1、病例 张某某，男，15岁，浮肿一周，患者一周前无明显诱因出现双下肢浮肿，无少尿、无尿、心悸、胸闷、腹痛、腹泻，未服药，继之出现颜面、眼睑浮肿、腹胀；今日到我院门诊查尿常规：pro+；肝功：ALB25g/L；血脂：TG3.92mmol/L，TC7.12mmol/L。查体：颜面、眼睑、双下肢浮肿，腹水征（+）。初步诊断？还需要做些什么检查？初步诊断？还需要做些什么检查？22肾病综合征肾病综合征Nephrotic Syndrome肾病综合征诊断标准 大量蛋白尿大量蛋白尿(Heave Proteinuria Heave Proteinuria）(3.5g/d)(3.5g/d)低白蛋白血症低白蛋白血症
2、(Hypoalbuminemia)(30g/L)(Hypoalbuminemia)(30g/L)高脂血症高脂血症（Hyperlipidemia）水肿水肿（Edema）病理生理 (Pathophysiology)大量蛋白尿 电荷屏障(Charge Barrier)分子屏障(Molecular Barrier)血浆蛋白变化 水肿 血浆胶体渗透压下降 高脂血症 肝脏脂蛋白合成增加，分解减少。肾病综合征的分类和常见病因 分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化继发性 过敏性紫癜性肾炎 乙肝病毒相关性肾炎 狼疮性肾炎 狼疮性肾炎
3、过敏性紫癜性肾炎 乙肝病毒相关性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病 淋巴瘤/实体瘤77肾小球炎症病变肾小球炎症病变 蛋白尿蛋白尿 滤过膜通透性滤过膜通透性原发性原发性继发性因素继发性因素NSNS发病机制发病机制临床表现临床表现 低蛋白血症低蛋白血症 水肿水肿肝脏肝脏脂蛋白合成脂蛋白合成 高脂血症高脂血症 血栓血栓心血管心血管 疾病疾病 感染感染 血容量血容量ARF 肾病综合征的病理类型 微小病变肾病（Minimal change diseases，MCD)局灶节段性肾小球硬化（Focal Segmental Glomerulosclerosis，FSGS)系膜增生性肾小球肾炎（Mesang
4、ioproliferative glomerulonephritis，GN)系膜毛细血管性肾小球肾炎（Mesangiocapillary，MPGN）膜性肾病（Membranous，MN）微小病变型肾病病理：病理：光镜(LM)肾小球基本正常，近曲小管严重脂肪变性 免疫荧光(IFM)没有免疫球蛋白沉积 电镜(EM)肾小球脏层细胞足突融合 微小病变型肾病临床特征：临床特征：常见于儿童(8090%)表现为典型的肾病综合征 常无血尿、高血压和肾功能减退 90%病例对激素敏感 复发率高达60 可演变为MsPGS FSGS15系膜增生性肾小球肾炎病理：病理：n 光镜光镜 肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生n
5、免疫荧光免疫荧光 免疫球蛋白呈块状颗粒样沉积在系膜区和毛细血管壁 IgA 肾病：以IgA C3 沉积为主 非IgA 肾病：以IgGIgM C3沉积为主 n 电镜电镜 电子致密物沉积在系膜区和上皮下 系膜增生性肾小球肾炎临床特征：临床特征：我国发病率很高,占原发性NS 30；好发于青少年，男性多于女性；50%的患者有前驱感染 免疫病理分为IgA肾病和非IgA肾病；非IgA NS(50%)/隐匿性/急性/慢性GN；血尿(IgA100%,No-IgA70%)；对治疗的反应取决于病理改变的轻重。局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化病理：病理：光镜光镜 肾小球成局灶、节段性硬化。肾小球成局灶、节
6、段性硬化。系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连。系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连。相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。免疫荧光免疫荧光 IgM 和和 C3 在受累节段呈团块状沉积在受累节段呈团块状沉积 电镜电镜 电子致密物积在肾小球硬化区电子致密物积在肾小球硬化区 肾小球上皮细胞足突广泛融合肾小球上皮细胞足突广泛融合 局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化临床特征：临床特征：好发于青少年男性 NS 为主要临床表现 血尿(70%)多伴有高血压和肾功减退 部分病例可由微小病变型转变而来 50%激素治疗有效,但显效较慢;不缓解者6-10年半数进入终末期肾病。32
7、3339膜性肾病病理表现膜性肾病病理表现 病理表现病理表现 光镜光镜 分四期分四期 I I 上皮侧许多排列整齐的嗜复红小颗粒上皮侧许多排列整齐的嗜复红小颗粒 II II 肾小球基底膜增厚肾小球基底膜增厚钉突形成期钉突形成期 III III 膜内沉积期膜内沉积期 IV IV 硬化期硬化期 电镜电镜 上皮侧电子致密物沉积，足突融合。上皮侧电子致密物沉积，足突融合。免疫荧光免疫荧光 IgG IgG、C3C3呈颗粒状沉积于毛细血管壁。呈颗粒状沉积于毛细血管壁。膜性肾病临床特征：临床特征：常见于中老年，男性多于女性；占原发NS的20%起病隐匿，约80表现为NS；30伴有镜下血尿；早期常无高血压和肾功损害
8、，510年后逐渐出现肾功损害；极易发生血栓、栓塞性并发症，肾静脉血栓发生率可高达4050；积极给与抗凝溶栓治疗；本病进展缓慢，约20-35患者临床表现可自行缓解；60-70%早期患者经治疗可达临床缓解。系膜毛细血管性肾小球肾炎病理：n 光 镜 系膜细胞和基质弥漫重度增生，插入到GBM 和内皮细胞之间，形成“双轨征”(tram-tracks)。n 免疫荧光 IgG/C3呈颗粒状沉积在系膜区和毛细血管壁n 电 镜 内皮下和系膜区可见电子致密物沉积 系膜毛细血管性肾小球肾炎临床特征：临床特征：好发于青壮年，男性多于女性；30的患者有前驱感染；约5060%表现为NS；约30%表现为急性肾炎综合征；少数
9、表现为无症状性血尿蛋白尿；100伴有血尿，少数为发作性肉眼血尿；5070病例的血清 C3持续降低；肾功损害、高血压及贫血出现的早；发病后10年约50的病例进展至CRF。5152膜增生性肾炎膜增生性肾炎双轨征双轨征55肾病综合症的诊断 确诊肾病综合征确诊肾病综合征 确认病因（除外诊断法）确认病因（除外诊断法）判定有无并发症判定有无并发症鉴别诊断 过敏性紫癜肾炎(Allergic Purpura)狼疮性肾炎(Lupus Nephritis)乙肝病毒（HBV）相关性肾炎 糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy)肾淀粉样变性(Amyloidosis)骨髓瘤性肾病(Multiple Mye
10、loma)7070肝脏肝脏水肿水肿低蛋白血症低蛋白血症肾小球炎症病变肾小球炎症病变蛋白尿蛋白尿 滤过膜通透性滤过膜通透性脂蛋白合成脂蛋白合成高脂血症高脂血症原发性原发性继发性继发性 NSNS的治疗的治疗 病因治疗病因治疗糖皮质激素糖皮质激素/CTX/CsAACEI/ARB 输注白蛋白输注白蛋白?利尿剂利尿剂他汀类他汀类 血栓血栓 血容量血容量ARF 感染感染 抗感染抗感染 利尿利尿/透析透析抗血栓形成抗血栓形成肾病综合征的治疗 一般治疗 对症治疗:利尿消肿、减少蛋白、降脂治疗 抑制免疫与炎症反应 中医药治疗（雷公藤多甙）并发症防治一般治疗 休息 优质蛋白饮食（0.81.0g/Kg.d）；保证足
11、够的热量（3050Kcal/Kg.d)；低盐饮食（3gd）；多食含多聚不饱和脂肪酸及富含可溶性纤维的饮食。对症治疗n 利尿消肿利尿消肿 噻嗪类利尿药(氢氯噻嗪）潴钾利尿药（氨苯喋啶、螺内酯）袢利尿药（呋塞米、布美他尼）滲透性利尿药（低右、706代血浆）提高血浆胶体滲透压（血浆、白蛋白）n 减少蛋白尿减少蛋白尿 ACEI（卡托普利、贝那普利）ARB（氯沙坦、缬沙坦）CCB（氨氯地平、硝苯地平）2010 GUIDELINES FOR USE OF ALBUMINNephrotic Syndrome：Short-term albumin use,in conjunction with diureti
12、c therapy,is appropriate for patients with acute,severe peripheral or pulmonary edema who have failed diuretic therapy Although an FDA-approved indication for 25%albumin for acute situations,it is ineffective in chronic conditions(Micromedex 2010)Review of clinical studies suggests lack of benefit i
13、f hypoalbuminemia is caused by inadequate production,excessive catabolism or proteinuria(Micromedex 2010)While giving 25%albumin to raise oncotic pressure can result in an increase of sodium excretion&lead to resolution of edema,this response is not seen in all patients or even in the same patient o
14、n different occasions.(UpToDate 2010)主要治疗抑制免疫与炎症反应 糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙）糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙）细胞毒药物（环磷酰胺、氮芥、盐酸氮芥）细胞毒药物（环磷酰胺、氮芥、盐酸氮芥）环孢素环孢素 麦考酚吗乙酯（骁悉）麦考酚吗乙酯（骁悉）76760.25mg/kg.d 更加缓慢的减量更加缓慢的减量1mg/kg.d 812w0.5mg/kg.d缓慢减量：缓慢减量：5mg/w，每，每23w减减原剂量原剂量10%糖皮质激素的使用方法和原则糖皮质激素的使用方法和原则最小有效量（最小有效量（10mg/d）半年）半年 起始足量起始足量 缓慢缓慢 减药减
15、药 长期长期 维持维持激素疗效的评价 激素敏感型激素敏感型 (指用药812周内缓解)激素依赖型激素依赖型 (指激素减到一定程度即复发)激素抵抗型激素抵抗型 (指激素治疗1216周无效)78糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的不良反应 诱发和加重感染诱发和加重感染诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折无菌性骨坏死无菌性骨坏死对儿童生长发育和生殖对儿童生长发育和生殖 功能的影响功能的影响医源性库兴症医源性库兴症医源性糖尿病医源性糖尿病行为与精神异常行为与精神异常激素性眼病激素性眼病高血压高血压细胞毒药物和免疫抑制剂细胞毒药物 用于依赖型和无效型。常用CTX。环胞素A 选择
16、性抑制T辅助细胞和细胞毒效应，用于激素及免疫抑制剂无效的难治性肾病综合征。吗替麦酚酯（骁悉，MMF）抑制T、B淋巴细胞增殖，激素及免疫抑制剂无效的难治性肾病综合征。CTX2mg/kg/d po或0.2g入20ml NS qod 静推，累积量一般6-8g，可至10-12g；不良反应主要为：骨髓抑制 中毒性肝损伤 性腺抑制（尤其男性）出血性膀胱炎 胃肠道反应 脱发用法：主张CsA+小剂量激素，常用3-5mg/kg/d，分2 次口服，维持血药浓度谷值100-200ng/ml3月，以后每月减1mg/kg/d，疗程半年。对治疗前已有肾功能不全和间质小管病变者慎用，用时减量（=2.5mg/kg/d）副作用
17、：肝肾损害、高血压、多毛、牙龈增生 CsAMMFMMF 用法：1-1.5/d,分2 次口服,36m，渐减量至0.5-0.75g/d时维持1年 优点：无肝肾毒性 副作用：感染骨髓抑制:长期大剂量MMF胃肠道症状:常与剂量相关，小剂量或餐后服可减少肾病综合征的抗凝治疗 血浆白蛋白低于20gL 即应开始抗凝治疗；肝素或低分子肝素华法令或香豆素类药物；维持凝血时间凝血酶原时间于正常的一倍；抗凝的同时可辅以抗血小板药物；发生血栓、栓塞者尽早给予溶栓治疗；抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。肾病综合征的预后 预后取决于以下因素:病理类型 临床因素 并发症的存在复习思考题 肾病综合征常见病理类型及各型临床特征 肾病综合征诊断标准 糖皮质激素使用原则 白蛋白在肾病综合征中的应用
