1、食管胃底静脉曲张的治疗策略食管胃底静脉曲张的治疗策略首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学消化病学系北京市消化疾病中心1Outlines 急性静脉曲张出血的治疗 EV-B GV-B 防止曲张静脉首次出血（一级预防）防止曲张静脉再次出血（二级预防）2定义：食管胃底曲张静脉属于门系静脉系统的侧枝(连接门静脉系统和体静脉循环的血管通路)食管胃底曲张静脉在门脉高压时形成，并常见于下段食管的粘膜下层。食管胃底曲张静脉的破裂出血是门脉高压的一种主要并发症，死亡率很高。食管胃底静脉曲张出血占所有上消化道出血的1030%。OMGE Practice Guideline:Treatment of Esopha
2、geal Varices.May 20033急性静脉曲张出血的治疗 首先应该进行复苏治疗，即确保呼吸通畅和稳定血液循环(stop gap)。补液四原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾 药物治疗，如奥曲肽、terlipressin，对高达80%静脉曲张出血的病人有止血效果，至少暂时有效。OMGE Practice Guideline:Treatment of Esophageal Varices.May 20034急性静脉曲张出血的治疗(cont.)EVL作为EIS的替代疗法，其疗效和安全性逐渐为学术界所认可(90年代以来)。EVL的原理与弹性套圈结扎内痔的原理相似。有关试验研究发现，结
3、扎局部可产生缺血性坏死、急性无菌性炎症、浅溃疡以及疤痕所致的静脉腔闭塞。Stiegmann.Am Surg 52:246.5急性静脉曲张出血的治疗(cont.)EVL与EIS相比，前者的再出血率为30%，后者为53%；两组曲张静脉消失率无差别，但EVL组曲张静脉闭塞较快，为39天，EIS组为72天(P0.004)；达到上述效果，EVL组平均实施3.4次治疗，EIS组平均实施4.9次治疗(P0.006)。EVL组的并发症较EIS组少。Gimson.Lancet 342:391-4.6急性静脉曲张出血的治疗(cont.)EIS和EVL治疗可有效控制90%以上病人的出血。EVL与EIS一样有效，但不
4、良反应较少。在严重的急性出血病人，应用EVL可能比EIS更困难。OMGE Practice Guideline:Treatment of Esophageal Varices.May 20037急性静脉曲张出血的治疗(cont.)Binmoeller和Soehendra等认为，EVL是治疗食管静脉曲张破裂出血的首选方法，除非该患者以前曾接受过硬化治疗，以至食管壁僵硬不易行EVL。Binmoeller&Soehendra.Endoscopy 28:44-53.8急性静脉曲张出血的治疗(cont.)食管胃底静脉分为三区胃底区(区)胃食管连接部及其上方2.5cm的贲门食管区(区)食管上区(区)区的粘
5、膜固有层深静脉特别丰富 无论何种内镜下治疗方法，皆应尽可能使区的深静脉闭塞。9急性静脉曲张出血的治疗(cont.)密集结扎：在食管静脉曲张患者的齿状线，顺序向上尽可能多地进行结扎(9例)；与接受标准EVL的患者进行比较(9例)。密集结扎组平均治疗2次，首次平均结扎14.7个点，共结扎19.9个点，一个月后静脉曲张全部消失。标准EVL组平均治疗2.2次，首次平均结扎5.7个点，共结扎9.6个点，一个月后33%(3/9)的患者静脉曲张消失。梅原 松尾.Gastroenterological Endoscopy 1994;(Suppl):31 10急性静脉曲张出血的治疗(cont.)密集结扎（DEV
6、L）：自齿状线开始行结扎治疗（有效消除区的深静脉）。每根曲张静脉的相邻结扎点距离约3cm左右，首次平均每例患者结扎11.32(821)个点，每根曲张静脉结扎2.83(26)个点。第一次DEVL后静脉曲张消失率(4周)为50%(11/22)。张澍田,等.中华消化内镜杂志 14(5):277-81.11改良结扎法治疗食管静脉曲张的探索改良结扎法治疗食管静脉曲张的探索 改良 口侧肛侧 首次818点，12次 传统 齿状线以上12cm始口侧，间隔12cm 首次512点，12次 结果 EV消失：改/传6.6m/2.53m(P0.01)EV复发：改/传14.6m/8.53m(P0.01)赵魁,等.现代消化及
7、介入诊疗 9(2):74-5.12 GV出血是门静脉高压症的严重并发症之一。对其活动性出血的治疗及再出血的预防，除药物治疗外，其他方法的选择仍存争议。目前倾向于无论其合并EV与否，首选治疗方法为EIS和（或）静脉内注射Histoacryl。近年有报道胃底静脉曲张结扎术也取得了较好疗效。急性静脉曲张出血的治疗(cont.)13 EIS常用的硬化剂 5%鱼肝油酸钠(sodium morrhuate)5%油酸氨基乙醇(ethanolamine oleate)1.01.5%十四烷基磺酸钠(sodium tetradecyl sulfate)无水乙醇(absolute alcohol)0.51.0%乙氧
8、硬化醇(polidocanol)，对照研究并未显示哪一种或几种硬化剂联合应用的疗效更优 乙氧硬化醇的不良反应明显低于十四烷基磺酸钠14 GV内序贯注射凝血酶+鱼肝油酸钠成本较低（每例503.56元）其有效率与EVL组和Histoacryl组相似（P0.05）但GV消失率为零，明显低于上述两组（P0.01）术中出血率较高操作者承担的风险较大。15 组织粘合剂（the tissue adhesives）n-丁基-2-蓝丙烯酸盐（n-butyl-2-cyanoacrylate,Histoacryl）异丁基-2-蓝丙烯酸盐（isobutyl-2-cyanoacrylate,Bucrylate）有学者将
9、其作为治疗GV的一线方法16 Histoacryl胃底静脉曲张破裂出血急诊止血率高达94.40%平均注射次数为1.30.7 3天至16个月内的再出血率为23.3%，平均随访132.02个月除“脱胶”可引起黏膜溃疡外，未见其他明显不良反应 国内有报道“脱胶”所引起的再出血率为12.8%17 Histoacryl胃底静脉曲张破裂出血 6个月的有效率为100%GV消失率为30.8%再出血率为20%与EVL相比，疗效相似（P0.05），但治疗费用较高（3438.00元）（P0.01）未发现“脱胶”所引起的大出血等严重并发症张澍田.中华消化内镜杂志，2003；20(2):80-82.18 国内Histo
10、acryl的供应渠道应设法畅通，以方便更多的医生和患者。尚需多中心、大样本的临床研究，以进一步明确其与EVL相比，哪种方法治疗GV的成本效果比更优。国产：康派特19 EVL治疗食管静脉曲张出血的疗效已得到认可 EV消失快，但复发较早并发症相对较少技术较易掌握再出血率低适应症广 已逐渐成为EV的首选内镜下治疗方法 GVL(gastric variceal ligation)治疗GV出血的报道虽然较少，但越来越受到消化学界的重视 20预防首次曲张静脉出血（一级预防）预防首次曲张静脉出血（一级预防）病人的选择应至少为食管曲张静脉中度大小和/或具有红色征的患者 心脏非选择性的受体拮抗剂（心得安或纳多洛
11、尔）应从小剂量开始应用，如果有必要，应逐步增加剂量，直到静息心率减少为基础值的25%，但不能低于55次/分。OMGE Practice Guideline:Treatment of Esophageal Varices.May 200321预防首次曲张静脉出血（一级预防）预防首次曲张静脉出血（一级预防）在食管静脉曲张出血的一级预防上，EIS的不良反应抵消了其有益作用。最近研究表明，EVL可以被病人良好耐受，并且是有效的。对于不能耐受受体拮抗剂或应用有禁忌的患者，可采用EVL。OMGE Practice Guideline:Treatment of Esophageal Varices.May
12、200322防止初次出血后曲张静脉再次出血防止初次出血后曲张静脉再次出血（二级预防）（二级预防）初次出血后，采用内镜治疗清除曲张静脉可非常有效地减少再出血的发生，再出血的年发生率由大约80%降为2030%。与EIS相比，EVL治疗有更好的效果-不良反应比，是一种可选择的消除食管曲张静脉的内镜治疗方法。OMGE Practice Guideline:Treatment of Esophageal Varices.May 200323防止初次出血后曲张静脉再次出血防止初次出血后曲张静脉再次出血（二级预防）（二级预防）内镜治疗消除曲张静脉需要多次治疗(每714天结扎一次，直至消除，通常大约3次)。曲张静脉可能再发(与EIS相比，EVL后曲张静脉再发的可能性较高)。每36月进行一次内镜监测（长期监测），发现曲张静脉后，EVL消除曲张静脉，对预防再出血是必需的。OMGE Practice Guideline:Treatment of Esophageal Varices.May 200324Summary 急性静脉曲张出血的治疗 EV-B GV-B 防止曲张静脉首次出血（一级预防）防止曲张静脉再次出血（二级预防）25
