1、肾功能不全患者的合理用药肾功能不全患者的合理用药22022-12-29肾脏对药物体内过程的影响肾脏对药物体内过程的影响1肾功能不全的分期肾功能不全的分期234肾功能不全患者用药调整肾功能不全患者用药调整肾功能不全患者的用药原则肾功能不全患者的用药原则32022-12-291 主要途径：经肾脏排泄主要途径：经肾脏排泄 次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环 其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄42022-12-29v肾小球滤过肾小球滤过v肾小管主动分泌肾小管主动分泌152022-12-29肾脏疾
2、病时药物排泄的变化肾脏疾病时药物排泄的变化vGFR GFR：经肾小球滤过的药物如地高辛、氨经肾小球滤过的药物如地高辛、氨基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄；1.1.肾小管分泌功能改变：肾小管分泌功能改变：尿毒症患者体内有机尿毒症患者体内有机酸增加，与酸增加，与弱酸性药物弱酸性药物竞争转运，使药物分竞争转运，使药物分泌泌。这类药物包括头孢菌素、。这类药物包括头孢菌素、噻嗪类利尿噻嗪类利尿剂、速尿、螺内酯剂、速尿、螺内酯、磺胺药、磺酰脲类、非、磺胺药、磺酰脲类、非甾体抗炎药、水杨酸盐等；甾体抗炎药、水杨酸盐等；162022-12-29p刘某某，男，刘某某，男，46岁岁
3、。因。因“发现慢性肾功能不全发现慢性肾功能不全1年半，年半，间断意识障碍间断意识障碍3天天”入院。入院。p1年半前诊为年半前诊为“慢性肾功能不全，尿毒症期慢性肾功能不全，尿毒症期”。予维持。予维持血液透析，血液透析，3次次/周，周，4小时小时/次。次。p1周前咳嗽、发烧，外院予周前咳嗽、发烧，外院予青霉素青霉素 320万万U Bid共共3天，天，咳嗽、发热好转。咳嗽、发热好转。p3d前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠交前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。p肾功能：肾功能：CCr BUN K+透析前透析前
4、 795 34.69 5.49 透析后透析后 297 9.7 3.9172022-12-29p入院后停止可疑药物，继续血透入院后停止可疑药物，继续血透5次次/2W，患者精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。患者精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。p由于肺部感染未愈，给予由于肺部感染未愈，给予罗氏芬罗氏芬1.0/日静日静点点10天，患者再次出现神志淡漠加重，间天，患者再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊，谵妄，应答不切题，出现幻觉断意识模糊，谵妄，应答不切题，出现幻觉和行为失常。神经科检查无局限性神经系统和行为失常。神经科检查无局限性神经系统定位体征。定位体征。p停用罗氏芬，增加血透频率到停用罗氏芬，增加血
5、透频率到3次次/W，同，同时给予冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状时给予冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状逐渐消失。逐渐消失。182022-12-29血药浓度血药浓度给药时间给药时间1最低治疗浓度最低治疗浓度最低中毒浓度最低中毒浓度92022-12-29血药浓度血药浓度给药时间给药时间1最低治疗浓度最低治疗浓度最低中毒浓度最低中毒浓度102022-12-29分 期CCr（ml/min)BUN(mmol/L)SCr(umol/L)正 常 值 80-1203.2-7.188.4-176.8肾功能不全代偿期80-51正 常9178-445肾衰竭期 19-1020-28.6445-707尿毒症期28.67
6、072112022-12-29p肌酐:只从肾小球滤过，当肾小球GFR下降时，SCr上升。缺点：GFR下降到正常的1/3时，SCr才开始上升p尿素氮：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收 缺点：1.GFR下降到正常的1/2以下时，BUN才 开始上升,不作为早期指标 2.受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等p内生肌酐清除率CCr：较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%，sCr、BUN正常，CCr70%10%正常用量0.125-0.5mg/d5mg/d正常36h35h肾衰用量0.0625mg/隔日5mg/d肾衰120h35h3172022-12-29n相关的药
7、物在相关的药物在200种以上种以上n包括：包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌，金，汞，青霉胺，抗菌药物（氨基糖甙类，头孢菌素类、糖肽类等），抗药物（氨基糖甙类，头孢菌素类、糖肽类等），抗病毒药，抗肿瘤药、中药等病毒药，抗肿瘤药、中药等3p 由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小或无肾毒性的药物或无肾毒性的药物182022-12-29p减少药物种类：停掉非必须药物减少药物种类：停掉非必须药物p判断可能的药物相互作用判断可能的药物相互作用p决定准备使用的药物确实是必要的决定准备使用的药物确实是必要的3192022-12-29pSCr、BUN
8、p内生肌酐清除率内生肌酐清除率 CCrp公式计算公式计算GFR3分 期CCr（ml/min)正 常 值 80-120肾功能不全代偿期80-51肾功能不全失代偿期 50-20肾衰竭期 19-10尿毒症期10202022-12-29p一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和正常人相同。正常人相同。p由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想体重估计其负荷剂量体重估计其负荷剂量 负荷剂量=vd(L/Kg)理想体重(Kg)CssVd-药物分布容积可从参考书查得Css-有效稳态血药浓度可从参考书查得理想体重=身高-100321
9、2022-12-29p根据根据CCr估计估计p根据根据SCrp根据肾小球滤过率和肾脏排泄率根据肾小球滤过率和肾脏排泄率p根据半衰期根据半衰期p根据教科书、杂志、厂商推荐根据教科书、杂志、厂商推荐3222022-12-29计算计算CCrCCr：假设计算得出患者：假设计算得出患者CCrCCr =26.5ml/min=26.5ml/min1.1.查找头孢他啶的药品说明书：查找头孢他啶的药品说明书：肾功能 CCr（ml/min）剂量调整正常80 1g Q8h轻度损害50-80 1g Q8h中度损害30-50 1g Q12h重度损害300.5g Q24h尿毒症50.5g Q48h3.3.确定该患者维持剂
10、量：确定该患者维持剂量：0.5g Q24h3药物：头孢他啶药物：头孢他啶232022-12-29 每次剂量不变，改变给药间期每次剂量不变，改变给药间期 适用于治疗窗较宽的药物 适用于半衰期较短的药物 给药间期不变，改变每次剂量给药间期不变，改变每次剂量 适用于治疗窗较窄的药物 适用于半衰期较长的药物 同时改变给药间隔和每次剂量同时改变给药间隔和每次剂量3 肾功能不全时给药方案调整：肾功能不全时给药方案调整：改变给药间隔时间改变给药间隔时间:1.1.改变给药剂量改变给药剂量:v 正常人给药间隔正常人给药间隔v r 肾功能减退病人给药间隔肾功能减退病人给药间隔v Xo 正常人用药剂量正常人用药剂量
11、v Xr 肾功能减退病人用药剂量肾功能减退病人用药剂量v K 正常人消除速率常数（可由文献查到）正常人消除速率常数（可由文献查到）v Kr 肾功能减退病人消除速率常数肾功能减退病人消除速率常数 KKXXrr0rrKKvK Kr r值可通过测定病人的肌酐清除率值可通过测定病人的肌酐清除率CCrCCr，按下，按下式间接推算出：式间接推算出：v CCrCCr肌酐清除率肌酐清除率v 比例常数比例常数(查表获得查表获得)v K K 肾外途径清除速率常数肾外途径清除速率常数(查表获得查表获得)v 为计算方便可将公式转换为：为计算方便可将公式转换为：CCrKKrCCrKKr100100100例：正常人卡那霉
12、素常用量为例：正常人卡那霉素常用量为500 mg500 mg，每，每12h12h给药一次，给药一次，现得肾脏功能衰竭病人肌酐清除率为现得肾脏功能衰竭病人肌酐清除率为38 ml/min38 ml/min。问：（问：（1 1）若剂量不变，用药间隔如何调整？）若剂量不变，用药间隔如何调整？（2 2）若仍按）若仍按12h12h给药一次，应给多大剂量？给药一次，应给多大剂量？解：已知解：已知 X X0 0=500 mg=500 mg，=12h=12h，CCr=38 ml/minCCr=38 ml/min 由书由书P81P81表表4-54-5中查得中查得 K K0.25/h;0.25/h;100100=0
13、.24=0.24，100 K=1.0/h100 K=1.0/h，代入公式代入公式 K Kr r =0.101/h0.101/h CCrKKr100100100 （1 1）=12=12 0.25/0.101=29.64h0.25/0.101=29.64h 剂量不变时，用药间隔应延长到剂量不变时，用药间隔应延长到30h30h。（2 2）若若12h12h给药一次，给药一次，=500=500 0.101/0.25=202 mg0.101/0.25=202 mg 给药间隔不变时，每次用药量应减少到给药间隔不变时，每次用药量应减少到200 mg200 mg。KKXXrr0rrKK282022-12-29减
14、少每次用量减少每次用量增加用药间隔增加用药间隔监测监测重新评价和调整剂量重新评价和调整剂量3oror292022-12-29v选用在较低浓度即可生效或毒性较低的药物；选用在较低浓度即可生效或毒性较低的药物；v避免使用半衰期长的药物；避免使用半衰期长的药物；v禁用或慎用具有肾毒性的药物，如：禁用或慎用具有肾毒性的药物，如：重金属盐重金属盐 氨基糖苷类抗菌药氨基糖苷类抗菌药 万古霉素万古霉素 两性霉两性霉素素B B 顺铂顺铂 NSAIDNSAID 造影剂造影剂 环孢素环孢素 v必须使用上述药物时，应进行血药浓度监测及肾功必须使用上述药物时，应进行血药浓度监测及肾功能监测；能监测；v按药物由肾排泄的百分率，以及肾功能损害程度调按药物由肾排泄的百分率，以及肾功能损害程度调整用药剂量整用药剂量4
