1、肺曲霉球肺曲霉球1基本信息n30933床n赖XX，男性，51岁n入院日期：2016.10.14n主诉：右侧背部酸痛、胸闷1月余2现病史n缘于1月前无明显诱因出现出现右侧背部酸痛，主要为右肩胛区，为钝痛，与体位及呼吸深度无关，无咳嗽、咳痰，无气喘，无发热、畏寒、盗汗，自服“左氧氟沙星”10天，背部酸痛、胸闷稍有缓解，2天前当地医院查肺部CT示“右肺上叶占位性质待定”，就诊我院，门诊拟“右上肺占位性质待查”收住院。3n既往史：30年前曾诊断为“肺结核”，口服抗结核药物治疗8月后停药，但仍间断痰中带血；n个人史:长期吸烟史4实验室检查n2016-10-14急诊血常规(五分类)：白细胞计数、嗜酸性粒细
2、胞计数正常n2016-10-14降钙素原、脑利钠肽、急诊生化、血气分析均未见异常；5n2016-10-17隐球菌抗原阴性；男性肿瘤标志物全套(组合)：未见异常；呼吸道病原体谱阴性n2016-10-18曲霉菌半乳甘露聚糖检测（GM）：弱阳性；G试验阴性6支气管镜检查n支气管镜下见右下叶后基底段开口处稍狭窄，余各叶段支气管管腔通畅，间嵴锐利，黏膜光滑，未见肿块。诊断：右下叶后基底段开口处稍狭窄。7经皮肺穿刺活检8组织病理检查9n出院诊断：肺曲霉球（右上肺）10曲霉菌属曲霉菌属n烟曲霉菌、黄曲霉菌、土曲霉菌等烟曲霉菌、黄曲霉菌、土曲霉菌等n侵袭性曲霉菌感染侵袭性曲霉菌感染2020世纪世纪9090年代
3、呈上升趋势年代呈上升趋势n烟曲霉菌感染占曲霉感染的烟曲霉菌感染占曲霉感染的90%90%11 烟曲霉形态烟曲霉形态12黄曲霉黄曲霉烟曲霉烟曲霉黑曲霉黑曲霉土曲霉土曲霉曲曲霉霉菌菌的的菌菌形形态态13肺曲霉病肺曲霉病寄寄生生型型过过敏敏型型侵侵袭袭型型14吸入曲霉孢子吸入曲霉孢子正常宿主正常宿主无反应无反应空洞性肺疾病空洞性肺疾病曲霉球曲霉球慢性肺疾病或轻慢性肺疾病或轻度免疫功能不全度免疫功能不全宿主宿主免疫功能不全宿免疫功能不全宿主主哮喘囊性纤维化哮喘囊性纤维化特异反应性特异反应性慢性坏死性曲霉慢性坏死性曲霉菌病菌病侵袭性肺曲霉菌侵袭性肺曲霉菌病病过敏性支气管肺过敏性支气管肺曲霉菌病曲霉菌病15
4、肺曲霉球肺曲霉球n曲霉球常发生于既往肺空洞的患者曲霉球常发生于既往肺空洞的患者n并发曲霉球的空洞性肺疾病包括：结核、支扩、肿瘤并发曲霉球的空洞性肺疾病包括：结核、支扩、肿瘤等，而这些中，结核是最常见的等，而这些中，结核是最常见的n在一项入组在一项入组544544例患者的研究中，例患者的研究中，11%11%结核继发肺空洞结核继发肺空洞影像学提示曲霉球影像学提示曲霉球n引流不畅导致曲霉菌在空洞的壁上生长引流不畅导致曲霉菌在空洞的壁上生长16临床症状和体征临床症状和体征大部分患者没有症状，当出现症状时，多表现为轻度大部分患者没有症状，当出现症状时，多表现为轻度咯血，若有基础结核时可能出现严重咯血咯血
5、，若有基础结核时可能出现严重咯血可有慢性咳嗽，偶有体重减轻可有慢性咳嗽，偶有体重减轻体征取决于基础疾病及其空洞大小和部位体征取决于基础疾病及其空洞大小和部位17影像学影像学表现为空洞中致密团块状阴影，占据空洞的部分表现为空洞中致密团块状阴影，占据空洞的部分或大部分或大部分空洞的其余部分呈半月形或新月形透光区空洞的其余部分呈半月形或新月形透光区常为单个，上叶多见，亦可以呈多发性分布于多常为单个，上叶多见，亦可以呈多发性分布于多个肺叶个肺叶181920团块影可随体位而移动如团块影可随体位而移动如“钟摆样钟摆样”但通常不侵犯周围肺实质或血管但通常不侵犯周围肺实质或血管这些影像表现可能在其他肺疾病中看
6、到：肿瘤、这些影像表现可能在其他肺疾病中看到：肿瘤、脓肿、棘球蚴、肉芽肿等脓肿、棘球蚴、肉芽肿等曲霉球也可以与上述疾病同时存在曲霉球也可以与上述疾病同时存在21病原学检查病原学检查涂片镜检和培养，选取新鲜胸腔积液、涂片镜检和培养，选取新鲜胸腔积液、BALFBALF或合格痰标本制或合格痰标本制成载片，显微镜下观察菌丝形态成载片，显微镜下观察菌丝形态50%50%患者痰培养阳性，大部分患者血清曲霉菌特异性患者痰培养阳性，大部分患者血清曲霉菌特异性IgGIgG阳性，阳性，但激素治疗者可能阴性但激素治疗者可能阴性GMGM试验对中性粒细胞缺乏宿主的侵袭性曲霉感染的敏感性和试验对中性粒细胞缺乏宿主的侵袭性曲
7、霉感染的敏感性和特异性均较高，有重要的辅助诊断价值特异性均较高，有重要的辅助诊断价值BALFBALF曲霉菌抗原已经发现，但这些检查的诊断价值尚不确定曲霉菌抗原已经发现，但这些检查的诊断价值尚不确定22组织病理学组织病理学曲霉菌：曲霉菌：放射状，放射状，有隔，有隔，锐角分锐角分支支念珠菌念珠菌病：见病：见芽生孢芽生孢子和假子和假菌丝，菌丝，细长而细长而直，有直，有隔隔毛霉菌：毛霉菌：菌丝粗菌丝粗大，无大，无隔，分隔，分支少而支少而不规则不规则隐球菌：隐球菌：圆形或圆形或卵圆形，卵圆形，A粘液卡粘液卡红染色，红染色，B奥新兰奥新兰染色染色23肺曲霉球肺曲霉球-诊断诊断临床临床表现表现影像影像特征特
8、征诊断诊断24肺曲霉球肺曲霉球-治疗治疗n最好的治疗方法尚无共识最好的治疗方法尚无共识n治疗指征：治疗指征：只有患者出现症状（通常为咯血）考虑治疗只有患者出现症状（通常为咯血）考虑治疗25肺曲霉球肺曲霉球-治疗治疗 伊曲康唑伊曲康唑 伏立康唑伏立康唑 两性霉素两性霉素药物药物 肺叶切除术肺叶切除术 楔形切除术楔形切除术 肺段切除术肺段切除术手术手术支气管动支气管动脉栓塞脉栓塞26抗真菌药物活性抗真菌药物活性两性霉素两性霉素B氟康唑氟康唑 伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑PCZRCZ卡泊芬净卡泊芬净 MFAF真菌真菌白色念珠菌白色念珠菌热带念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌克柔念
9、珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌新型隐球菌新型隐球菌组织胞浆菌组织胞浆菌芽生菌性皮肤炎芽生菌性皮肤炎CoccidiodesimmitisParacocci brasiliensis卡氏肺囊虫卡氏肺囊虫烟曲霉菌烟曲霉菌毛霉菌毛霉菌 spp酒曲霉菌酒曲霉菌spp镰孢子菌镰孢子菌spp27药物治疗药物治疗n但由于空洞壁的影响，药物较难进入，药物治疗疗效不确切但由于空洞壁的影响，药物较难进入，药物治疗疗效不确切n吸入、空洞内和气管内滴注抗真菌药已经在一小部分患者中尝试吸入、空洞内和气管内滴注抗真菌药已经在一小部分患者中尝试和报道，但未得到一致性成功和报道，但未得到一致性成功nCTCT引导下经皮注入两性霉素引导
10、下经皮注入两性霉素B B可能有效，尤其是大量咯血者可能有效，尤其是大量咯血者n伊曲康唑对部分曲霉球有效，因为它的组织渗透率高伊曲康唑对部分曲霉球有效，因为它的组织渗透率高n伊曲康唑的主要限制是其作用慢，对威胁生命的伊曲康唑的主要限制是其作用慢，对威胁生命的大大咯血咯血无效无效28肺曲霉球的手术治疗肺曲霉球的手术治疗-一项中国人群一项中国人群35年的结果年的结果29A组：单纯曲霉球，组：单纯曲霉球，B组：复合曲霉球组：复合曲霉球256例肺曲霉球患者临床特征例肺曲霉球患者临床特征A组组B组组30结果结果术后并发症发生率术后并发症发生率15.6%15.6%没有术中死亡发生没有术中死亡发生术后术后30
11、30天总死亡率天总死亡率1.2%1.2%，仅发生在，仅发生在B B组组两组术后并发症的发生率没有统计学意义两组术后并发症的发生率没有统计学意义（p p=0.27=0.27）31结论结论在患者可耐受下，手术是安全有效的，可取得在患者可耐受下，手术是安全有效的，可取得较好结果较好结果合理选择患者，提高手术水平，降低死亡率和合理选择患者，提高手术水平，降低死亡率和并发症并发症32手术手术反复咯血是手术的指征反复咯血是手术的指征但是它增加了但是它增加了7%-23%7%-23%死亡率死亡率和术后并发症和术后并发症33支气管动脉栓塞术支气管动脉栓塞术n可作为暂时的方法可作为暂时的方法n出现威胁生命咯血时止
12、血效果明显出现威胁生命咯血时止血效果明显34预后预后n大部分患者病变保持大部分患者病变保持稳定稳定，10%10%会在未治疗下会在未治疗下缩小或自行溶解消失，极少数增大缩小或自行溶解消失，极少数增大n曲霉球预后差的曲霉球预后差的危险因素危险因素包括：基础肺疾病的包括：基础肺疾病的严重性、病变增大、病变数目、免疫抑制、曲严重性、病变增大、病变数目、免疫抑制、曲霉菌特异性霉菌特异性IgGIgG滴度升高、反复大量咯血、滴度升高、反复大量咯血、HIVHIV感染等感染等35 总结总结曲霉球曲霉球有症状有症状支气管动脉栓塞支气管动脉栓塞手术切除手术切除无症状无症状观察观察药物药物肺曲霉球频繁或大量咯血时推荐手术切除肺曲霉球频繁或大量咯血时推荐手术切除若因合并有基础疾病或肺功能损害不能耐受手术者可采用支气管动脉栓塞止血若因合并有基础疾病或肺功能损害不能耐受手术者可采用支气管动脉栓塞止血抗曲霉药物全身应用疗效不肾定，口服伊曲康唑可能有益抗曲霉药物全身应用疗效不肾定，口服伊曲康唑可能有益3637
