1、评估补铁效果评估补铁效果 其它因素是什么，怎么办其它因素是什么，怎么办结语结语 成年男性13.0g/dL 成年女性12.0g/dLKDOQI 2000KDOQI 2006贫血定义贫血定义(Hb水平水平)12.0/dl(男男;女绝经后女绝经后)11.0g/dl(女女,绝经前绝经前)13.5g/dl (男男)11g/dl如如13g/dl,谨慎谨慎!KDOQI 2000KDOQI 2006贫血定义贫血定义(Hb水平水平)12.0/dl(男男;女绝经后女绝经后)11.0g/dl(女女,绝经前绝经前)13.5g/dl (男男)11g/dl如如13g/dl,谨慎谨慎!成人成人CKDCKD患者贫血的诊断：患
2、者贫血的诊断：男性男性 Hb13.0g/dl(130g/l)Hb13.0g/dl(130g/l)女性女性 Hb12.0g/dl(120g/l)Hb12.0g/dl(120g/l)儿童儿童CKDCKD患者贫血的诊断：患者贫血的诊断：0.5-50.5-5岁儿童岁儿童Hb11.0g/dl(110g/l)Hb11.0g/dl(110g/l)5-12 5-12岁儿童岁儿童Hb11.5.0g/dl(115g/l)Hb11.5.0g/dl(115g/l)12-15 12-15岁儿童岁儿童Hb12.0g/dl(120g/l)Hb12.0g/dl(120g/l)1.2 1.2 无贫血无贫血的的CKDCKD患者，
3、何时检测血红蛋白浓度患者，何时检测血红蛋白浓度 CKD1-2 CKD1-2期患者存在临床提示时期患者存在临床提示时 CKD3 CKD3期患者每年至少检测一次期患者每年至少检测一次 CKD4-5 CKD4-5期非透析患者每年至少检测两次期非透析患者每年至少检测两次 CKD5 CKD5期期HDHD和和PDPD患者至少每三个月检测一次患者至少每三个月检测一次1.3 1.3 对于未用对于未用ESAESA治疗的治疗的CKDCKD贫血患者，何时检测血红蛋白浓度贫血患者，何时检测血红蛋白浓度 CKD1-2 CKD1-2期患者存在临床提示时期患者存在临床提示时 CKD3-5 CKD3-5期非透析和期非透析和C
4、KD5CKD5期期PDPD患者至少每三个月检测一次患者至少每三个月检测一次 CKD5 CKD5期期HDHD患者至少每月检测一次患者至少每月检测一次 CKDCKD合并贫血合并贫血的患者的患者,使用以下检测项目作为使用以下检测项目作为初始贫血初始贫血 的评估的评估全血细胞计数全血细胞计数(CBC)(CBC)：应包括：应包括HbHb浓度，红细胞计浓度，红细胞计数，白细胞计数和分类，血小板计数数，白细胞计数和分类，血小板计数网织红细胞计数网织红细胞计数血清铁蛋白水平血清铁蛋白水平血清转铁蛋白饱和度（血清转铁蛋白饱和度（TSAT)TSAT)血清维生素血清维生素B12B12和叶酸水平和叶酸水平 起始评估应
5、包括下列项目起始评估应包括下列项目全血细胞计数全血细胞计数 HbHb水平水平 HCTHCT 白细胞计数，血小板计数白细胞计数，血小板计数网织红细胞绝对数网织红细胞绝对数血清铁蛋白血清铁蛋白TSATTSAT或者或者CHr(CHr(网织红细胞内血红蛋白量网织红细胞内血红蛋白量 )贫血是贫血是CKDCKD的主要并发症之一（即使是早期的主要并发症之一（即使是早期CKDCKD）Hb Hb 随肾功能不全进展逐渐下降随肾功能不全进展逐渐下降 Jungers.Jungers.Nephrol Dial TransplantNephrol Dial Transplant 2002;17:1621-1627 200
6、2;17:1621-1627 贫血与贫血与CKDCKD患者患者肾损害进展肾损害进展相关相关 贫血与贫血与CKDCKD患者患者CVDCVD并发症、生存期并发症、生存期等相关等相关 治疗的靶目标治疗的靶目标接受接受ESAESA治疗的治疗的CKDCKD患者，其患者，其HbHb水平水平 20002000：11-12g/dL11-12g/dL 20062006：11-13g/dL11-13g/dL 20072007：11-12g/dL11-12g/dL，但应当，但应当不不13.0g/dL13.0g/dL 20122012：11-12g/dL11-12g/dL（美国美国KDOKIKDOKI，和，和US-F
7、DAUS-FDA通知通知）ESAESA 铁剂铁剂 其它药物或非药物辅助治疗其它药物或非药物辅助治疗 输血输血-个别特殊情况个别特殊情况 去除贫血的其它危险因素去除贫血的其它危险因素 EPOEPO epoetin alphaepoetin alpha EPOEPO epoetin betaepoetin beta EPOEPO epoetin deltaepoetin delta EPOEPO epoetin omegaepoetin omega EPOEPO衍生品种（类似物）衍生品种（类似物）darbepoetin alphadarbepoetin alpha（达依泊丁）（达依泊丁）CERAC
8、ERA 对于对于rHuEPOrHuEPO诱导治疗期的患者，建议皮下给药以减少诱导治疗期的患者，建议皮下给药以减少不良反应的发生。不良反应的发生。对非血液透析的患者，推荐首先选择皮下给药。对非血液透析的患者，推荐首先选择皮下给药。对血液透析的患者对血液透析的患者静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性而皮下给药可减少给药次数和剂量，节省费用。而皮下给药可减少给药次数和剂量，节省费用。对腹膜透析患者，由于生物利用度的因素，不推荐腹对腹膜透析患者，由于生物利用度的因素，不推荐腹腔给药。腔给药。初始剂量初始剂量 透析前透析前CKDCKD患者患者一般皮下给药一般皮下给药,剂量
9、剂量50100U/kg/w50100U/kg/w，或，或2000-3000u/2000-3000u/次，每周次，每周1-21-2次。次。透析患者透析患者皮下给药皮下给药100120 IU/Kg/W100120 IU/Kg/W，每周，每周2323次次;静脉给药剂量：静脉给药剂量：120150 IU/Kg/W120150 IU/Kg/W，每周，每周3 3次次.rHuEPOrHuEPO治疗期间应定期检测治疗期间应定期检测HbHb水平：诱导治疗阶段应每水平：诱导治疗阶段应每2 24 4周周检测一次检测一次HbHb水平；维持治疗阶段应每水平；维持治疗阶段应每1 12 2月检测一次月检测一次HbHb水平。
10、水平。应根据患者应根据患者HbHb增长速率调整增长速率调整rHuEPOrHuEPO剂量：初始治疗剂量：初始治疗HbHb增长速度增长速度应控制在每月应控制在每月1 12g/dl2g/dl内稳定提高，内稳定提高，4 4个月达到个月达到HbHb靶目标值。靶目标值。如每月如每月HbHb增长速度增长速度1g/dl2g/dl2g/dl，应减少，应减少rHuEPOrHuEPO使用使用剂量剂量25%50%25%50%，但不得停用。，但不得停用。维持治疗阶段维持治疗阶段rHuEPOrHuEPO的剂量约为诱导治疗期的的剂量约为诱导治疗期的2/32/3。若维持治疗。若维持治疗期期HbHb浓度每月上升浓度每月上升1g
11、/dl1g/dl，应酌情增加或减少，应酌情增加或减少rHuEPOrHuEPO剂量剂量25%25%。HIF-HIF-低氧诱导因子低氧诱导因子 PHDPHDHIFHIF羟化酶羟化酶(可使可使HIFHIF降解降解)PHDI PHDIPHD-PHD-抑制剂抑制剂(即即“HIFHIF稳定剂稳定剂”)缺氧缺氧EPOEPO增多增多口服型口服型ESA:ESA:“HIF“HIF稳定剂稳定剂”(PHD(PHD抑制剂抑制剂 )增多增多靶目标不变；避免输血；靶目标不变；避免输血；铁剂量随铁剂量随ESAESA剂量调整；剂量调整；目的目的 :评价贫血程度评价贫血程度,指导铁剂应用指导铁剂应用 频率：一般频率：一般1 1次
12、次/1-3/1-3月月 下列情况应该增加检测频率下列情况应该增加检测频率开始开始ESAESA治疗治疗;ESA;ESA疗效不充分疗效不充分;静脉铁剂疗程结束后监测治疗反应；静脉铁剂疗程结束后监测治疗反应；近期出血近期出血;出院后出院后;手术后手术后;结果解读结果解读结合结合HbHb水平以及水平以及ESAESA剂量剂量 H Hudson JQ et al.Clin Ther.2001 Oct;23(10):1637-71.udson JQ et al.Clin Ther.2001 Oct;23(10):1637-71.最低值理想值最低值理想值 Ferritin 100 200-500ng/mlFe
13、rritin 100 200-500ng/ml TSAT 20%35%-45%TSAT 20%35%-45%HRC 10%2.5%HRC 10%35pg CHr 35pg 35pg35pgFerritinFerritin：铁蛋白，：铁蛋白，TSATTSAT：转铁蛋白饱和度，：转铁蛋白饱和度，%HRC%HRC：低色素：低色素RBCRBC百分比，百分比，CHrCHr：网织红细胞血红蛋白含量：网织红细胞血红蛋白含量 成人成人CKDCKD贫血患者未给予贫血患者未给予铁剂或铁剂或ESAESA治疗治疗，出现，出现以下情况时，建议尝试静脉铁剂治疗以下情况时，建议尝试静脉铁剂治疗(或或CKDCKD非非透析患者
14、或可尝试透析患者或可尝试1-31-3月口服铁剂治疗月口服铁剂治疗)(2C)(2C)：非必须非必须*开始使用开始使用ESAESA时，有望使时，有望使HbHb浓度升高浓度升高 TSAT TSAT 30%30%并且铁蛋白并且铁蛋白500ng/ml(500ng/ml(500ug/l)500ug/l)取决于患者的症状和总体临床目标，包括避免输血、活动性感染治愈后贫血相关症状的改善。需要补铁治疗的需要补铁治疗的CKDCKD非透析患者非透析患者，根据缺铁的严重度，静脉，根据缺铁的严重度，静脉通路情况、先前对口服铁剂治疗的反应、先前口服或静脉铁通路情况、先前对口服铁剂治疗的反应、先前口服或静脉铁剂治疗的副作用
15、、病人主诉和费用剂治疗的副作用、病人主诉和费用,选择铁剂治疗的方式。选择铁剂治疗的方式。随后随后CKDCKD患者铁剂治疗患者铁剂治疗的指导的指导,需根据近期铁剂治疗后需根据近期铁剂治疗后HbHb的的反应、持续地血液丢失、铁状态检测反应、持续地血液丢失、铁状态检测(TSAT(TSAT和铁蛋白和铁蛋白)、HbHb浓浓度、应用度、应用ESAESA治疗的患者中治疗的患者中ESAESA无反应和无反应和ESAESA剂量、各参数的剂量、各参数的变化趋势和患者的临床情况。变化趋势和患者的临床情况。2.1.5 2.1.5 合并贫血且未使用铁剂或合并贫血且未使用铁剂或ESAESA治疗的儿童治疗的儿童CKDCKD患
16、者患者，当，当TSATTSAT 20%20%且铁蛋白且铁蛋白100ng/ml(100ng/ml(100ug/l)100ug/l)时，推荐口服铁剂时，推荐口服铁剂(或或CKDCKD透析患者应用静脉铁剂透析患者应用静脉铁剂)治疗。治疗。(1D)(1D)2.1.6 2.1.6 已接受已接受ESAESA、未接受铁剂治疗的所有儿童、未接受铁剂治疗的所有儿童CKDCKD患者患者，推荐口服铁剂，推荐口服铁剂(或或CKDCKD透析患者应用静透析患者应用静脉铁剂脉铁剂)治疗，以维持铁蛋白治疗，以维持铁蛋白100ng/ml(100ug/l100ng/ml(100ug/l）。）。(1D)(1D)口服铁剂口服铁剂硫酸
17、亚铁硫酸亚铁 0.1-0.2,3/0.1-0.2,3/日日琥珀酸亚铁琥珀酸亚铁 0.1-0.2,3/0.1-0.2,3/日日其它其它:蔗糖铁蔗糖铁,右旋糖酐铁右旋糖酐铁 静脉用铁静脉用铁:蔗糖铁蔗糖铁,右旋糖酐铁右旋糖酐铁 两种广泛使用的静脉铁剂治疗模式两种广泛使用的静脉铁剂治疗模式阶段性补铁阶段性补铁 每当铁营养状况低于目标值时，给予静脉铁剂治疗每当铁营养状况低于目标值时，给予静脉铁剂治疗持续维持治疗持续维持治疗 小剂量铁剂规律性持续治疗，维持铁营养状况达标小剂量铁剂规律性持续治疗，维持铁营养状况达标 两种方式的铁剂累积剂量相当两种方式的铁剂累积剂量相当维持稳定血清铁水平所需静脉铁剂量为维持
18、稳定血清铁水平所需静脉铁剂量为20-60 20-60 mg/wkmg/wk蔗糖铁蔗糖铁总累积剂量，相当于总缺铁量，决定于血红总累积剂量，相当于总缺铁量，决定于血红蛋白水平和体重。蛋白水平和体重。蔗糖铁蔗糖铁的剂量和用法应该遵循个体化原则，总缺的剂量和用法应该遵循个体化原则，总缺铁量可按照下列公式计算得出：铁量可按照下列公式计算得出：体重低于体重低于35kg35kg：目标：目标Hb=130g/lHb=130g/l，储存铁，储存铁=15mg/kg=15mg/kg体重体重体重超过体重超过35kg35kg：目标：目标Hb=150g/lHb=150g/l，储存铁，储存铁=500mg=500mg*系数系数
19、0.24=0.00340.24=0.00340.070.071000 1000 血红蛋白铁含量血红蛋白铁含量0.34%0.34%，血容量，血容量7%7%体重；体重；10001000，毫克至克换算毫克至克换算总缺铁量总缺铁量(mg)(mg)=体重体重 kgkg (目标目标Hb-Hb-实际实际Hb)Hb)g/l g/l 0.240.24 +储存铁储存铁mgmg给药方式给药方式：蔗糖铁仅通过静脉给药蔗糖铁仅通过静脉给药 为为强碱性溶液（强碱性溶液（pHpH值为值为1111），绝对不能通过），绝对不能通过 皮下或肌肉给药皮下或肌肉给药，以避免静脉周围渗漏。以避免静脉周围渗漏。必须用必须用0.90.9氯
20、化钠溶液稀释后才能输注氯化钠溶液稀释后才能输注静脉滴注静脉滴注：每每5ml 5ml 铁剂铁剂（100100毫克）用毫克）用100100ml ml 0.90.9氯化钠溶液稀释氯化钠溶液稀释，至少滴注，至少滴注1515分钟以上分钟以上。（每周。（每周3 3次，每次不超过次，每次不超过200200毫克）毫克）静脉注射：静脉注射：每每5ml 5ml 铁剂（铁剂（100100毫克）在毫克）在5 5分钟内注完（每周分钟内注完（每周3 3次，每次不超过次，每次不超过200200毫克）毫克）注射至透析器中：注射至透析器中：在血液透析的中期，可以将在血液透析的中期，可以将维乐福维乐福 直接注射至透析器的静脉端，
21、直接注射至透析器的静脉端，操作同静脉注射操作同静脉注射。静脉铁剂显著提高静脉铁剂显著提高HbHb水平水平治疗后HbHb水平g/dl*差异均具 有统计学 显著性*静脉铁剂显著降低ESA剂量平均ESA剂量IU/kg/16wk平均ESA剂量IU/次*静脉铁剂组口服铁剂组*差异均具有统计学显著性*差异均具有统计学显著性不良因素的干扰不良因素的干扰 定义：定义：皮下注射皮下注射rHuEPOrHuEPO达到达到300IU/Kg/W300IU/Kg/W或静脉注射或静脉注射rHuEPOrHuEPO达到达到500IU/Kg/W(30000IU/W)500IU/Kg/W(30000IU/W)治疗治疗4 4个月后，
22、个月后，HbHb仍不能达到或维仍不能达到或维持靶目标值，称为持靶目标值，称为EPOEPO抵抗。抵抗。EPOEPO抵抗最常见的原因是铁缺乏。抵抗最常见的原因是铁缺乏。EPOEPO抵抗的其它原因：抵抗的其它原因：炎症性疾病、慢性失血、甲状旁腺功炎症性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、维生素缺乏、恶性能亢进、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、维生素缺乏、恶性肿瘤、营养不良、溶血、透析不充分、肿瘤、营养不良、溶血、透析不充分、ACEI/ARBACEI/ARB和免疫抑制剂和免疫抑制剂等药物的使用、脾功能亢进、等药物的使用、脾功能亢进、EPOEPO抗体介导的纯红细胞再生障碍抗
23、体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（性贫血（PRCAPRCA）等）等。继发性甲旁亢对骨髓的影响继发性甲旁亢对骨髓的影响营养不良程度与血清铁蛋白的关系营养不良程度与血清铁蛋白的关系血血清清铁铁蛋蛋白白蛋白蛋白-热量热量营养不良程度营养不良程度铁代谢铁代谢“新标志物新标志物”-铁调素铁调素（HepcidinHepcidin）27:18 铁调素铁调素（HepcidinHepcidin）与血清铁蛋白的关系与血清铁蛋白的关系铁铁调调素素铁蛋白铁蛋白血透病人血清血透病人血清CRPCRP与铁蛋白的关系与铁蛋白的关系血透病人静脉补铁后血清铁蛋白水平与血透病人静脉补铁后血清铁蛋白水平与每月平均转铁蛋白饱和度的变化每月平均转铁蛋白饱和度的变化转转铁铁蛋蛋白白饱饱和和度度血血清清铁铁蛋蛋白白
