1、肺部真菌感染优选肺部真菌感染基本结构基本结构w孢子孢子w菌丝菌丝 w假菌丝：假菌丝：白色念珠菌微量培养光镜（410）白色念珠菌假菌丝光镜白色念珠菌芽殖分类一分类一w按真菌侵犯人体部位的深浅分：按真菌侵犯人体部位的深浅分：浅部真菌浅部真菌侵犯皮肤及其附属物如毛发、侵犯皮肤及其附属物如毛发、指甲等角蛋白组织，主要是皮肤癣菌（毛癣指甲等角蛋白组织，主要是皮肤癣菌（毛癣菌属）引起的癣，包括头癣、体股癣等。菌属）引起的癣，包括头癣、体股癣等。深部真菌深部真菌侵犯皮下、粘膜、深部组织和侵犯皮下、粘膜、深部组织和内脏器官（如心、肝、脾、肺、肾、脑、血内脏器官（如心、肝、脾、肺、肾、脑、血液、胃肠、骨骼等），
2、液、胃肠、骨骼等），在一定条件下可播散在一定条件下可播散引起全身感染。引起全身感染。分类二分类二w按致病性分按致病性分：真性致病菌真性致病菌 条件性致病菌条件性致病菌感染途径感染途径外源性内源性侵犯对象侵犯对象免疫功能正常者，常有典型地理分布长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、化疗或放疗后以及AIDS患者常见真菌常见真菌球孢子菌、副球孢子菌、组织胞浆菌、芽生菌念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隐球菌免疫功能正常者，常有典型地理分布推荐两性霉素B氟胞嘧啶或氟康唑治疗推荐两性霉素B氟胞嘧啶或氟康唑治疗如糖尿病酸中毒、中性粒细胞减少卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑*、两性霉素B侵袭性肺部真菌感染（inva
3、sive pulmonary fungal infections）（IPFI）浅部真菌侵犯皮肤及其附属物如毛发、指甲等角蛋白组织，主要是皮肤癣菌（毛癣菌属）引起的癣，包括头癣、体股癣等。推荐两性霉素B氟胞嘧啶或氟康唑治疗类型：原发性和继发性。真菌繁殖的最小单位曲霉属曲霉属检测方法联合使用可以提高诊断效果。侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections）（IPFI）阳性结果要再次检测，以保证可重复性。推荐两性霉素B氟胞嘧啶或氟康唑治疗类型：原发性和继发性。急性重症患者（呼吸空气时PaO2 70mm Hg）：长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、
4、化疗或放疗后以及AIDS患者继发性感染体内其他部位，血行或淋巴系统播散至肺，或直接蔓延侵犯真菌致病机理真菌致病机理w真菌毒素中毒症真菌毒素中毒症w变态反应变态反应 真菌种类毒力感染途径真菌数量机体抵抗力基础疾病化疗广谱抗生素免疫抑制剂HSCT免疫缺陷性疾病导管介入和留置基本病理改变基本病理改变u慢性脓肿u结核样肉芽肿 u慢性炎细胞浸润u组织坏死u病变组织中见有真菌菌丝及/或孢子侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections）（IPFI）真菌种类GM ELISA具有最高的敏感性。不主张使用抗真菌药物预防检测方法联合使用可以提高诊断效果。类型：原发性和
5、继发性。危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑*、两性霉素B检测隐球菌荚膜抗原的乳胶凝集试验：浅部真菌侵犯皮肤及其附属物如毛发、指甲等角蛋白组织，主要是皮肤癣菌（毛癣菌属）引起的癣，包括头癣、体股癣等。免疫功能正常者，常有典型地理分布ELISA法对GM抗原的检测是目前国际上公认的一项侵袭性曲霉菌病的诊断方法。侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections）（IPFI）灵敏度：50-100%，特异性：92-100%。泼尼松克林霉素伯氨喹（含基质）抵抗不良环境的结构类型：原发性和继发性。IPFI定义w是不包括真菌寄生和过敏所致的
6、支气管肺部真菌感染。w类型：原发性和继发性。w常见真菌：念珠菌属 曲霉属 隐球菌属 接合菌(主要指毛霉)肺孢子菌念珠菌曲霉隐球菌毛霉卡氏肺孢子菌半乳糖甘露聚糖（GM）抗原是细胞壁的一种多聚糖组份，真菌在组织中生长时释放入血浆。球孢子菌、副球孢子菌、组织胞浆菌、芽生菌非急性轻中症患者（呼吸空气时PaO2 70mm Hg）：是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染。隐球菌属推荐两性霉素B氟胞嘧啶或氟康唑治疗（1-3)-b-D-葡聚糖（1-3BDG）是多种真菌的细胞壁组成成分，可以作为IFI的非特异性标记物。按真菌侵犯人体部位的深浅分：免疫功能正常者，常有典型地理分布急性重症患者（呼吸空气时P
7、aO2 70mm Hg）：急性重症患者（呼吸空气时PaO2 70mm Hg）：浅部真菌侵犯皮肤及其附属物如毛发、指甲等角蛋白组织，主要是皮肤癣菌（毛癣菌属）引起的癣，包括头癣、体股癣等。真菌繁殖的最小单位类型：原发性和继发性。危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净灵敏度：50-100%，特异性：92-100%。念珠菌、曲霉菌、镰刀霉菌推荐两性霉素B氟胞嘧啶或氟康唑治疗真菌种类感染途径感染途径w内源性感染口腔和上呼吸道寄生的真菌w外源性感染吸入带有真菌孢子的粉尘w继发性感染体内其他部位，血行或淋巴系统播散至肺，或直接蔓延侵犯曲菌球病肺隐球菌病实验室检查实验室检查特异性u血培养w抗体检测w抗原检测wD
8、NA检测w组织活检wBAL非特异性u1-3-Beta-D-甘露聚糖(GM)w共同的DNAw1-3-Beta-D-葡聚糖（BDG)早期诊断的问题w症状和体征的非特异性w培养常为阴性w组织病理学诊断的有创性操作常受限于患者病情的严重性早期诊断面临的巨大挑战基本检查技术w直接镜检：阳性可确定感染，但阳性率较低，阴性不能排除。w培养：时间一般为4周，甚至更长。GM抗原检测w半乳糖甘露聚糖（GM）抗原是细胞壁的一种多聚糖组份，真菌在组织中生长时释放入血浆。w灵敏度：50-100%，特异性：92-100%。wELISA法对GM抗原的检测是目前国际上公认的一项侵袭性曲霉菌病的诊断方法。w阳性结果要再次检测，
9、以保证可重复性。（1-3)-b-D-葡聚糖w（1-3)-b-D-葡聚糖（1-3BDG）是多种真菌的细胞壁组成成分，可以作为IFI的非特异性标记物。w念珠菌、曲霉菌、镰刀霉菌w无法检测结合菌和隐球菌的感染w敏感性和特异性分别为69.9%和87.1%乳胶凝集试验w检测隐球菌荚膜抗原的乳胶凝集试验：隐球菌病最快速和最有诊断价值的诊断方法w敏感性达99w应注意假阳性：受血中或体液中某些成分如类风湿因子等干扰。检测隐球菌荚膜抗原的乳胶凝集试验：侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections）（IPFI）（1-3)-b-D-葡聚糖氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、
10、伏立康唑、卡泊芬净ELISA法对GM抗原的检测是目前国际上公认的一项侵袭性曲霉菌病的诊断方法。不主张使用抗真菌药物预防侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections）（IPFI）推荐两性霉素B氟胞嘧啶或氟康唑治疗隐球菌病最快速和最有诊断价值的诊断方法推荐两性霉素B氟胞嘧啶或氟康唑治疗氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净外源性感染吸入带有真菌孢子的粉尘隐球菌属念珠菌、曲霉菌、镰刀霉菌耐受性深部真菌侵犯皮下、粘膜、深部组织和内脏器官（如心、肝、脾、肺、肾、脑、血液、胃肠、骨骼等），在一定条件下可播散引起全身感染。耐受性浅部真菌侵犯皮肤及其附属物如毛发、
11、指甲等角蛋白组织，主要是皮肤癣菌（毛癣菌属）引起的癣，包括头癣、体股癣等。隐球菌属接合菌(主要指毛霉)无法检测结合菌和隐球菌的感染实验室检查小结wGM ELISA具有最高的敏感性。w检测方法联合使用可以提高诊断效果。w联合使用GM和BDG可以识别各自的假阳性，从而使特异性达到100%，而且使阳性预测值达到100%而不影响敏感性和阴性预测值。宿主因素宿主因素临床特征临床特征组织病理学组织病理学微生物学检查微生物学检查诊断标准诊断标准诊断诊断IPFI分级分级宿主因素宿主因素 临床特征临床特征 微生物学微生物学 组织病理学组织病理学 确诊确诊 临床诊断临床诊断 拟诊拟诊 IPFI的诊治流程拟诊拟诊I
12、PFI临床诊断临床诊断IPFI确诊确诊IPFI1.一般预防2.靶向预防3.拟诊治疗4.临床诊断治疗5.确诊治疗一般预防一般预防w防止吸入w保护环境w加强监测w不主张使用抗真菌药物预防拟诊治疗拟诊治疗经验性治疗 广谱广谱有效有效安全安全效价比效价比临床诊断治疗临床诊断治疗w先发治疗w系统性连续监测 “Biw”抗原检测真菌培养CXR胸部CT确诊治疗确诊治疗w靶向治疗 药物抗菌谱 药理学特点 真菌种类 耐受性抗真菌药物分类抗真菌药物分类常见IPFI的抗真菌治疗w支气管-肺念珠菌病w侵袭性肺曲霉病w肺隐球菌病w肺毛霉病w肺孢子菌肺炎支气管-肺念珠菌病菌种菌种推荐药物推荐药物白念珠菌白念珠菌氟康唑、伊曲
13、康唑、两性霉素氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B B、卡泊芬净、卡泊芬净光滑念珠菌光滑念珠菌两性霉素两性霉素B B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑*、氟康唑、氟康唑*近平滑念珠菌近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B B、伏立康唑、卡泊芬净、伏立康唑、卡泊芬净热带念珠菌热带念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B B、伏立康唑、卡泊芬净、伏立康唑、卡泊芬净克柔念珠菌克柔念珠菌卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑*、两性霉素、两性霉素B B季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净氟康唑、
14、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净侵袭性肺曲霉病w首选伊曲康唑w危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净w必要时联合治疗肺隐球菌病w推荐两性霉素B氟胞嘧啶或氟康唑治疗w不伴脑膜炎的非艾滋病患者可选择伊曲康唑肺毛霉病w两性霉素B氟胞嘧啶w控制和治疗基础疾病：如糖尿病酸中毒、中性粒细胞减少w对于肺部局限性病变者，可手术治疗推荐两性霉素B氟胞嘧啶或氟康唑治疗隐球菌病最快速和最有诊断价值的诊断方法（1-3)-b-D-葡聚糖（1-3BDG）是多种真菌的细胞壁组成成分，可以作为IFI的非特异性标记物。药物抗菌谱不主张使用抗
15、真菌药物预防半乳糖甘露聚糖（GM）抗原是细胞壁的一种多聚糖组份，真菌在组织中生长时释放入血浆。1-3-Beta-D-葡聚糖（BDG)念珠菌、曲霉菌、镰刀霉菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净浅部真菌侵犯皮肤及其附属物如毛发、指甲等角蛋白组织，主要是皮肤癣菌（毛癣菌属）引起的癣，包括头癣、体股癣等。危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净分类鉴定的最主要依据氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净早期诊断面临的巨大挑战深部真菌侵犯皮下、粘膜、深部组织和内脏器官（如心、肝、脾、肺、肾、脑、血液、胃肠、骨骼等），在一定条件下可播散引起全身感染。氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净免疫
16、功能正常者，常有典型地理分布念珠菌、曲霉菌、镰刀霉菌侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections）（IPFI）类型：原发性和继发性。危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净阳性结果要再次检测，以保证可重复性。推荐两性霉素B氟胞嘧啶或氟康唑治疗危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净非急性轻中症患者（呼吸空气时PaO2 70mm Hg）：抵抗不良环境的结构灵敏度：50-100%，特异性：92-100%。免疫功能正常者，常有典型地理分布耐受性长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、化疗或放疗后以及AIDS患者肺孢子菌检测隐球菌荚膜抗原的乳胶凝集试验：深部真菌
17、侵犯皮下、粘膜、深部组织和内脏器官（如心、肝、脾、肺、肾、脑、血液、胃肠、骨骼等），在一定条件下可播散引起全身感染。泼尼松克林霉素伯氨喹（含基质）ELISA法对GM抗原的检测是目前国际上公认的一项侵袭性曲霉菌病的诊断方法。类似于高等植物的种子类型：原发性和继发性。推荐两性霉素B氟胞嘧啶或氟康唑治疗半乳糖甘露聚糖（GM）抗原是细胞壁的一种多聚糖组份，真菌在组织中生长时释放入血浆。是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染。结核样肉芽肿免疫功能正常者，常有典型地理分布培养：时间一般为4周，甚至更长。结核样肉芽肿内源性感染口腔和上呼吸道寄生的真菌肺孢子菌急性重症患者（呼吸空气时PaO2 70mm
18、 Hg）：曲霉属GM ELISA具有最高的敏感性。推荐两性霉素B氟胞嘧啶或氟康唑治疗不主张使用抗真菌药物预防非急性轻中症患者（呼吸空气时PaO2 70mm Hg）：耐受性检测隐球菌荚膜抗原的乳胶凝集试验：侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections）（IPFI）阳性结果要再次检测，以保证可重复性。半乳糖甘露聚糖（GM）抗原是细胞壁的一种多聚糖组份，真菌在组织中生长时释放入血浆。无法检测结合菌和隐球菌的感染类型：原发性和继发性。念珠菌属深部真菌侵犯皮下、粘膜、深部组织和内脏器官（如心、肝、脾、肺、肾、脑、血液、胃肠、骨骼等），在一定条件下可播散引起
19、全身感染。如糖尿病酸中毒、中性粒细胞减少氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净组织病理学诊断的有创性操作常受限于患者病情的严重性肺孢子菌真菌繁殖的最小单位由一系列芽孢连接形成念珠菌、曲霉菌、镰刀霉菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净推荐两性霉素B氟胞嘧啶或氟康唑治疗组织病理学诊断的有创性操作常受限于患者病情的严重性早期诊断面临的巨大挑战由一系列芽孢连接形成半乳糖甘露聚糖（GM）抗原是细胞壁的一种多聚糖组份，真菌在组织中生长时释放入血浆。类型：原发性和继发性。类似于高等植物的种子念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隐球菌1-3-Beta-D-甘露聚糖(GM)不主张使用抗真菌药物预防卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑*、两性霉素B肺孢子菌肺炎w急性重症患者（呼吸空气时PaO2 70mm Hg）：SMZ-TMP糖皮质激素治疗泼尼松克林霉素伯氨喹（含基质）w非急性轻中症患者（呼吸空气时PaO2 70mm Hg）：SMZ-TMP 氨苯砜+TMP克林霉素伯氨喹（含基质）
