1、肺栓塞的护理查房安徽医科大学第四附属医院呼吸心内科内容摘要u病例介绍u肺栓塞的相关知识u护理问题及措施u肺栓塞预防的护理措施病例介绍患者资料姓名：张某某 床号：30床年龄：64岁 住院号：53623性别：男 民族：汉婚姻：已婚 入院时间：2013.4.14 入院诊断：胸闷原因待查,肺动脉高压，右心功能不全。气喘气喘咳嗽咳嗽胸闷胸闷呼吸困难呼吸困难 患者主诉患者主诉 患者患者1月余无明显诱因下出现以上症状，今日出现痰中带血，月余无明显诱因下出现以上症状，今日出现痰中带血，求诊入科。求诊入科。入院时情况 有重度吸烟史 患者呼吸促、唇绀，颈静脉充盈，两下肺湿罗音，肝颈征(+)，心率：96次/分，律齐
2、，P2亢进，心界正常阈值，肝肋下三指，肝区叩痛(+)，双下肢轻度凹陷性浮肿，右下肢明显，Homan征(+)，neurhof征(+)，病程中无畏寒发热、无黑朦晕厥、胸痛，饮食睡眠、大小便正常。院外UCG示：右心增大、三尖瓣大量返流、肺动脉高压（80mmhg)。辅助检查ECG双下肢静脉彩超实验室相关指标SR，电轴不偏，SQTSQT征。征。右侧腘静脉血栓形成静脉血栓形成;右侧股静脉瓣膜功能不全；双下肢股静脉血液瘀滞。PT系列正常D-D（定性）:阳性血气分析示：PO2：60mmHgNT-pro:1502pg/ml辅助检查CT A.箭头示双侧肺栓子B.星花示右室增大 患者治疗过程 根据患者发病时间、临床
3、表现及相关影像学检查结果，评价患者处于中低危分层，予以常规治疗，主要是纠正低氧血症及积极的抗凝。出院诊断为：亚急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、栓塞性肺动脉高压栓塞性肺动脉高压 下肢深静脉血栓形成、右心功能不全下肢深静脉血栓形成、右心功能不全内容摘要u病例介绍u肺栓塞的相关知识u护理问题及措施u肺栓塞预防的护理措施肺栓塞的相关知识肺栓塞的相关知识(一）一）相关知识相关知识（二）临床表现（二）临床表现（三）辅助检查及治疗（三）辅助检查及治疗（一）相关概念（一）相关概念静脉血栓静脉血栓栓塞症栓塞症VET是指血液在是指血液在静脉静脉内不正常地凝结，内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾阻塞管腔所致静脉
4、回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多以下肢深静脉为多 深静脉血深静脉血栓形成栓形成DVT是指血液在是指血液在深静脉深静脉内不正常地凝内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多脉，以下肢深静脉为多 肺血栓栓肺血栓栓塞症塞症PTE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。障碍性疾病。DVT、PTE是同一种疾病是同一种疾病,VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形
5、式在不同部位、不同阶段两种临床表现形式（二）流行病学 美国每年约2000,000人患DVT，约 600,000人患PE，因VTE及并发症所致的死亡人数超过300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人数的总和。死因 年死亡人数 PE 约300,000 AIDS 13,544 乳腺癌 41,566 原发性：遗传变异引起原发性：遗传变异引起 V V因子突变、蛋白因子突变、蛋白CC缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏、抗凝血酶缺乏缺乏、抗凝血酶缺乏 （三）（三）危险因素：危险因素：原发性原发性 继发性危险因素继发性危险因素原发性危险因素原发性危险因素 血栓形成血栓形成基因基因-环境相互作用环境相互作用（三）危
6、险因素（三）危险因素：继发性继发性-年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高 -血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状PTE，PTE患者82%存在DVT -心肺疾病：特别是房颤、心衰 -创伤：15%创伤并发肺栓塞 -肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上（肺癌）-其他：手术、制动、妊娠与分娩、肥胖 （四）（四）分类分类 按发病按发病时间时间分类分类：急性肺栓塞:一般不超过14天，堵塞肺动脉的是新鲜血栓。亚急性肺栓塞:发病时间超过14天，但在3个月内者。慢性肺栓塞:时间超过3个月，肺动脉血栓已被机化。（四）分类（四）分类 猝死型猝死型急性肺心病型：急性肺心病型：突然呼吸困难
7、，濒死感，突然呼吸困难，濒死感，紫绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷，紫绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷，突然栓塞突然栓塞2 2个肺叶以上的患者。个肺叶以上的患者。不能解释的呼吸困难型：不能解释的呼吸困难型：梗塞面积梗塞面积较小，是提示死腔增加的唯一症状较小，是提示死腔增加的唯一症状慢性反复性肺血栓栓塞慢性反复性肺血栓栓塞按五大临床按五大临床症候群分类症候群分类肺梗死型：肺梗死型：突然呼吸困难、胸痛、突然呼吸困难、胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸腔积液。咯血、胸膜摩擦音或胸腔积液。（五）病理生理血液淤滞血液淤滞血液高凝血液高凝血管壁血管壁损伤损伤如：手术中麻醉导致周如：手术中麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速
8、围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可致使血流滞缓，而其可能是能是DVTDVT的的首要因素首要因素如：手术可引起高如：手术可引起高凝状态和血小板黏凝状态和血小板黏聚能力增强；术后，聚能力增强；术后，纤维蛋白溶解减少。纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者而开放性创伤患者大剂量应用止血药大剂量应用止血药物止血，也可使血物止血，也可使血液呈高凝状态液呈
9、高凝状态化学性损伤化学性损伤机械性损伤机械性损伤感染性损伤感染性损伤（五）病理生理（五）病理生理肺栓塞肺栓塞肺动脉压力肺动脉压力右心负荷右心负荷右心扩大右心扩大左心功能左心功能肺血流肺血流肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质毛细血管通透性毛细血管通透性肺泡萎陷、顺应性肺泡萎陷、顺应性右心功能右心功能 心输出量心输出量体循环淤血体循环淤血低血压、休克低血压、休克通气通气/血流失调血流失调低氧血症、低氧血症、低碳酸血症低碳酸血症 肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现 肺栓塞的临床表现多种多肺栓塞的临床表现多种多样，有较广的临床谱，所见样，有较广的临床谱，所见症状和体征症状和体征主要取决于栓子主要取决于栓子
10、的大小、数量、栓塞的部位的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。官的基础疾病。临床表现临床表现症状症状咯血咯血：提示：提示肺梗死的症肺梗死的症状，多在状，多在2424小时内发生。小时内发生。咳嗽咳嗽：干咳或少痰：干咳或少痰晕厥晕厥：主要原因是：主要原因是大块肺栓塞（堵塞大块肺栓塞（堵塞血管在血管在50%50%以上）引以上）引起的脑供血不全，起的脑供血不全，可以是可以是PEPE的首发症的首发症状。状。惊恐惊恐：与胸痛或：与胸痛或低氧血症有关。低氧血症有关。呼吸困难呼吸困难：最：最常见，尤以活常见，尤以活动后明显，静动后明显，静息下缓解。息下缓解。胸痛
11、胸痛：突然发生，：突然发生，多与呼吸有关，呼多与呼吸有关，呼吸时加重，频率增吸时加重，频率增快。快。常见症状常见症状 低热：少数患者有低热：少数患者有3838以上的发热以上的发热临床表现临床表现体征体征u心血管体征：心血管体征：多数存在肺动脉第二音亢进；颈静脉充盈，搏动增多数存在肺动脉第二音亢进；颈静脉充盈，搏动增强，此肺栓塞重要的体征；肝脏增大，肝颈反流征和强，此肺栓塞重要的体征；肝脏增大，肝颈反流征和下肢浮肿。下肢浮肿。u呼吸系统体征：呼吸系统体征：病变部位叩诊浊音，肺野可闻哮鸣音和干湿性罗音病变部位叩诊浊音，肺野可闻哮鸣音和干湿性罗音.肺动脉高压、右心功能不全、体循环淤血的表现。肺动脉高
12、压、右心功能不全、体循环淤血的表现。辅助检查-实验室检查化验检查化验检查：血浆血浆D-D-二聚体测定二聚体测定,其敏感其敏感性高性高,特异性低。特异性低。血气分析血气分析：提示低氧血症。国外文献提示低氧血症。国外文献（新英格兰杂志）报道，较多（新英格兰杂志）报道，较多PEPE患者氧患者氧 分压在分压在70mmhg70mmhg以上。以上。大多数患者可出现心电图异常，但无特异性，大多数患者可出现心电图异常，但无特异性，以以V1V4V1V4导联非特异性的导联非特异性的STST段改变最常见；经段改变最常见；经典的典的S SQ QT T征征(I I导联导联S S波加深，波加深，IIIIII导联出现导联出
13、现Q Q波波及及T T波倒置波倒置)表现仅在表现仅在19%19%的急性的急性PTEPTE中出现。中出现。辅助检查辅助检查-心电图检查心电图检查观测到心电图的动态改变，才更具有临床价值。辅助检查影像学检查超声心动图：超声心动图：u直接征象直接征象能看到肺动脉近端或右心腔能看到肺动脉近端或右心腔血栓血栓，但阳性，但阳性率低。率低。u间接征象间接征象多是多是右心负荷过重右心负荷过重的表现，如右心室壁局的表现，如右心室壁局部运动幅度降低，右心室和部运动幅度降低，右心室和(或或)右心房扩大，三尖瓣右心房扩大，三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干
14、增宽等。宽等。辅助检查影像学检查 胸片：胸片：u 急性肺栓塞胸部急性肺栓塞胸部X X线为非特线为非特异性表现，常见有浸润或梗死异性表现，常见有浸润或梗死阴影。阴影。u 胸部胸部X X线不能确诊或排除线不能确诊或排除PE,PE,但对但对鉴别诊断意义较大鉴别诊断意义较大。辅助检查影像学检查 磁共振成像（磁共振成像（MRI）：）：对段以上肺动脉内的栓子诊断的特异性和敏对段以上肺动脉内的栓子诊断的特异性和敏 感性均较高，有感性均较高，有识别新旧血栓识别新旧血栓的能力，可为溶栓的能力，可为溶栓提供依据，且适用于对碘造影剂过敏者。提供依据，且适用于对碘造影剂过敏者。辅助检查影像学检查 放射性核素扫描（通气
15、放射性核素扫描（通气-灌注灌注显像）：显像）：单纯的肺灌注扫描对诊断肺栓单纯的肺灌注扫描对诊断肺栓塞相当敏感，如果正常可排除明显塞相当敏感，如果正常可排除明显的肺栓塞。内径大于的肺栓塞。内径大于3.0mm3.0mm的肺动脉的肺动脉栓塞时，肺扫描结果全部异常。栓塞时，肺扫描结果全部异常。多数核素检查结果模凌两可多数核素检查结果模凌两可。辅助检查影像学检查 肺动脉造影：肺动脉造影：敏感性和特异性均较高。敏感性和特异性均较高。是唯一可靠的方法（金标是唯一可靠的方法（金标准），准），小到小到3mm3mm的栓子也可确定。的栓子也可确定。但为有创性检查，可但为有创性检查，可发生严重并发症，发生严重并发症，
16、仅仅用于其他无创方法不能确诊者仅仅用于其他无创方法不能确诊者。CT肺动脉造影（肺动脉造影（CTPA）：）：是诊断是诊断PTEPTE的重要无创检查技术，且安全简便。其局限的重要无创检查技术，且安全简便。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差，性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差，不适用于碘过敏者。不适用于碘过敏者。骑跨在左右肺骑跨在左右肺动脉内的血栓动脉内的血栓 治疗要点治疗要点 PE的治疗分为对症治疗和特异性治疗。的治疗分为对症治疗和特异性治疗。u对症治疗：对症治疗：舒张支气管、改善低氧血症、止痛、抗休舒张支气管、改善低氧血症、止痛、抗休克、纠正心力衰竭。克、纠正心
17、力衰竭。u特异性治疗：特异性治疗：溶栓溶栓、抗凝、手术，以及预防、抗凝、手术，以及预防再栓塞。再栓塞。内容摘要u病例介绍u肺栓塞的相关知识u护理问题及措施u肺栓塞预防的护理措施护理问题及措施护理问题及措施护理问题及措施护理问题及措施护理问题及措施护理问题及措施1.嘱患者不挖鼻孔，剔牙，使用软毛牙刷，不要嘱患者不挖鼻孔，剔牙，使用软毛牙刷，不要用锋利剃须刀。用锋利剃须刀。2.禁食辛辣、坚硬的饮食。禁食辛辣、坚硬的饮食。3.掌握注射技巧，避免皮下出血及血肿形成。掌握注射技巧，避免皮下出血及血肿形成。4.指导患者对早期出血征象和体征的自我监测指导患者对早期出血征象和体征的自我监测。护理问题及措施内容
18、摘要u病例介绍u肺栓塞的相关知识u护理问题及措施u肺栓塞预防的护理措施现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合预防在先预防在先 加强评估加强评估 及时处理及时处理14机械预防机械预防23肺栓塞的预防肺栓塞的预防一般预防一般预防药物预防药物预防健康指导健康指导一般预防一般预防p正确的评估患者正确的评估患者p一般的护理措施一般的护理措施1.1.环境：舒适的环境，有利于静脉回流。环境：舒适的环境，有利于静脉回流。2.2.保暖：室温应在保暖：室温应在25 25，室温过低会造成血管痉挛。，室温过低会造成血管痉挛。3.3.戒烟：告知戒烟：告知吸烟与吸烟与PEPE的关联，引起重视。的关联，引起重
19、视。4.4.饮食：做好饮食管理，食富含纤维、低脂、易消化的食饮食：做好饮食管理，食富含纤维、低脂、易消化的食物，适量的多饮水，大于物，适量的多饮水，大于1500ML/1500ML/天。天。p针对针对DVT成因的预防和护理成因的预防和护理认识认识DVTDVT的临床表现的临床表现2.评估肢体肿胀，掌握测量的方法，观察有无阳性体征。评估肢体肿胀，掌握测量的方法，观察有无阳性体征。1、Homans征：将患者足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，为Homans征阳性2、测量部位：测量部位：髌骨上缘15cm髌骨下缘10cm一侧大腿或小腿周径较对侧一侧大腿或小腿周径较对侧大于大于1cm1cm即即有意义
20、。有意义。机械预防机械预防p梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜（GCS）机械预防机械预防p静脉足泵（静脉足泵（VFP）p间歇充气压缩泵间歇充气压缩泵 (IPC）药物预防p内科住院患者内科住院患者VTE的预防的预防中国专家建议中国专家建议 40 40岁以上因急性内科疾病住院患者岁以上因急性内科疾病住院患者和和卧床卧床 3d 3d，同时同时合并下列病症或危险因素之一：合并下列病症或危险因素之一：呼吸衰竭、呼吸衰竭、AECOPDAECOPD、急性脑梗死、心力衰竭、急性脑梗死、心力衰竭（NYHA NYHA 或或级级)、急性感染性疾病（重症感染或感染、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、中毒症）、ACSA
21、CS、VTEVTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体重指数脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体重指数30 kg30 kgm m ）及高龄（年龄及高龄（年龄 75 75 岁）岁）药物预防-抗凝药物抗凝药物 p 防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定患者的稳定患者的基本治疗方法基本治疗方法。常用药物为普通肝。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林。素、低分子肝素、华法林。我 科 常 用 的我 科 常 用 的有低分子肝素钠有低分子肝素钠皮下注射皮下注射。根据根据体重体重给给药每日药每日1212次，次，
22、需使用需使用510510天天。低分子肝素的注射方法与常规皮下注射方法的区别 分类分类 常规皮下注射法常规皮下注射法 低分子肝素皮下注射法低分子肝素皮下注射法 注射部位注射部位 上臂三角肌附着处或大上臂三角肌附着处或大 脐上下脐上下5CM5CM，避开脐周，避开脐周 腿外侧缘及腹壁前外侧腿外侧缘及腹壁前外侧 轮换注射部位，间隔轮换注射部位，间隔2CM 2CM 进针角度进针角度 30304040度度 垂直进针垂直进针 注射时间注射时间 无特殊要求无特殊要求 10101515秒秒 针管排气针管排气 需排出针管内气体需排出针管内气体 不需排出针管内气体不需排出针管内气体 注射方法注射方法 不需捏起皮肤呈
23、皱折不需捏起皮肤呈皱折 需捏起皮肤呈皱折直到需捏起皮肤呈皱折直到 注射完成（捏起注射完成（捏起5-6CM5-6CM）拔针后按压拔针后按压 可按压片刻可按压片刻 不可用力按压，不可用力按压，以皮肤下陷以皮肤下陷1CM1CM为宜为宜 时间时间10-1510-15分钟分钟 注意：注意：1.1.该药物副作用：注射该药物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑部位疼痛、局部瘀斑和青紫和青紫.2.2.左右交替，有利药物左右交替，有利药物吸收不易引起瘀斑。吸收不易引起瘀斑。3.3.禁止肌肉注射禁止肌肉注射可可引起肌肉血肿。引起肌肉血肿。低分子肝素华法林-目前国内外最常用的长效抗凝药监测国际标准化比值(INR)影响药效
24、的饮食其他注意事项华法林的初始服用剂量为2.5mg(1片),连续服用3天后,第4天开始检测INR，随时调整用药剂量,INR维持在2.03.0能降低药效的食品：富含维生素K的食物，如酸奶酪、猪肝、蛋黄、豆类、胡萝卜、西红柿、大豆油、鱼肝油、海藻类、西兰花、青椒、大蒜、生姜、花菜、绿叶蔬菜（菠菜、油菜、紫花苜蓿、生菜、包心菜）及梨、苹 果、桃、桔子、猕猴桃等。能增强药效的食品:如大蒜、鱼油、葡萄柚、芒果、木瓜。1.观察有无出血征象。2.避免剧烈运动，维持血压稳定。3.如需进行有创的检查和治疗时，应及时告知医生服药情况。4.定期复查血凝指标，门诊随访。分级预防措施分级预防措施低危患者低危患者 内科：
25、无活动障碍内科：无活动障碍,住院时间短住院时间短 外科：手术时间外科：手术时间 10d(2-4 周周)分级预防措施分级预防措施高危患者高危患者其他预防介入治疗介入治疗：安装：安装下腔静脉滤器下腔静脉滤器，可可防止肺栓塞的防止肺栓塞的复发。复发。手术治疗手术治疗健康指导健康指导 28岁的英国妇女爱玛，在观看完奥运会之后从悉尼飞回伦敦，在长达20h飞行后，一下飞机就昏倒在地，被送进医院2h后身亡。经济舱综合征经济舱综合征健康指导健康指导健康指导健康指导感谢您的关注 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学
26、教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教
27、最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士
28、长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查
29、房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基
30、础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨
31、论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员
32、教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人
33、护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师
34、指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主
35、查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）
36、、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与
37、答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！常用疾病名称常用疾病名称1.风湿性
38、疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases,DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus,SLE 日：全身性日：全身性 5.类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis,RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎
39、 英：英：ankylosing spondylitis,AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis,OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome,pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis,DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis,SSc 日：强皮症日：强皮症12.血
40、管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa,PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever,RF 日：日：热热第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connect
41、ive tissue disease）及及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease,CTD）是风湿性疾病中的一大是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点：1.属自身
42、免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化分子的
43、复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系
44、统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称主要疾病名称弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎血管炎脊柱关节病脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变退行性变OA晶体性晶体性痛风、假性痛风痛风、假性痛风感染因子相关性感染因子相关性反应性关节炎、风湿热反应性关节
45、炎、风湿热其它其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎骨性关节炎 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为，强直性脊柱炎约为0.25%，系统
46、性，系统性红斑狼疮约为红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%，痛风性关节炎，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。都说明风湿病病谱的改变。病理病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改
47、变，亦以病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。泛组织损害和临床表现与此有关。表表9-1-2 风湿病的病理特点风湿病的病理特点病名病名靶器官病变靶器官病变炎症性炎症性非炎症性非炎症性OA关节软骨变性关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生皮下纤维组织增生RA滑膜炎滑膜炎AS附着点炎附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎肌炎SLE小血管炎小血管炎痛风痛风关节腔炎症关节腔炎症血管炎血管
48、炎大、中、小动脉和静脉炎大、中、小动脉和静脉炎病史采集和体格检查病史采集和体格检查 表表9-1-3 常见关节炎的关节特点常见关节炎的关节特点关节关节RAASOA痛风痛风SLE周围关节炎周围关节炎 起病起病缓缓缓缓缓缓急骤急骤不定不定 首发首发 PIP*、MCP腕腕膝、髋、踝膝、髋、踝膝、腰、膝、腰、DIP*大拇趾大拇趾手关节或其它部位手关节或其它部位 痛性质痛性质持续性持续性休息后加重休息后加重休息后休息后加重加重活动后活动后加重加重痛剧烈痛剧烈夜间重夜间重不定不定 肿性质肿性质软组织软组织软组织软组织骨性肥大骨性肥大红、肿、热红、肿、热少数少数 畸形畸形常见，明显影响功能常见，明显影响功能多
49、见于髋多见于髋小部分小部分少见少见偶见偶见 演变演变对称性多关节炎对称性多关节炎不对称不对称下肢大关节炎下肢大关节炎负重关节负重关节症状明显症状明显反复发作反复发作脊柱炎和（或）脊柱炎和（或）偶有偶有必有必有腰椎增生腰椎增生无无无无骶髂关节病变骶髂关节病变功能受限功能受限唇样变唇样变注：注：*PIP：近端指间关节；近端指间关节；*DIP：远端指间关节；远端指间关节；MCP：掌指关节掌指关节实验室检查实验室检查 一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助 二、特异性检查二、特异性检查 （一）关节液的检查（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的主要是鉴别炎症性
50、或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测（二）自身抗体的检测 1.抗核抗体（抗核抗体（ANA）及及ANA谱谱表表9-1-4 不同不同CTD的自身抗体谱的自身抗体谱ANA谱谱抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体抗心脂抗体偶见偶见抗抗dsDNA狼疮抗凝物狼疮抗凝物抗组蛋白抗组蛋白假阳性梅毒反应假阳性梅毒反应抗抗Sm抗抗SSApSS抗抗SSA抗心脂抗体抗心脂抗体抗抗SSBDM/PM抗合成酶（抗合成酶（Jo-
