1、胃癌病例分享病史简介 男性，65岁。2015年6月因“反复上腹痛”行胃镜检查示：（胃体）印戒细胞癌，PET-CT示：胃体大弯侧壁均匀增厚，FDG轻度摄取，考虑胃癌，腹膜广泛种植转移，腹盆腔大量积液，左侧胸腔少量积液，两下肺及左上肺少许慢性炎症 长海医院予SOX方案姑息化疗3周期病史简介 9月出现右侧胸腔积液为新增，评价为进展 9月28日在复旦大学附属中山医院行介入治疗，导管选择插入至胃十二指肠动脉，注入顺铂25mg、FUDR750mg，胃左动脉注入顺铂15mg、FUDR250mg，而后患者出现呕吐，渐加重病史简介CT：1.两侧胸腔积液；2.右肺炎症；3.胃癌化疗后改变；4.胃大弯壁增厚强化；5
2、.横结肠前方腹腔内片絮状异常影，考虑大网膜转移；6.腹腔积液全消化道造影：1.胃潴留，胃粘膜、轮廓显示欠佳；2.空肠近段梗阻予禁食、胃肠减压、止痛、护胃、补液、输注白蛋白、输注去病毒血浆、卡文等最佳支持治疗病史简介 恩度脂质体紫杉醇+表柔比星脂质体 患者出现胸闷气喘，活动后明显，胸腔彩超：双侧胸腔积液，置入右侧胸腔引流管，反复胸水未找见肿瘤细胞，间断予右侧胸腔灌注香菇多糖4mg、干扰素-a-2b 1000万u及顺铂60mg各一次，胸水控制欠佳病史简介11-13患者出现高热，最高达39度，查血培养:无菌生长；痰培养鉴定:大肠埃希氏菌3+，CT:两侧胸腔积液（右侧为著）；两肺炎症，两肺下叶部分不张
3、、实变；横结肠前方腹腔内片絮状异常影，考虑大网膜转移；腹、盆腔积液，局部包裹；肺部感染明确，11-29行左侧胸腔置管放胸水治疗，予静脉镇痛、升级抗生素、中药灌肠等治疗后，体温、便秘及腹痛控制可病史简介 12-01行恩度30mg civ d1-5+顺铂10mg d1-5+氟尿嘧啶0.25 civ d1-5全身化疗 12-08予白蛋白结合型紫杉醇100mg d1+氟尿嘧啶 0.25 civ d1-5全身化疗，化疗期间出现III骨髓抑制，予对症治疗后好转 12-10予左侧胸腔注入榄香烯注射液控制胸水治疗病史简介12-11晚间出现高热、胸闷气急，血培养：革兰阳性厌氧球菌。胸部CT：1.两侧胸腔积液，局
4、部包裹；2.两肺炎症、实变；与前片相比：两侧胸腔积液稍有减少，两肺受压程度较前稍减轻。考虑败血症、肺部感染及腹腔感染，予暂停化疗、加强止咳化痰、口服万古霉素及庆大霉素、静脉输注舒普深抗感染、伏立康唑抗真菌、输注白蛋白等治疗，体温正常，胸闷气急明显好转病史简介12-17予雷莫卢单抗500mg靶向治疗12-20再次发热，培养鉴定(20151217):嗜麦芽寡养单胞菌，2+，继而出现意识障碍，12月26日自动出院胃癌的介入治疗晚期胃癌化疗及靶向治疗晚期胃癌化疗及靶向治疗正在研究中的胃癌靶点与药物Wong H,Yau T.The Oncologist 2012;17:346-358.西妥昔单抗帕尼单抗
5、曲妥珠单抗贝伐珠单抗FigitumumabGDC-0449拉帕替尼厄洛替尼吉非替尼索拉非尼舒尼替尼依维莫司细胞生存/增殖GSK089RasRafMEKERKP13KAktmTORSmoGli-1Ptch-1PTENHhIGF-1RPDGFRVEGFRHER-2HER-1VEGFMet晚期胃癌靶向治疗研究进展靶点靶点药物药物研究研究人群人群n n试验设计试验设计主要主要终点终点研究研究结果结果HER2单抗曲妥珠单抗ToGAHER2+晚期GC一线584X/F+PHerceptinOS成功HER2TKI拉帕替尼LOGiCHER2+晚期GC545XELOXLapatinibOS失败TYTANHER2+
6、转移性GC二线261PaclitaxelLapatinibOS失败EGFR西妥昔单抗EXPAND晚期GC一线904XPCetuximabPFS失败帕尼单抗REAL3晚期GC553EOXpanitumumabOS失败mTOR依维莫司GRANITE-1晚期GC一线后648BSCEverolimusOS失败C-METRilotumumabRILOMET-1晚期GC一线610ECXRilotumumabOS进行中OnartuzumabMetGastricHER2-MET+晚期GC800mFOLFOX6OnartuzumabOS进行中VEGF贝伐珠单抗AVAGAST晚期GC一线774XPAvastinO
7、S失败VEGFRRamucirumabRAINBOW晚期GC一线后665PaclitaxelRamucirumabOS成功REGARD355安慰剂 vs RamucirumabOS成功阿帕替尼NCT01512745晚期GC二线后270安慰剂 vs 阿帕替尼OS成功VEGFRPDGFRRAF瑞戈非尼INTEGRATE晚期GC一二线后152BSC+瑞戈非尼 vs BSC+安慰剂PFS成功www.clinicaltrials.gov作用于VEGF/VEGFR通路靶点的药物apatinibAVAGAST研究：贝伐单抗Ohtsu A,et al.J Clin Oncol.2011;30:3968-397
8、6.卡培他滨*/顺铂(XP)+安慰剂 q3w卡培他滨*/顺铂(XP)+贝伐单抗 q3wR局部进展或转移的胃癌患者(n=774)主要研究终点：OS 分层因素：地理区域 氟尿嘧啶药物使用 疾病状态*若卡培他滨禁忌，可改用 5-FU卡培他滨 1000 mg/m2 bid,d1-14,q21d,使用至PD顺铂 80 mg/m2 d1,顺铂最多使用6周贝伐单抗 7.5 mg/kg d1,使用至PD全球多中心、随机、双盲、安慰剂对照III期研究全新AVAGAST：未达到主要研究终点OS亚组分析(计划的):美洲 欧洲 亚洲获益PFS(6.7 vs 5.3 mos;HR:0.80;95%CI:0.68-0.9
9、3;P=0.004)ORR(46.0%vs 37.4%;P=0.03)贝伐单抗:有疗效,但地域之间有差异 肿瘤活检?生物标志物?国际,III期,进展期胃癌,一线(n=774)；顺铂-卡培他滨(or FU)+贝伐单抗 or 安慰剂Ohtsu A,et al.J Clin Oncol.2011;30:3968-3976.1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10生存率03691215212418之研究开始时间（月）10.112.1HR:0.8795%CI:0.73-1.03 P=0.1002FP+placeboFP+bevacizumab34335527129120423214
10、617898104545000 REGARD/RAINBOW研究：RamucirumabREGARD研究1：多中心、随机、双盲、安慰剂对照III期研究 RAM(n=238)RAM(8 mg/kg IV)+BSC安慰剂(n=117)安慰剂+BSCR 经一线含铂类和/或氟嘧啶化 疗后进展的,转移性胃或胃食 管交界腺癌 N=355q2w，直至疾病进展、出现无法接受的毒性或死亡主要终点：OS次要终点：PFS，12周PFS率，ORR和安全性RAINBOW研究2：全球、随机、双盲、III期研究筛查安慰剂 d1&15+紫杉醇80mg/m2 d1,8,15(n=335)RAM RAM 8mg/kg d1&15
11、+紫杉醇80mg/m2 d1,8,15;q28d(n=330)R治疗直至PD或不可耐受的毒性生存与安全性随访主要终点：OS1.Fuchs CS,et al.2013 ASCO GI Abstract LBA5.2.Wilke H,et al.2014 ASCO-GI Abstract LBA7.REGARD：延长主要研究终点OS0123456789 10 111213 141516 17 18 19 2026 27 280.00.20.40.60.81.0总生存率HR(95%CI)=0.776(0.603,0.998)P值(分层)=0.0473Ramucirumab安慰剂患者/事件中位(月)(
12、95%CI)6个月OS12个月 OS238/1975.2(4.4,5.7)42%18%117/993.8(2.8,4.7)32%11%时间(月)Ramucirumab(n=238)安慰剂(n=117)Fuchs CS,et al.2013 ASCO GI Abstract LBA5.RAINBOW：延长主要研究终点OSWilke H,et al.2014 ASCO-GI Abstract LBA7.048121628240.00.20.40.60.81.020OSRAM+PTX n=330 mOS=9.63个月PBO+PTX n=335 mOS=7.36个月mOS=2.3月HR=0.80795
13、%CI:0.678-0.962分层Log-rank P=0.0169时间(月)晚期胃癌二线治疗，OS延长近2个月，达到主要研究终点RAM联合PTX组可以看到持续的生存获益Ramucirumab是一种对胃癌和胃食管结合部癌一线治疗失败后的有效新药小结与展望 NCCN推荐曲妥珠单抗联合化疗用于Her-2阳性晚期胃癌患者 推荐Ramucirumab为二线方案用于二线进展后胃癌全新晚期胃癌化疗及靶向治疗010020030040050060010MM23DD10MM25DD10MM27DD10MM29DD10MM31DD11MM2DD11MM4DD11MM6DD11MM8DD11MM10DD11MM12DD11MM14DD11MM16DD11MM18DD11MM20DD11MM22DD11MM24DD11MM26DD11MM28DD11MM30DD12MM2DD12MM4DD12MM6DD12MM8DDCA199CA125化疗前化疗后恶性胸腔积液晚期胃癌营养支持治疗肠内营养静脉营养晚期肿瘤合并发热的治疗 明确感染灶是关键 肺部感染：胸腔积液 肠梗阻：口服和静脉使用抗生素合理应用中医中药中药灌肠中药外敷总结 To cure sometimes To relieve often To comfort always
