1、支原体肺炎支原体肺炎概述概述l肺炎支原体直至20世纪60年代才被确认为支原体属的一个种l肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的以间质病变为主的急性肺部炎症l-内酰胺抗生素和磺胺类药物天然耐药l“非典型肺炎非典型肺炎”l肺炎支原体肺炎支原体嗜肺军团菌嗜肺军团菌肺炎衣原体肺炎衣原体立克次体立克次体l肺炎支原体在肺炎支原体在CAP中的地位中的地位l肺炎支原体肺炎的诊断肺炎支原体肺炎的诊断l肺炎支原体肺炎的治疗肺炎支原体肺炎的治疗我国肺炎支原体肺炎发病率我国肺炎支原体肺炎发病率l一项专门针对亚洲地区CAP中非典型致病原流行状况的调查结果显示：我国上海和北京两地CAP中肺炎支原体肺炎的比例远高于亚洲地区亚洲
2、地区亚洲地区上海上海北京北京我国我国CAP的首位致病原的首位致病原刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.肺炎链球菌、非典型病原体、流感嗜血杆菌是肺炎链球菌、非典型病原体、流感嗜血杆菌是CAP主要的致病菌主要的致病菌检出率检出率%肺炎支原体肺炎感染率与年龄分布相关肺炎支原体肺炎感染率与年龄分布相关 肺炎支原体感染以肺炎支原体感染以5O5O岁和无基础疾病患者多见岁和无基础疾病患者多见百分率百分率l20072007年一项全球前瞻性研究收集了年一项全球前瞻性研究收集了2 2个国际综合数个国际综合数据库据库CAPCAP患者数据患者数据Louisvill
3、eLouisville大学感染性疾病数据库大学感染性疾病数据库l1996-20041996-2004年，年，43374337例例CAPOCAPO（社区获得性肺炎组织）（社区获得性肺炎组织）l2001-20062001-2006年，年，28782878例例l对非典型病原体的检出率和初始治疗覆盖非典型病对非典型病原体的检出率和初始治疗覆盖非典型病原体的疗效进行了分析原体的疗效进行了分析Arnold FW,et al,AJRCCM 2007;175:1086-93CAPCAP初始治疗是应覆盖非典型病原体初始治疗是应覆盖非典型病原体未覆盖非典型病原体，未覆盖非典型病原体，将显著增加患者住院时间及死亡率
4、将显著增加患者住院时间及死亡率时间时间(天天)住院时间住院时间获得临床稳定用时间获得临床稳定用时间P 0.001P 0.01不覆盖非典型病原体将显著增加患不覆盖非典型病原体将显著增加患者住院时间及获得临床稳定时间者住院时间及获得临床稳定时间百分比百分比(%)CAP相关死亡率相关死亡率总体死亡率总体死亡率P 0.01P=0.05不覆盖非典型病原体将显著增加不覆盖非典型病原体将显著增加患者死亡率患者死亡率Arnold FW,et al,AJRCCM 2007;175:1086-93覆盖覆盖 未覆盖未覆盖 各国指南经验治疗倾向于覆盖非典型病原各国指南经验治疗倾向于覆盖非典型病原体体IDSA日本日本法
5、国法国重视程度重视程度越发重视越发重视越发重视越发重视重视重视推荐意见推荐意见所有治疗方案均应覆盖所有治疗方案均应覆盖单独区分非典型病单独区分非典型病原体所致感染原体所致感染小于小于40岁的患者应岁的患者应考虑覆盖考虑覆盖既往指南既往指南推荐意见推荐意见可覆盖或不覆盖非典型可覆盖或不覆盖非典型病原体病原体单独区分非典型病单独区分非典型病原体所致感染原体所致感染最新指南最新指南推荐意见推荐意见所有治疗方案均应覆盖所有治疗方案均应覆盖单独区分非典型病单独区分非典型病原体所致感染原体所致感染并采用更为有效的并采用更为有效的方法区分非典型病方法区分非典型病原体所致感染原体所致感染小于小于40岁的患者应
6、岁的患者应考虑覆盖考虑覆盖l肺炎支原体在肺炎支原体在CAP中的地位中的地位l肺炎支原体肺炎的诊断肺炎支原体肺炎的诊断临床表现临床表现影像学表现影像学表现病原学诊断病原学诊断l肺炎支原体肺炎的治疗肺炎支原体肺炎的治疗临床表现及实验室检查临床表现及实验室检查潜伏期潜伏期1-3周周起病形式多样，多数患者起病形式多样，多数患者仅以低热、疲乏起病仅以低热、疲乏起病部分患者可以突发高热并部分患者可以突发高热并伴有明显的头痛、肌痛、伴有明显的头痛、肌痛、恶心等全身中毒症状恶心等全身中毒症状呼吸道症状以干咳最突呼吸道症状以干咳最突出，常持续出，常持续4周以上，多周以上，多伴有显著咽痛，偶有胸伴有显著咽痛，偶有
7、胸痛、痰中带血；痛、痰中带血；呼吸道以外的症状中，呼吸道以外的症状中，以耳痛、麻疹样或猩红以耳痛、麻疹样或猩红热样皮疹较多见热样皮疹较多见阳性体征以显著的咽部充阳性体征以显著的咽部充血和耳鼓膜充血较多见血和耳鼓膜充血较多见外周血白细胞总数和中性外周血白细胞总数和中性粒细胞比例多正常，有些粒细胞比例多正常，有些患者可升高患者可升高病变多为边缘模糊、密度较低的云雾样片状浸润影病变多为边缘模糊、密度较低的云雾样片状浸润影，从肺门向外周肺野放射，肺实质受累时也可呈大，从肺门向外周肺野放射，肺实质受累时也可呈大片实变影片实变影肺部肺部阳性体征少而影像表现明显阳性体征少而影像表现明显是支原体肺炎的一是支原
8、体肺炎的一个重要特点个重要特点与普通细菌性肺炎通常表现为下肺单一的实变影或与普通细菌性肺炎通常表现为下肺单一的实变影或片状浸润影相比，支原体肺炎片状浸润影相比，支原体肺炎累及上肺者或同时累累及上肺者或同时累及双肺者更多一些，且吸收较慢及双肺者更多一些，且吸收较慢肺部影像学表现肺部影像学表现病原学诊断病原学诊断l血清特异性抗体检测传统检测方法：PA试验，CF试验。无法区分IgG和IgMEIA或IFA：可以分别检测特异性IgG和IgM诊断“金标准”：急性期及恢复期的双份血清标本中，肺炎支原体特异性抗体滴度呈4倍或4倍以上增高，均可确诊肺炎支原体感染l血清冷凝集试验：不再做为肺炎支原体感染的诊断参考
9、l快速培养鉴定法l基于核酸技术的肺炎支原体检测方法l肺炎支原体在肺炎支原体在CAP中的地位中的地位l肺炎支原体肺炎的诊断肺炎支原体肺炎的诊断l肺炎支原体肺炎的治疗肺炎支原体肺炎的治疗l治疗肺炎支原体肺炎常用抗菌药物：大环内酯类氟喹诺酮类四环素类l抗感染治疗的疗程通常需要10-14天，部分难治性病例的疗程可延长至3周左右l不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征 肺炎支原体耐药率%我国肺炎支原体对大环内酯药物耐药我国肺炎支原体对大环内酯药物耐药严重严重我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80%德国德国 法国法国 日本日本 上海上海 北京北
10、京Diagn Microb Infect Dis，2010(in press)/AAC 2009;53:21582159/AAC 2008;52:348350 Clin Microbiol Infect.2009 Sep 17.Epub ahead of print/J Clin Microbiol.2007;45:35343539 肺炎支原体对于大环内酯类的耐药率高达肺炎支原体对于大环内酯类的耐药率高达69%l356例成人患者中共分离到67株肺炎支原体：CAP患者肺炎支原体的分离率显著高于急性上呼吸道感染患者69%(46株)肺炎支原体对于红霉素耐药(MIC值32 g/mL)63/2154/1
11、41CAP患者患者急性上呼吸急性上呼吸道感染患者道感染患者Clin Infect Dis 2010;51:189194 大环内酯耐药对肺炎支原体肺炎临床疗效的影响大环内酯耐药对肺炎支原体肺炎临床疗效的影响 l日本的两项临床研究结果与敏感菌株导致的肺炎支原体肺炎相比，大环内酯抗生素耐药菌株导致的肺炎在单独接受大环内酯抗生素治疗时，退热时间显著延迟l北京朝阳医院（曹彬等）的调查结果在10例起始接受大环内酯类抗生素治疗的肺炎支原体肺炎患者中，9例大环内酯类耐药菌株感染者退热时间均超过了72小时，而且无一例外更换了抗生素 Antimicrob Agents Chemother.2006;50:7097
12、12 Antimicrob Agents Chemother 2008;52:348350 Clin Infect Dis 2010;51:189194 抗菌药物对肺炎支原体体外活性比较抗菌药物对肺炎支原体体外活性比较l所有肺炎支原体均对莫西沙星保持较高敏感率Bin Cao et al.Clinical Infectious Diseases 2010;51(2):000000 l对于大环内酯抗生素治疗72小时仍无明显改善的肺炎支原体肺炎患者，应考虑大环内酯耐药菌株感染的可能 建议换用建议换用呼吸喹诺酮类药物呼吸喹诺酮类药物或四环素类抗生素或四环素类抗生素小小 结结l肺炎支原体作为CAP首位致病原，初始经验治疗应该覆盖l大环内酯类耐药肺炎支原体感染初始治疗无效患者，l呼吸喹诺酮是治疗肺炎支原体肺炎的理想选择
