1、胃肠道解剖及常用术式胃的解剖胃的解剖胃前壁胃前壁胃后壁胃后壁1.1.贲门右贲门右2.2.贲门左贲门左3.3.胃小弯胃小弯4.4.胃大弯胃大弯5.5.幽门上幽门上6.6.幽门下幽门下7.7.胃左动脉干胃左动脉干8.8.肝总动脉旁肝总动脉旁9.9.腹腔动脉周围腹腔动脉周围10.10.脾门脾门11.11.脾动脉干周围脾动脉干周围12.12.肝十二指肠韧带内肝十二指肠韧带内13.13.胰头后胰头后14.14.沿肠系膜上动静脉沿肠系膜上动静脉15.15.结肠中动脉范围结肠中动脉范围16.16.腹主动脉旁腹主动脉旁胃的淋巴结胃的淋巴结小肠的解剖小肠的解剖大肠的解剖大肠的解剖腹部查体腹部查体视诊视诊触诊触诊
2、叩诊叩诊听诊听诊远端胃大部切除后远端胃大部切除后重建常用术式重建常用术式胃癌缩小手术胃癌缩小手术 传统分期手段存在局限性传统分期手段存在局限性CT（T准确度71.5%，N准确度66.1%）超声内镜（T准确度67.8%，N准确度68.1%）MRI（T准确度82.9%，N准确度53.4%）PET-CT（N准确度60%）R.Seevaratnam et al.gastric cancer,2011胃癌诊疗规范（2011年版）EMR/ESD的手术指征建立在精确的术前分期基础上，应严格把握适应征局限于粘膜、粘膜下层的腺癌不伴有淋巴结转移局部病灶直径2cm高分化或中分化、无溃疡粘膜内癌直径超过2cm的，以
3、及侵犯粘膜下层的胃癌。一旦出现淋巴结转移，应当施行D2切除术。*内镜下粘膜切除术（endoscopic mucosa resection,EMR）和内镜下粘膜下切除术（andendoscopic submucosa dissection,ESD）进展期胃癌标准术式：进展期胃癌标准术式：D2D2 远端胃癌：远端胃大部切除术。远端胃癌：远端胃大部切除术。切除胃的切除胃的3/4-4/53/4-4/5，幽门下，幽门下3-4cm3-4cm切断十二指肠，切断十二指肠，距癌边缘距癌边缘5cm5cm切断胃，同时清除一、二站淋巴结，切切断胃，同时清除一、二站淋巴结，切除大小网膜、横结肠系膜前叶与胰腺背膜，消化道
4、除大小网膜、横结肠系膜前叶与胰腺背膜，消化道重建可选毕重建可选毕I I胃十二指肠吻合，或毕胃十二指肠吻合，或毕IIII胃空肠吻合。胃空肠吻合。胃体与胃近端癌：根治性胃癌切除术，消化道重胃体与胃近端癌：根治性胃癌切除术，消化道重建常用建常用Roux-en-YRoux-en-Y。近端胃癌也可选用根治性胃切除，胃食管吻合。近端胃癌也可选用根治性胃切除，胃食管吻合。D2手术的淋巴结清扫范围手术的淋巴结清扫范围D1D1手术是指切除胃部病灶以及大小网膜手术是指切除胃部病灶以及大小网膜(包括贲门左右、大小弯侧、幽门上包括贲门左右、大小弯侧、幽门上/下淋巴结下淋巴结)D2D2手术是在手术是在D1D1的基础上，
5、再清扫胃左动脉、肝总动脉、回肠动脉、脾门和脾动脉周围的基础上，再清扫胃左动脉、肝总动脉、回肠动脉、脾门和脾动脉周围的淋巴结的淋巴结远端胃切除远端胃切除近端胃切除近端胃切除全胃切除全胃切除D11、3、4sb、4d、5、6、71、2、3、4sa、4sb、717D2D1+8a、9、11p、12aD1+8a、9、10、11D1+8a、9、10、11、12aNCCN GC Guideline（2015v3）；卫生部胃癌诊疗规范（2011）胃结肠韧带胃结肠韧带胃网膜左血管胃网膜左血管第第4sb组淋巴结组淋巴结肠系膜上血管肠系膜上血管第第14v组淋巴结组淋巴结胃网膜右血管胃网膜右血管第第6组淋巴结组淋巴结肝
6、固有动脉肝固有动脉第第12a组淋巴结组淋巴结胃左动脉及腹腔干胃左动脉及腹腔干第第7、9组淋巴组淋巴胃短血管胃短血管第第4sa组淋巴组淋巴结结胃十二指肠动脉胃十二指肠动脉肝总动脉肝总动脉第第8a组淋巴结组淋巴结脾动脉脾动脉第第11p组淋组淋巴结巴结肝胃韧带肝胃韧带第第1组淋巴组淋巴结结第第3组淋巴组淋巴结结横结肠系膜横结肠系膜胃胰皱壁胃胰皱壁肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带.网膜囊后壁网膜囊后壁胃体切断部胃体切断部十二指肠切断十二指肠切断胃右血管胃右血管第第5组淋巴结组淋巴结大网膜大网膜手术步骤示意图胃癌其他手术胃癌其他手术结肠癌常用术式结肠癌常用术式直肠癌常用术式直肠癌常用术式腹会阴联合直肠癌根治
7、术腹会阴联合直肠癌根治术经腹直肠癌根治术经腹直肠癌根治术（直肠低位前切除术）（直肠低位前切除术）经腹直肠癌切除、近端造口经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术、远端封闭术适用于全身一般情况很差，适用于全身一般情况很差，不能耐受不能耐受Miles手术或急性梗手术或急性梗阻不宜行阻不宜行Dixon手术的直肠癌手术的直肠癌病人。病人。适用于肿瘤距齿状线适用于肿瘤距齿状线5cm以以上的直肠癌，目前应用最多上的直肠癌，目前应用最多的直肠癌根治术。的直肠癌根治术。要求远端切缘距癌肿下缘要求远端切缘距癌肿下缘2cm以上。以上。因吻合口接近齿状线，术后因吻合口接近齿状线，术后病人一段时期内便次增多，病人一段时期内便次增多，排便控制功能较差。排便控制功能较差。适用于肿瘤距齿状线适用于肿瘤距齿状线5cm以下的直以下的直肠癌。肠癌。切除范围：全部直肠、直肠系膜下切除范围：全部直肠、直肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨肛门窝内脂肪、肛、肛提肌、坐骨肛门窝内脂肪、肛管及肛门周围约管及肛门周围约3-5cm皮肤、皮下皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌。组织及全部肛门括约肌。乙状结肠永久造瘘。乙状结肠永久造瘘。
