1、一例断指再植（气滞血瘀）一例断指再植（气滞血瘀）患者的护理业务查房患者的护理业务查房 1断指再植的概述断指再植的概述 断指再植断指再植是将完全或不完全断离的指体，在光学显微镜的助视是将完全或不完全断离的指体，在光学显微镜的助视下，将断离的血管重新吻合，彻底清创，进行骨、神经、肌腱及下，将断离的血管重新吻合，彻底清创，进行骨、神经、肌腱及皮肤的整复术，术后进行各方面的综合治疗，以恢复其一定功能皮肤的整复术，术后进行各方面的综合治疗，以恢复其一定功能的精细手术。断指再植的能否成功关键在血管能否接通。的精细手术。断指再植的能否成功关键在血管能否接通。2指（肢）体断离的性质指（肢）体断离的性质u 切割
2、性断离切割性断离 由锐器所造成，如切纸机、铣床、剪刀车、铡刀、利刀、玻璃和某些冲床等，再植手术的成功率较大。对于多刃性损伤，如飞轮、电锯、风扇、钢索、收割机等所造成的严重切割伤，截断面附近组织损伤较严重，虽然再植手术的困难较大，但经过努力也可成功。u 辗轧性断离辗轧性断离 由火车轮、汽车轮或机器齿轮等钝器伤所致。辗轧后仍有一圈辗伤的皮肤连接被轧断的肢体，表面看来似乎仍相连，实际上皮肤已被严重挤压，而且被压得很薄，失去活力，应视为完全性肢体断离。u 挤压性断离挤压性断离 由笨重的机器、石块、铁板或由搅拌机及重物挤压所致。断离平面不规则，组织损伤严重，常有大量异物挤入断面与组织间隙中，不易去净，静
3、脉常发生血栓形成，再植难度较高。u 撕裂性断离撕裂性断离 是肢体被连续急速转动的机器轴心皮带筋或滚筒（如车床、脱粒机）或电动机转轴卷断而引起。撕裂性肢体断离，在血管离断的远近段，往往有严重的血管痉挛和潜在的血管内膜损伤，给血液循环的重建带来一定困难。u 爆炸性高温滚筒引起的断离爆炸性高温滚筒引起的断离 由于肢体炸成若干碎块，肢体残缺不齐，或因高热而使蛋白质凝固，难以行断离肢体的再植。3指（肢）指（肢）体断离的分类体断离的分类u完全性断离完全性断离 断离指（肢）体的远侧部分完全离体，无任何组织相连，或只有极少量损伤的软组织相连，但在清创时必须将这部分组织切断或切除进行再植，称为完全性断离。u不完
4、全性断离（大部断离）不完全性断离（大部断离）指（肢）体局部组织绝大部分已断离，并有骨折或脱位残留有活力的相连软组织少于该断面软组织总量的1/4，主要血管断裂或栓塞，肢体的远侧无血液循环或严重缺血，不接血管将引起肢体坏死者，称之为大部断离。4断指再植的手术指征断指再植的手术指征1.断离拇指再植断离拇指再植 拇指在发挥手部功能中最为重要，在再植时应优先予以考虑，尽力争取早期修复拇指。断离拇指条件不好时，可采用断离的示指移位再植于拇指上，示指桡神经血管束转移或行血管移植后给予再植或再造拇指。2.其余其余4个手指的再植个手指的再植 从功能角度看，食、中指较重要，对于有条件再植的断离食、中指应设法再植。
5、其他手指除职业或其他一些因素特殊需要外，一般情况下不必再植。理由是该手指再植存活后指关节的活动范围的限制，将影响整个手的功能发挥。3.末节断离的再植末节断离的再植 主要是指远侧指间关节以远的手指断离，因为丧失末节对手的功能影响不大，因而不主张再植，况且单纯的原位缝合也有一定的存活率。兼于患者的某些特殊职业的功能需要，心理和美容上的要求，也可试行再植。4.某些液体浸泡的手指再植某些液体浸泡的手指再植 错误地将断指浸泡于低渗、等渗、高渗或某些消毒液中，或者保存不妥，冰块融化后冰水浸入。由于细胞半透膜的作用，低渗液使细胞水肿而膨胀，高渗液使细胞脱水，某些消毒液，如乙醇、苯钾溴铵、硫柳汞等则直接损伤血
6、管内皮细胞和其他组织的细胞。根据其种类、浓度和浸泡时间的长短的不一，损伤程度不一，也对存活有不同的影响。条件允许可试行再植。5.腕掌部毁损性损伤的处理腕掌部毁损性损伤的处理 腕掌部或连同前臂远段的严重的损伤或断离，而远部的几个手指尚完好，此时可将压烂的腕掌部剔除，彻底清创后，选择较完整的手指分别固定在尺骨和桡骨，进行对掌位再植。5断离指（肢）体的保存断离指（肢）体的保存 断离指（肢）应冷藏保存，断指(肢)体用清洁布类包裹，外用塑料袋包裹，周围置冰块，断离指（肢）禁忌直接浸泡在冰块或冰水中。6断指（肢）再植的适应症及禁忌症断指（肢）再植的适应症及禁忌症适应症：适应症：1.病人全身情况许可，能接受
7、再植手术。2.离断指（肢）体要完整，血管床无严重破坏。3.再植的时限于常温下（20）指（肢）体缺血不超过67小时者，基本上可以恢复，超过1020小时，大多数演变为不可逆的变性。4.再植的断指（肢）要能恢复一定的功能。禁忌症：禁忌症：1.患有全身性疾病，体质差，或并发有严重的脏器损伤，不允许长时间进行手术者不宜再植。2.断指伴有多发性骨折或严重软组织损伤者。3.手指血管床完整性破坏程度严重如由挤压伤引起的手指断离，表现为手指两侧皮下瘀血，即使接通血管，因软组织广泛渗血，血栓形成，再植手指仍难存活。4.再植时限过分超过，组织已发生变性，则不宜再植。未经冷藏，断指缺血24小时仍可能再植存活，如伤后即
8、予冷藏处理，再植时限可延长至30小时以上。但是缺血时间越短，则再植存活率越高，反之，缺血时间越长，再植存活率越低。7查房目标查房目标1、熟悉断指（肢）再植术的定义、病因、熟悉断指（肢）再植术的定义、病因、临床表现、辨证施护。2、掌握断指（肢）再植术的术前准备、术后观察及护理。掌握断指（肢）再植术的术前准备、术后观察及护理。3、掌握断指（肢）再植术的并发症预防及处理。掌握断指（肢）再植术的并发症预防及处理。8病例汇报病例汇报 21床患者，伍菊花，于2016年8月15日上午9时许工作时不慎被电锯锯伤左手致伤，伤后无昏迷、恶心呕吐，即感左手示、中、环指疼痛、渗血、活动受限，伴麻木不适，随后被送至当地
9、医院予包扎后转至我院求进一步诊治，经急诊摄片检查后即以“左手电锯伤”收住我科。入院症见：左手示、中、环指疼痛、渗血、活动受限，伴麻木不适，无恶寒发热汗出，无恶心呕吐，伤后未进食，二便未解。9病例汇报病例汇报 入院体查：入院体查：体温体温:36.6,:36.6,脉搏脉搏:78:78次次/分分,呼吸呼吸:20:20次次/分分,血压血压:140/70mmHg:140/70mmHg。床旁体查：床旁体查：急性病容急性病容,神志清楚神志清楚,精神较差精神较差,查体合作查体合作,问答切题问答切题,中医望、闻、切、诊：望之有神、表情痛苦，面色荣润，形体中医望、闻、切、诊：望之有神、表情痛苦，面色荣润，形体适中
10、；精神良好、发育正常、营养良好；言语清晰，应答自如、适中；精神良好、发育正常、营养良好；言语清晰，应答自如、无咳嗽、无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声；无异常气味；舌质无咳嗽、无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声；无异常气味；舌质淡红，苔薄白，脉弦。淡红，苔薄白，脉弦。专科情况：专科情况：左手示指中节中部见一近环形伤口，仅以桡背侧少左手示指中节中部见一近环形伤口，仅以桡背侧少许皮肤软组织相连，创缘挫伤不整，骨质外露，末节指腹见一许皮肤软组织相连，创缘挫伤不整，骨质外露，末节指腹见一长约长约1cm1cm斜行伤口，皮缘欠整，深及皮下，渗血，中远节指体干斜行伤口，皮缘欠整，深及皮下，渗血，中远节指体干瘪苍白，无血
11、运及感觉，活动受限；中指中、远节掌侧见一长瘪苍白，无血运及感觉，活动受限；中指中、远节掌侧见一长约约7cm7cm不规则伤口，伤区皮肤挫裂剥脱，皮缘挫伤不整，深及骨不规则伤口，伤区皮肤挫裂剥脱，皮缘挫伤不整，深及骨质，渗血，指末血运差，感觉迟钝，活动受限；环指中远节掌质，渗血，指末血运差，感觉迟钝，活动受限；环指中远节掌侧分别见两处长约侧分别见两处长约1cm1cm、2cm2cm斜行伤口，皮缘挫伤不整，深及皮斜行伤口，皮缘挫伤不整，深及皮下，渗血，指末血运可，感觉稍迟钝，活动受限；余指无异常。下，渗血，指末血运可，感觉稍迟钝，活动受限；余指无异常。辅助检查结果：辅助检查结果：左手左手X X片（片（
12、D83654D83654）：）：1.1.左手第左手第2 2、3 3中节指骨基中节指骨基底部第底部第2 2近节指骨远端骨皮质断裂并部分骨质缺损，左手第近节指骨远端骨皮质断裂并部分骨质缺损，左手第2 2近近中节指骨指间关节脱位。中节指骨指间关节脱位。2.2.左第左第3 3中节指骨远端骨折？中节指骨远端骨折？10病例汇报病例汇报中医诊断：中医诊断：骨折、筋伤 证证 型：型：气滞血瘀西医诊断：西医诊断：左手电锯伤 左示指离断伤 左中指不全性离断伤 左中指末节开放性骨折 左示、中、环指多处皮肤软组织挫裂剥脱伤 中医辨病辨证依据：中医辨病辨证依据：患者48岁，女，以左手疼痛、渗血、活动受限为主证，舌质淡红
13、，苔薄白，脉弦。直接暴力作用于人体，皮肉首当其冲，气血受损，气滞则痛，血瘀则肿，故见疼痛、肿胀，伤及骨质，致骨质连续性中断，故见活动受限，舌质淡红，苔薄白，脉弦，辨病属骨折范畴，辨证为气滞血瘀。本病病位在筋骨，病性属实证，预后尚可。鉴别诊断：鉴别诊断：本病应与单纯指骨骨折相鉴别，本病体查见左手示指中节中部见一近环形伤口，仅以桡背侧少许皮肤软组织相连，创缘挫伤不整，骨质外露，末节指腹见一长约1cm斜行伤口，皮缘欠整，深及皮下，渗血，中远节指体干瘪苍白，无血运及感觉，活动受限；中指中、远节掌侧见一长约7cm不规则伤口，伤区皮肤挫裂剥脱，皮缘挫伤不整，深及骨质，渗血，指末血运差，感觉迟钝，活动受限；
14、环指中、远节掌侧分别见两处长约1cm、2cm斜行伤口，皮缘挫伤不整，深及皮下，渗血，指末血运可，感觉稍迟钝，活动受限；余指无异常。X片可支持诊断。另需术中探查方能明确诊断。本病损伤严重，预后较差。11诊疗计划诊疗计划 （1）按骨科护理常规，一级护理，陪护，禁食。（2）完善相关检查：血常规、凝血常规、肝、肾功能、血糖、血脂、大、小便常规、心电图等，术前准备。（3）中医拟予以活血化瘀，方选桃红四物汤加减，附方如下：天花粉 12g 红花 3g 黄岑 10g酒制 柴胡 15g醋制 桃仁 10g 土茯苓 10g 防风 10g 三七粉 3g 枳壳 15g 麸制 穿山甲2g 当归10g （4）西医予以头孢他
15、啶抗感染、抗破、七叶皂苷钠消肿、止痛等对症处理。（5）拟行急诊手术（患者于2015年8月15日在臂丛神经阻滞麻醉下行左手清创断指再植、脱位整复内固定、神经血管探查修复、肌腱移植修复术）。12术前护理术前护理（1）心理护理 患者均为意外伤，突如其来的打击难以承受，大多数患者对再植技术缺乏了解，加之医疗费用高，担心手术能否成功，是否影响正常的功能、外观，担心今后的生活、工作等，从而造成心理压力大而焦虑不安。我们应随时与患者沟通，了解其心态和顾虑，根据不同的心理给予及时的安慰和精神上的支持。为了更好地服务患者，我们平时要多收集临床资料并制成幻灯片，术前让患者观看幻灯片，了解断指再植手术的方方面面，展
16、示成功病例的术前术后照片对比，消除其不良心理，增强治疗信心，积极配合手术。（2)术前准备 常规做术前检查、抗生素皮试、TAT皮试，备皮，通知患者禁食、水，急诊来院禁食水未达4 h，应及时通知手术室，注意防止发生麻醉反应导致误吸，保护好断指，无菌敷料包扎伤口，对于出血较多的患者正确缚扎止血带，松紧度适宜，扎止血带的时间越短越好，一般不超过1 h，必须延长阻断血流时间，应每隔1 h放松12 min，以恢复局部血流，力争在伤后6 h内进行再植，以提高手术成功率。13术前护理问题术前护理问题 疼痛 焦虑 生活自理能力下降 知识缺乏 14术前护理诊断术前护理诊断u疼痛：与外伤有关；1.予患者心理安慰并多
17、转移注意力；2.尽早手术治疗。u生活自理能力下降：患肢活动受限与需要绝对卧床休息，不能下床活动有关；1.加强基础护理，帮助病人更衣。2.教会病人使用床头铃。u焦虑：与担心预后不良有关；1.向患者介绍治疗要点，使患者对疾病 有所认识2.介绍同种疾病的成功病例，增强患者的信心。u知识缺乏：缺乏有关断指再植术后注意事项、康复训练方法及相关知识等；1.向病人介绍疾病2.介绍断指再植的相关知识 3.指导病人做好术前各项准备及术后注意事项15术术 后后 护护 理理16环环 境境u 病房整洁，保持空气流通，控制探访病房整洁，保持空气流通，控制探访人员，防止交叉感染。人员，防止交叉感染。u室温控制在室温控制在
18、2426度之间，如温度过度之间，如温度过 低使血管痉挛阻碍血液循环，过高则加低使血管痉挛阻碍血液循环，过高则加速组织耗氧代谢。速组织耗氧代谢。u 湿度控制在湿度控制在5060%。u 为了保持局部温度可用为了保持局部温度可用60100W烤烤灯照射，灯距为灯照射，灯距为3050cm，告知病，告知病人及家属不可自行调整距离以免引起人及家属不可自行调整距离以免引起灼伤。灼伤。17体体 位位u术后需绝对卧床710天，因体位改变可导致体内血压的改变，而吻合的血管对血压瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛。u患肢应垫软枕略高于心脏水平1020cm，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀，局部应制动，保持功能位。药物应用药物
19、应用u 根据术前创口污染情况及细菌培养药敏实验结果应用抗生素，肌注罂粟碱，静滴低分子右旋糖酐，口服阿司匹林等抗凝、解痉药物。及时补充液体量防止休克的发生。u 用药宜温服，给药期间忌生冷及寒凉食物。u按医嘱用药后，注意观察患者对药物的敏感性，药物的疗效，注意观察有无药物的副作用表现，服用中药后观察效果和反应。18饮食指导饮食指导 鼓励患者进高热量、高蛋白、高维生素清淡饮食，从半流质过渡到普食，少量多餐，多饮水，多进粗纤维食物，如各类水果、蔬菜防止便秘。禁止饮酒、吸烟，忌辛辣、油腻之品，如辣椒、肥肉等，以防止血管痉挛的发生。术后禁食6 h，可进食陈皮粥水。1、气滞血瘀（早期）宜清淡、活血化瘀、祛痰
20、之品，如三七煲瘦肉汤、鱼片汤，多食新鲜水果，如柑、苹果、西红柿，待病情稳定后再食清补之品，如瘦肉、鸡蛋等。2、气血不和（中期）宜补气和血、接骨续筋之品，如续断猪脚筋汤、龙眼大枣鹌鹑汤、北黄芪乌鸡汤。3、肝肾亏虚（后期）宜补益肝肾、强壮筋骨之品，如杜仲、枸杞子煲乌鸡或兔肉，鹿筋花生汤，冬虫夏草炖瘦肉汤，杜仲牛膝猪骨汤。19疼痛护理和禁烟指导疼痛护理和禁烟指导u疼痛、精神紧张是引起血管痉挛导致血管危象的重要因素，耐心细致地向患者解释疼痛对再植指的危害，让患者在疼痛时就要告诉医生，采取止痛措施，术后3天常规使用止痛药，执行各种治疗、护理操作时要轻柔，以减轻或避免疼痛，同时注重心理护理，消除患者的紧张
21、心理。u断指再植术后绝对禁止吸烟，因为吸烟及被动吸烟，手部血液循环发生持续痉挛，血流量大小均为手指成活与否的关键。吸烟极易导致再植失败率30%以上，因此，为了你自己和他人的手指存活，必须绝对禁止在手外科病区吸烟。20辨辨 证证 施施 护护1、气滞血瘀（早期）术后12周，患指（肢）区域肿痛较甚，可有肿胀明显，患肢活动受限，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。（1）抬高患肢，局部制动，烤灯照射保温，绝对卧床休息。（2）严密观察再植指（肢）体区域循环及患肢远端的皮肤颜色、温度、感觉、活动情况，发现异常及时报告医师及时处理。2、气血不和（中期）术后34周，患指（肢）区域趋于稳定，肿胀、疼痛逐渐减轻或消退，筋骨酸软
22、时有作痛，舌淡红，苔薄白，脉弦或缓。（1）协助患者按摩患肢肌群，以促进局部血液循环，减少筋骨酸痛。（2）循序渐进的被动活动患肢关节，防止关节僵硬。3、肝肾亏虚（后期）术后45周，肿胀消退，肢体乏力，关节僵硬活动受限，舌红或淡红，苔薄少，脉细缓。（1）患处予舒筋活络、畅通气血的中药湿敷，每日l-2次，每次2030分钟。（2）指导循序渐进的功能锻炼。21再植指体的局部观察 指体颜色 指体温度 毛细血管反应指腹张力指端侧方 切口放血 221、指体颜色、指体颜色 通过一看二摸三试验，即看颜色，摸温度及张力，试验毛细血管反应，通过一看二摸三试验，即看颜色，摸温度及张力，试验毛细血管反应，每每3060 m
23、in3060 min观察一次，再植指体皮肤颜色应红润或与健侧皮肤颜色一致。观察一次，再植指体皮肤颜色应红润或与健侧皮肤颜色一致。若指体颜色苍白且指腹张力下降，说明断指处于缺血状态，可由若指体颜色苍白且指腹张力下降，说明断指处于缺血状态，可由动脉动脉痉痉挛或栓塞引起，此时可肌肉或静脉注射罂粟碱，同时分析发生原因予对症处挛或栓塞引起，此时可肌肉或静脉注射罂粟碱，同时分析发生原因予对症处理，如镇静、止痛、保暖等。理，如镇静、止痛、保暖等。若指体呈暗紫色，且指腹张力加大，说明若指体呈暗紫色，且指腹张力加大，说明静脉回流静脉回流障碍，此时可抬高患障碍，此时可抬高患肢，拆除部分皮肤缝线，或指端侧方小切口放
24、血，肝素盐水擦拭伤口来缓解肢，拆除部分皮肤缝线，或指端侧方小切口放血，肝素盐水擦拭伤口来缓解症状。上述处理无效，再行手术探查症状。上述处理无效，再行手术探查 。232、指体温度、指体温度 术后可用半导体皮温计测量肢体温度术后可用半导体皮温计测量肢体温度,测量时应做到：定点、定位及测量测量时应做到：定点、定位及测量时压力恒定。一般术后时压力恒定。一般术后10天内每小时测皮温天内每小时测皮温1次，测温应在次，测温应在烤灯关闭后烤灯关闭后15分分钟钟进行，避免误差，测温时应同时测健侧肢体的相应部位，记录对照，进行，避免误差，测温时应同时测健侧肢体的相应部位，记录对照，再植再植指体的皮温为指体的皮温为
25、3335,与健指温度基本相同或低与健指温度基本相同或低12，如低，如低3以上，以上，则说明血循环出现障碍。则说明血循环出现障碍。243、指腹张力、指腹张力如指腹张力大且出现指体色泽发紫，则表示静脉回流障碍；如指腹张力低下，色泽由潮红转为苍白，则表示动脉供血障碍。254、毛细血管反应、毛细血管反应u 正常指标：测试时可用根棉签梗头或测试者用手指轻轻压一下指腹或指甲，此时被压的皮肤或指甲呈苍白色，一旦移开压迫后，皮肤毛细血管充盈在12s内恢复。u如果指体供血障碍，不仅指体呈苍白，而且也测不出这一毛细血管回充盈现象，这说明发生动脉危象;u如果指体呈灰紫色，指温低，测试毛细血管回充盈现象时尚有一些反应
26、，但充盈时间极为缓慢，指端侧方切开处溢出紫色静脉血，此仍属于动脉供血障碍，以上现象属静脉血反流所致。u如果指体由红润转变为紫红色，毛细血管回充盈现象迅速，说明断指静脉回流大部受阻。u若指体变为暗紫色，指腹张力明显增高，无毛细血管回充盈现象，侧方一经切开放血，先流出暗紫色血液，后流出鲜红色血液，指体又可恢复毛细血管回充盈现象，说明静脉回流障碍而发生栓塞。265、指端侧方切口放血、指端侧方切口放血方法：在指端经酒精消毒后，用11号手术刀片于指端的任何一侧作深约3mm，长为5mm的切口，根据出血速度、颜色来判断。切开12秒内即流出鲜红色血，用生理盐水棉球边擦边流，则说明指体循环正常;如果切开后不出血
27、，用力挤压于切口处挤出少许血液，说明动脉供血障碍;若切开后待35秒在切口处缓慢地溢出暗紫色少量血液，并继续缓慢向外溢血，系指体组织内的静脉血回流，指体无动脉供血;如果切开后立即流出暗紫色血液，不久又流出鲜红色血液，且流带较快，指体由紫变红，说明指体静脉回流障碍;如果切开后流出一些暗紫色血液，量较少，以后不再流出，但从切口处渗出一些血浆液，这说明断指先发生了静脉危象，继则又发生了动脉危象，已丧失探查条件。27护理诊断 有出血的危险 有感染的危险 有腹胀与便秘的可能有再植指体坏死的危险28有出血的危险：有出血的危险：与手术切口、抗凝药物的使用有关与手术切口、抗凝药物的使用有关1.遵医嘱应用抗凝药物
28、，并观察用药后反应（如皮肤黏膜出血、鼻出血、牙龈出血等）2.抬高患肢3.加强巡视，密切观察切口渗血及生命体征情况4.一旦发生切口渗血及时通知医生处置29有切口感染的危险：有切口感染的危险：与术前伤口污染、清创不彻与术前伤口污染、清创不彻 底、切口引流不畅等有关底、切口引流不畅等有关1.遵医嘱正确使用抗生素2.加强全身营养支持，并减少探视3.注意观察伤口情况，有无感染4.一旦发生感染，及时通知医生协助处理30有再植指体坏死的风险有再植指体坏死的风险 1.患肢抬高 2.须卧床休息一周，不可任意下床活动，禁烟 3.加强巡视，观察皮肤情况，注意保暖 4.保持情绪稳定，避免引起血管痉挛。31有腹胀与便秘
29、的可能：有腹胀与便秘的可能：与术后绝对卧床、限制活与术后绝对卧床、限制活动有关动有关1、予以大黄穴位（神阙穴）敷贴，每日两次。2、予以中药热奄包热敷腹部，每日两次。3、多饮水，多食蔬菜水果等粗纤维食物，以利大便。4、指导患者及家属，行腹部顺时针按摩。5、遵医嘱予以通腑合剂口服。6、必要时行中药保留灌肠。32健康指导健康指导1、向患者解释皮瓣的相关知识，讲解禁吸烟，保持乐观情绪的重要性。2、饮食宜清淡，多食蔬菜水果，多饮水，通二便。3、皮瓣区注意保温，保持清洁干燥，避免寒冷刺激。4、指导患者功能锻炼，告之不可过急，要循序渐进。出院后要定期复诊，不适随诊。5、慎起居，避风寒，防外感。33谢谢 谢谢 聆聆 听听！34
