1、12：膈肌膈肌 胸廓胸廓脏层脏层 壁层胸壁层胸膜围成，左右各一膜围成，左右各一 完全完全封闭封闭浆膜性浆膜性心包脏、壁两层间隙心包脏、壁两层间隙 345u壁层：肋间动脉供血，有感壁层：肋间动脉供血，有感觉神经纤维觉神经纤维u脏层：支气管动脉供血，无脏层：支气管动脉供血，无感觉神经纤维感觉神经纤维u壁层淋巴管微孔：活瓣样，壁层淋巴管微孔：活瓣样，单向流出单向流出u胸液交换量胸液交换量67891011疾病疾病 诊断性胸积液检查诊断性胸积液检查 所需时间所需时间脓胸脓胸 外观、培养外观、培养 床边，床边，24-48h24-48h肿瘤肿瘤 细胞学细胞学 24-48h24-48h狼疮狼疮 狼疮细胞狼疮细
2、胞 数分钟至数小时数分钟至数小时结核结核 抗酸菌培养阳性抗酸菌培养阳性 数分钟至数周数分钟至数周食道破裂食道破裂 淀粉酶高、淀粉酶高、pH pH 低低 数小时数小时真菌真菌 真菌培养阳性真菌培养阳性 数分钟至数天数分钟至数天乳糜胸乳糜胸 甘油三脂甘油三脂110110、乳粒乳粒 数分钟至数分钟至48h48h12疾病疾病 诊断性胸积液检查诊断性胸积液检查 所需时间所需时间血胸血胸 胸胸/血红细胞压积血红细胞压积0.5 0.5 数分钟数分钟尿胸尿胸 胸胸/血肌酐血肌酐1.0 1.0 数小时数小时腹膜透析腹膜透析 蛋白质蛋白质 1 g/dl,1.0 1.0 数小时数小时类风湿类风湿 特征性细胞学特征性
3、细胞学 24-48 h24-48 h131415n查体：查体：呼吸运动受限、局部压痛、呼吸音减弱，可闻及胸膜摩擦音、强迫体位，呼吸急促，心率加快，胸廓饱满，气管移位，叩诊呈实音，语颤、呼吸减弱或消失nx线检查：线检查：肋隔角模糊变钝、肺下野密度增加n超声波检查：超声波检查：发现透声良好的液性暗区 16nx线检查：线检查：肋隔角模糊变钝、肺下野密度增加17胸腔积液诊疗计划18u浆膜心包浆膜心包 ,纤维心包纤维心包192021心包、纵膈引流管心包、纵膈引流管改良式胸腔引流管改良式胸腔引流管22管径：排液管径为管径：排液管径为1.5-21.5-2cmcm；排排气管径为气管径为1 1cmcm插入深度：
4、不超过插入深度：不超过4-54-5cmcm23排出积气、积液排出积气、积液维持胸膜腔负压维持胸膜腔负压维持纵隔的正常位置维持纵隔的正常位置保证肺膨胀，肺通、换气功能保证肺膨胀，肺通、换气功能24急性脓胸急性脓胸胸外伤胸外伤大量胸腔积液大量胸腔积液外伤性或自发性气胸外伤性或自发性气胸肺及其他胸腔大手术后肺及其他胸腔大手术后25结核性脓胸结核性脓胸癌性胸腔积液癌性胸腔积液26u气胸：患侧锁骨中线第气胸：患侧锁骨中线第2 2肋间肋间u液胸：患侧腋中或腋后线第液胸：患侧腋中或腋后线第6-86-8肋间肋间u脓胸：脓腔的最低位脓胸：脓腔的最低位u心包纵膈位心包纵膈位uB B超定位超定位27单瓶水封式系统：
5、易单瓶水封式系统：易受引流量影响受引流量影响双瓶水封式系统：不双瓶水封式系统：不易受引流量影响易受引流量影响三瓶水封式系统：类三瓶水封式系统：类似双瓶水封式，增加似双瓶水封式，增加控压瓶，负压吸引控压瓶，负压吸引28293031n解释、签字、同意解释、签字、同意n环境、人员、物品要求环境、人员、物品要求n局麻局麻n无菌操作无菌操作n观察不良反应观察不良反应n咳嗽剧烈、面色苍白、咳嗽剧烈、面色苍白、手脚湿冷时停止操作手脚湿冷时停止操作n一次放液少于一次放液少于1000ml32呼吸呼吸循环循环胸液胸液气管位置气管位置伤口渗出伤口渗出皮下气肿皮下气肿引流状态引流状态3334n血压下降血压下降nCVP
6、下降（心包填塞时例外）下降（心包填塞时例外）n脉搏细数脉搏细数n末梢凉末梢凉n尿量减少尿量减少n低蛋白、低低蛋白、低Hb、低、低HCTn35量：术后一天量：术后一天5050ml/hml/h性状：常为不凝引流液；并发乳糜胸时为性状：常为不凝引流液；并发乳糜胸时为乳糜液；并发脓胸时为脓液乳糜液；并发脓胸时为脓液颜色：术后早期为鲜红色，晚期为暗红色；颜色：术后早期为鲜红色，晚期为暗红色；渗出液呈淡黄色渗出液呈淡黄色36保持引流装置的密闭性能保持引流装置的密闭性能防止引流管受压、折曲、阻塞防止引流管受压、折曲、阻塞水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面6060cmcm，以
7、免以免引流液逆流入胸腔造成感染引流液逆流入胸腔造成感染观察水柱波动情况，随呼吸上下波动约观察水柱波动情况，随呼吸上下波动约4-64-6cmcm定时挤压胸管（定时挤压胸管（1 1次次/30-60/30-60minmin）37胸管双固定胸管双固定运送病人或更换胸瓶时应双钳夹管运送病人或更换胸瓶时应双钳夹管38胸液颜色呈鲜红色胸液颜色呈鲜红色胸管水柱波动随脉搏或心跳上下波动胸管水柱波动随脉搏或心跳上下波动胸液量胸液量100100ml/hml/h或或200ml/h200ml/h连续连续3 3小时以上小时以上引流量无或减少，但出现血压下降、脉搏细速、引流量无或减少，但出现血压下降、脉搏细速、呼吸困难等明
8、显胸腔积液现象，听诊呼吸音减弱呼吸困难等明显胸腔积液现象，听诊呼吸音减弱或消失，可怀疑存在活动性出血而引流管被血块或消失，可怀疑存在活动性出血而引流管被血块堵塞。堵塞。39使用止血药使用止血药保持置管通畅保持置管通畅补充血容量补充血容量开胸止血开胸止血40体温体温合理使用抗生素合理使用抗生素卧位卧位胸部体疗胸部体疗早期活动早期活动无菌技术无菌技术疼痛处理疼痛处理健康宣教健康宣教4142及时补充水分及时补充水分加强营养加强营养做好口腔护理做好口腔护理预防褥疮预防褥疮严防静脉血栓形成严防静脉血栓形成保障休息和睡眠保障休息和睡眠43术后术后48-7248-72小时小时引流量胸液引流量胸液5050ml
9、/ml/日，脓液日，脓液1010ml/ml/日日循环稳定，无呼吸困难循环稳定，无呼吸困难X X片提示肺膨胀良好片提示肺膨胀良好44备负压吸引器备负压吸引器备凡士林纱布备凡士林纱布拔管前使用镇痛剂拔管前使用镇痛剂拔心包、纵隔引流管时先拔心包、纵隔引流管时先纵隔后心包纵隔后心包拔胸腔闭式引流管时嘱患者吸气后屏气时拔拔胸腔闭式引流管时嘱患者吸气后屏气时拔管管45胸管留置时间长胸管留置时间长呈夹管状态，按需开放，一次放液量不能超呈夹管状态，按需开放，一次放液量不能超过过500ml500ml开放时禁止咳嗽，并有医务人员守护开放时禁止咳嗽，并有医务人员守护检查气管居中情况检查气管居中情况控制输液速度和输液
10、量控制输液速度和输液量避免完全侧卧位，以免引起纵隔移位，大血避免完全侧卧位，以免引起纵隔移位，大血管扭曲，导致呼吸循环异常。管扭曲，导致呼吸循环异常。46发病原因：发病原因：细菌性肺炎细菌性肺炎支气管扩张感染支气管扩张感染肺脓肿破溃或肝脓肿肺脓肿破溃或肝脓肿膈下脓肿膈下脓肿纵隔脓肿纵隔脓肿肾脓肿破溃穿入胸腔等肾脓肿破溃穿入胸腔等手术后和胸外伤引起的胸腔感染手术后和胸外伤引起的胸腔感染47按病原体分类：按病原体分类：非特异性脓胸：一般性细菌感染非特异性脓胸：一般性细菌感染特异性脓胸：结核菌、阿米巴原虫感染、厌特异性脓胸：结核菌、阿米巴原虫感染、厌氧菌（腐败性脓胸）氧菌（腐败性脓胸）按合并症分类：
11、按合并症分类：支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘食管吻合口瘘食管吻合口瘘继发感染性继发感染性48症状体征症状体征:发热：发热：感染感染脓疱脓疱溃疡溃疡囊肿囊肿肌性肌无力肌性肌无力咳嗽咳嗽呼吸异常呼吸异常胸痛胸痛胸腔积液胸腔积液：特殊气味、特殊颜色、特殊性状特殊气味、特殊颜色、特殊性状49合并支气管胸膜瘘合并支气管胸膜瘘半坐卧位，侧向术侧，严防脓液溢入健侧主支气管引起窒息防止张力性气胸发生确保充分引流积极治疗刺激性咳嗽控制感染和中毒症状积极改善营养不良50合并食管吻合口瘘合并食管吻合口瘘防止主动脉穿孔发生猝死确保充分引流，进行胸腔冲洗禁食、胃肠减压控制感染和中毒症状积极改善营养不良：空肠内营养+静脉内营养
12、51外伤性或胸内手术引起胸导管或其分支的损伤外伤性或胸内手术引起胸导管或其分支的损伤梗阻性胸腔内肿瘤压迫胸导管发生梗塞，近端因过度扩张，压梗阻性胸腔内肿瘤压迫胸导管发生梗塞，近端因过度扩张，压力升高，使胸导管或其侧支系统破裂力升高，使胸导管或其侧支系统破裂罕见：丝虫病、纵隔或肺淋巴管的先天性异常，肝硬化门静脉罕见：丝虫病、纵隔或肺淋巴管的先天性异常，肝硬化门静脉高压高压5253乳糜液成分：脂肪物质淋巴细胞蛋白质、酶和电解质等5455乳糜液大量损失乳糜液大量损失 机体的严重脱水、电解质紊乱、营养障碍机体的严重脱水、电解质紊乱、营养障碍 抗体和淋巴细胞的耗损抗体和淋巴细胞的耗损 降低了机体的抵抗力
13、降低了机体的抵抗力胸膜腔内大量乳糜液的积贮胸膜腔内大量乳糜液的积贮 肺组织受压肺组织受压 纵隔向纵隔向对侧移位对侧移位 回心血流的大静脉受到部分梗阻回心血流的大静脉受到部分梗阻 加剧了体循加剧了体循环血容量的不足和心肺功能衰竭环血容量的不足和心肺功能衰竭56乳糜液量多寡不一，小则每日乳糜液量多寡不一，小则每日100100200ml200ml，多则，多则每日可达每日可达300030004000ml4000ml决定于胸导管破口的大小、胸膜腔内的负压、静决定于胸导管破口的大小、胸膜腔内的负压、静脉输液量及其速度与摄入食物的性质脉输液量及其速度与摄入食物的性质57保持胸腔闭式引流通畅高蛋白高热量低脂肪饮食肠外营养和输血补液纠正患者的营养不良防止水与电解质紊乱通过手术方法结扎破裂的胸导管或及其分支58用中心静脉置管替代传统的菌状导尿管行胸腔引流用中心静脉置管替代传统的菌状导尿管行胸腔引流n简单简单n创伤小创伤小n并发症少并发症少n安全可靠安全可靠5960n需定时用生理盐水或肝素稀释液冲洗引流管n不得用空针强行抽吸引流液，以免凝块组织堵塞引流口61Thank you!62
