多年前出现，不同自身抗体可在诊断确立后多
14、年前出现，不同的抗体的时间间隔存在差异，的抗体的时间间隔存在差异，RF滴度和确滴度和确诊年龄负相关，对抗诊年龄负相关，对抗SSA阴性的隐匿性阴性的隐匿性pSS，推荐检测抗推荐检测抗SSA52/60抗体，天然抗原较重抗体，天然抗原较重组抗原更易检出抗组抗原更易检出抗SSA60抗体。抗体。3、制定新的诊断标准制定新的诊断标准2012年年ACR标准易于发现抗标准易于发现抗SSA抗体及抗体及/或或抗抗SSB抗体阴性、疾病早期患者；抗体阴性、疾病早期患者；2002年年欧美共识小组标准诊断隐匿性欧美共识小组标准诊断隐匿性SS的患者特的患者特异性更高异性更高。4、制定评估疾病活动度的指标制定评估疾病活动度的
15、指标1：现有指标，：现有指标，ESSDAI（干燥综合征评估（干燥综合征评估指标）指标），ESSPRI，2：新的指标，疾病活动：新的指标，疾病活动状态，（状态，（DAS）；）；ClinESSDAI，3：干燥患：干燥患者应答指数。者应答指数。1、发现新的诊断方法发现新的诊断方法1：腮腺超声，主要为多发性囊性低回声，腮：腮腺超声，主要为多发性囊性低回声，腮腺肿大，条索影或腺体钙化，腺肿大，条索影或腺体钙化，2：腮腺：腮腺MRI，T2-3D-DRIVE成像技术，可精确的发现腮腺成像技术，可精确的发现腮腺导管扩张，导管扩张，3：PET-CT可提高淋巴瘤的早期可提高淋巴瘤的早期诊断。更好地识别系统性疾病诊
16、断。更好地识别系统性疾病。22 药 物 治 疗 1、口眼干燥症的治疗A、局部治疗，泪液替代治疗：聚乙烯醇、透明质酸钠等，也有使用1%环孢素A眼液；但由于维持时间短30-90min，需频繁用药，许多患者在漫长的哈un并过程中多不能坚持。2、口干可适当饮水或用人工唾液，有龋齿的要及时修补，有口腔念珠菌感染的可用制霉菌素治疗。3、合并有神经系统损害、肾小球肾炎、间质性肺炎、肝损害、血细胞减低、球蛋白明显升高、肌炎等要用糖皮质激素，根据情况决定激素用量，泼尼松10-60mg/d不等，甚至冲击量；同时联用甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺等免疫抑制剂。4、有关节炎的可加用非甾体抗炎药，有低钾麻痹的补钾等治疗。23预 防 预 后 干燥综合征总体预后良好，多数患者症状轻微，可正常生活工作，生存时间接近普通人群；有内脏损害者经适当治疗后，大多数可疑控制病情或达到缓解，但易复发。严重脏器损害者预后不良。24
