1、肺癌治疗规范w 高危因素：吸烟史 w 高危因素：工业污染w 高危因素：大气污染w 高危因素：职业史 w 高危因素：患癌家族史 w 高危因素：慢性肺病史 慢性阻塞性肺病 肺结核 高危因素包括：分化差、神经内分泌癌(除外分化好的神经内分泌癌)、脉管受侵、楔形切除、肿瘤直径4 cm、脏层胸膜受累和淋巴结清扫不充分等。放疗后疗效评价：放射治疗的疗效评价按照WHO实体瘤疗效评价标准(response evaluation criteria in solid tumors，RECIST)进行。化疗分类：姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗。化疗的原则：(1)Karnofsky功能状态评分2分的患者不宜进行化疗。
2、对于EGFR基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗。对于NSCLC单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗，广泛期SCLC的胸部放疗。SCLC放疔的适应证：放化疗综合治疗是局限期SCLC的标准治疗。对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性以及进行超声引导下穿刺活检；病理学检查：脱落细胞学检查、胸膜穿刺活检、肺穿刺活检、胸腔穿刺活检、浅表淋巴活检如果病情允许，局限期SCLC的放射治疗应当尽早开始，可以考虑与第1或第2个周期化疗同步进行。免疫组化、特殊染色和分子病理检测腺癌与鳞状细胞癌鉴别：宜选用TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK56；对于术后pN2阳性的患者，鼓励参
3、加术后放疗的临床研究。内镜检查：气管镜、纵隔镜、胸腔镜；对于晚期NSCLC、腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌，应在诊断的同时常规进行表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因突变和间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK)融合基因等检测。36个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展者可选择初始治疗方案。对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性以及进行超声引导下穿刺活检；w 肺癌风险筛查：分3组 (1)高危组：年龄5574岁，吸烟史30包年，戒烟史15年(1类)
4、；或年龄50岁，吸烟史20包年，另外具有被动吸烟除外的1项危险因素(2B类)。(2)中危组：年龄50岁，吸烟史或被动吸烟接触史20包年，无其他危险因素。(3)低危组：年龄50岁，吸烟史20包年。临床表现：w 早期表现：早期可无明显症状。w 当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：(1)刺激性干咳。(2)痰中带血或血痰。(3)胸痛。(4)发热。(5)气促。w 当呼吸道症状超过2周，经对症治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。临床表现w 中晚期表现：(1)声音嘶哑。(2)上腔静脉梗阻综合征表现：颜面部及双上肢肿胀。(3)胸膜腔积液，继发胸闷气
5、短。(4)胸痛、刺激咳嗽。(5)上叶尖部肺癌表现：肢体水肿、静脉曲张、疼痛；霍纳综合症。(6)血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状：头晕、恶心、呕吐、抽搐、失语、骨痛、病理性骨折、腹胀等。临床表现：体格检查w 一般早期无阳性体征。w 中晚期：声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。w 锁骨上淋巴结肿大、胸壁肿块、皮下结节等 辅助检查w 影像检查：胸片、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、超声、核素显像、正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomographyco
6、mputed tomography，PETCT)w 内镜检查：气管镜、纵隔镜、胸腔镜；w 病理学检查：脱落细胞学检查、胸膜穿刺活检、肺穿刺活检、胸腔穿刺活检、浅表淋巴活检w 实验室检查：肿瘤标志物、一般性实验室检查（血常规、肝功、肾功、电解质等）w X-ray：肺癌最基本检查方法 w CT：能够显示许多在X线胸片上难以发现的影像信息，可以有效地检出早期周围型肺癌，进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可鉴别其良、恶性，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段。引导穿刺活检、LDCT（高危筛查）、薄层扫描、重建等。外科探查不够的患者或手术切缘近者；小细胞肺癌(smal
7、l cell lung cancer,SCLC)：NSE和ProGRP（胃泌素前体释放肽）是诊断SCLC的理想指标。广泛期SCLC在化疗有效的情况下，行预防性脑照射亦可降低SCLC脑转移发生的风险。化疗的原则：(1)Karnofsky功能状态评分2分的患者不宜进行化疗。广泛期SCLC在化疗有效的情况下，行预防性脑照射亦可降低SCLC脑转移发生的风险。对于接受非手术治疗的患者采用美国退伍军人肺癌协会的局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的局限期SCLC患者采用IASLC 2009年第七版分期标准。晚期NSCLC患者的药物治疗：病理学检查：脱落细胞学检查、胸膜穿刺活检、肺穿刺活检、胸腔穿刺活检
8、、浅表淋巴活检对禁忌注射碘造影剂的患者，是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法；引导穿刺活检、LDCT（高危筛查）、薄层扫描、重建等。若将NSE、CYFRA2l-1、ProGRP、CEA和SCC等指标联合检测，可提高鉴别SCLC和NSCLC的准确率。SCLC患者的药物治疗：中晚期：声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。目前同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞(非鳞癌)和吉西他滨；病理学检查：脱落细胞学检查、胸膜穿刺活检、肺穿刺活检、胸腔穿刺活检、浅表淋巴活检引导穿刺活检、LDCT（高危筛查）、薄层扫描、重建等
9、。可选择EGFR-TKI或参加临床试验。情况权衡利弊后确定。小细胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)：NSE和ProGRP（胃泌素前体释放肽）是诊断SCLC的理想指标。(2)痰中带血或血痰。w MRI:对软组织分辨率高，对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高，可进一步了解肿瘤侵对邻近血管、神经、器官侵犯判断；对神经系统转移有一定意义；对禁忌注射碘造影剂的患者，是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法；w 超声检查：主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双侧锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性以
10、及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸腔积液及心包积液抽取定位。w 核素成像：用于判断肺癌骨转移的常规检查。w PET-CT：有条件者推荐使用。是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。血清学肿瘤标志物检查：w 小细胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)：NSE和ProGRP（胃泌素前体释放肽）是诊断SCLC的理想指标。w 非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)：在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的诊断。SCC和CYFRA2l-l一般认为其对肺鳞癌有较高的特异性。若将N
11、SE、CYFRA2l-1、ProGRP、CEA和SCC等指标联合检测，可提高鉴别SCLC和NSCLC的准确率。适合肺癌疗效监测和评价：常选择2-3项敏感指标。免疫组化、特殊染色和分子病理检测w 腺癌与鳞状细胞癌鉴别：宜选用TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK56；w 神经内分泌肿瘤：宜选用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1，在具有神经内分泌形态学特征基础上，至少有一种神经内分泌标记物明确阳性，阳性细胞数应10肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤。w 对于晚期NSCLC、腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌，应在诊断的同时常规进行表皮生长因子受体(epidermal growt
12、h factor receptor，EGFR)基因突变和间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK)融合基因等检测。肺癌分期w(一)NSCLC NSCLC的TNM分期采用国际肺癌研究协会(International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC)2009年第七版分期标准(IASLC 2009)。w (二)SCLC 对于接受非手术治疗的患者采用美国退伍军人肺癌协会的局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的局限期SCLC患者采用IASLC 2009年第七版分期标准。治 疗w 原则：应当采取多学科综
13、合治疗与个体化治疗相结合的原则，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。w 外科手术治疗w 放射性治疗w 药物治疗w 其他：外科手术治疗w 解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。w 完整肺叶切除术w 部分肺叶切除术w 不确定肺叶切除术 应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。w 手术适应证：(1)I、期和部分A期(T12N2M0；T3N12M0；T4N01M0可完全性切除)N
14、SCLC和I期SCLC(T12NOM0)。(2)部分期NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。(3)临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查。w 手术禁忌证：(1)全身状况不佳，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。(2)绝大部分诊断明确的期、大部分B期和部分A期NSCLC。放射治疗w 包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。w 原则：1.根治性放疗：KPS大于70分，包括因医源性或(和)个人因素不能手术的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。2.姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于NSCLC单发脑转
15、移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗，广泛期SCLC的胸部放疗。3.辅助放疗适应于术前放疗、术后放疗切缘阳性(R1和R2)的患者；外科探查不够的患者或手术切缘近者；对于术后pN2阳性的患者，鼓励参加术后放疗的临床研究。4.同步放化疗适用范围：不能手术的A及B期患者，建议同步放化疗方案为EP方案(足叶乙甙+顺铂)、NP方案(长春瑞滨+顺铂)和含紫杉类方案。如果患者不能耐受，可以行序贯化放疗。w NSCLC放疗的适应证：放疗可用于因患者自身原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前及术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗和晚期不可治愈患者的重要姑息治疗手段。w S
16、CLC放疔的适应证：放化疗综合治疗是局限期SCLC的标准治疗。局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行2个周期诱导化疗后行同步化放疗。如果患者不能耐受，也可行序贯化放疗。如果病情允许，局限期SCLC的放射治疗应当尽早开始，可以考虑与第1或第2个周期化疗同步进行。如果病灶巨大，放射治疗导致肺损伤的风险过高的话，也可以考虑在第3个周期化疗时同步放疗。w 预防性脑照射：局限期SCLC患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐行预防性脑照射，达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射。广泛期SCLC在化疗有效的情况下，行预防性脑照射亦可降低SCLC脑转移发生的风险。预防性脑照射推荐时间为所有化放疗结束后3
17、周左右进行，之前应行增强脑核磁检查以排除脑转移，建议全脑放疗剂量为25 Gy，2周内分10次完成。w SCLC全脑预防照射的决 定应当是医患双方充分 讨论，根据每例患者的 情况权衡利弊后确定。w 放疗后疗效评价放疗后疗效评价：放射治疗的疗效评价按照WHO实体瘤疗效评价标准(response evaluation criteria in solid tumors，RECIST)进行。w 防护防护：采用常规的放疗技术，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护，以避免对身体重要器官的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照国际肿瘤放射治疗协作组急性放射损伤分级标准。对于EGFR基因敏感突变阴性的患者，应优先
18、考虑化疗。外科探查不够的患者或手术切缘近者；核素成像：用于判断肺癌骨转移的常规检查。血清学肿瘤标志物检查：原则：应当采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。(6)血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状：头晕、恶心、呕吐、抽搐、失语、骨痛、病理性骨折、腹胀等。外科探查不够的患者或手术切缘近者；早期表现：早期可无明显症状。如果病情允许，局限期SCLC的放射治疗应当尽早开始，可以考虑与第1或第2个周期化疗同步进行。(2)绝大部分诊断明确的期、大部分B期和
19、部分A期NSCLC。广泛期SCLC在化疗有效的情况下，行预防性脑照射亦可降低SCLC脑转移发生的风险。若将NSE、CYFRA2l-1、ProGRP、CEA和SCC等指标联合检测，可提高鉴别SCLC和NSCLC的准确率。超声检查：主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双侧锁骨上窝淋巴结的检查；局限期SCLC患者推荐化疗、手术和放疗为主的综合治疗。病理学检查：脱落细胞学检查、胸膜穿刺活检、肺穿刺活检、胸腔穿刺活检、浅表淋巴活检SCLC放疔的适应证：放化疗综合治疗是局限期SCLC的标准治疗。预防性脑照射推荐时间为所有化放疗结束后3周左右进行，之前应行增强脑核磁检查以排除脑
20、转移，建议全脑放疗剂量为25 Gy，2周内分10次完成。适合肺癌疗效监测和评价：常选择2-3项敏感指标。如果患者不能耐受，也可行序贯化放疗。姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。必须遵循化疗的基本原则和要求。药物治疗w 包括：化疗、靶向治疗。w 化疗分类：姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗。w 化疗的适应证为：美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)体力状况(performance status，PS)评分2分，重要脏器功 能可耐受化疗，对于 SCLC的化疗，PS评分 可放宽到3分。鼓励患 者参加临床试验。w 晚期NSCLC
21、患者的药物治疗：(1)一线药物治疗。含铂两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上可联合血管内皮抑素；EGFR基因敏感突变或ALK融合基因阳性患者，可以有针对性地选择靶向药物治疗。对一线治疗达到疾病控制(完全缓解、部分缓解和稳定)的患者，可选择维持治疗。目前同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞(非鳞癌)和吉西他滨；有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞(非鳞癌)，对于EGFR基因敏感突变患者可以选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor，EGFRTKI)进行维持治
22、疗。(2)二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKI。EGFR基因敏感突变的患者，如果一线和维持治疗时没有应用EGFR-TKI，二线治疗时应优先应用EGFR-TKI；对于EGFR基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗。(3)三线药物治疗。可选择EGFR-TKI或参加临床试验。w 不能手术切除的局部晚期NSCLC患者的药物治疗：推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯化放疗。w 术后辅助治疗：完全切除的期NSCLC患者，推荐含铂两药方案术后辅助化疗4个周期。具有高危险因素的I B期患者可以考虑选择性地进行辅助化疗。高危因素包括：分化差、神经内分泌癌(除外
23、分化好的神经内分泌癌)、脉管受侵、楔形切除、肿瘤直径4 cm、脏层胸膜受累和淋巴结清扫不充分等。w 辅助化疗一般在术后34周开始，患者术后体力状况需基本恢复正常。w 新辅助化疗：对可切除的期NSCLC患者可选择2个周期的含铂两药方案行术前短程新辅助化疗。手术一般在化疗结束后24周进行。w SCLC患者的药物治疗：SCLC患者推荐化疗、手术和放疗为主的综合治疗。方案推荐EP方案或EC方案(足叶乙甙+卡铂)。SCLC患者推荐化疗为主的综合治疗。一线化疗方案推荐EP方案、EC方案或IP方案(顺铂+伊立替康)或IC方案(卡铂+伊立替康)。3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。36个月内复发者推荐拓
24、扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展者可选择初始治疗方案。w 化疗的原则：(1)Karnofsky功能状态评分2分的患者不宜进行化疗。(2)白细胞30109L，中性粒细胞15109L，血小板61010L，红细胞21012L，血红蛋白80 gdl的患者原则上不宜化疗(3)患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值上限的2倍，或有严重并发症和感染、发热、出血倾向者不宜化疗。(4)在化疗过程中，如果出现以下情况应当考虑停药或更换方案：治疗2个周期后病变进展，或在化疗周期的休息期间病情恶化者，应当停止原方案治疗，酌情选用其他化疗方案或治疗方式；出现美国国家癌症研究所常见不良反应事件评
25、价标准(40版)3级不良反应，对患者生命有明显威胁时，应当停药，并在下次治疗时改用其他方案。(5)必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须遵循化疗的基本原则和要求。(6)化疗的疗效评价按照RECIST标准进行。其他治疗w 血管介入治疗w 介入消融：无水酒精消融w 射频治疗w 氩氦刀治疗w 中医治疗w 免疫治疗 血管介入治疗化学消融治疗(2)白细胞30109L，中性粒细胞15109L，血小板61010L，红细胞21012L，血红蛋白80 gdl的患者原则上不宜化疗(3)患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值上限的2倍，或有严重并发症和感染、发热、出血倾向者不宜化疗。(6)化疗的疗效评价按照REC
26、IST标准进行。广泛期SCLC在化疗有效的情况下，行预防性脑照射亦可降低SCLC脑转移发生的风险。化疗的原则：(1)Karnofsky功能状态评分2分的患者不宜进行化疗。有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞(非鳞癌)，对于EGFR基因敏感突变患者可以选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor，EGFRTKI)进行维持治疗。对于EGFR基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗。超声检查：主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双侧锁骨上窝淋巴结的检查
27、；适合肺癌疗效监测和评价：常选择2-3项敏感指标。对于术后pN2阳性的患者，鼓励参加术后放疗的临床研究。高危因素：职业史(2)绝大部分诊断明确的期、大部分B期和部分A期NSCLC。放疗后疗效评价：放射治疗的疗效评价按照WHO实体瘤疗效评价标准(response evaluation criteria in solid tumors，RECIST)进行。对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性以及进行超声引导下穿刺活检；如果患者不能耐受，可以行序贯化放疗。含铂两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上可联合血管内皮抑素；预防性脑照射：局限期SCLC患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐行预防性脑照射，达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射。(1)声音嘶哑。如果患者不能耐受，也可行序贯化放疗。射频治疗
