1、急诊心电图识别与处理（优选）急诊心电图识别与处理严重心律失常严重心律失常-临床类型临床类型p快速性心律失常快速性心律失常阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速快速心房扑动、心房颤动快速心房扑动、心房颤动 -房颤伴预激综合征房颤伴预激综合征 室性心动过速室性心动过速 -特发性室速（特发性室速（IVTIVT）-长长QTQT综合征与尖端扭转型室速综合征与尖端扭转型室速心室扑动、心室颤动心室扑动、心室颤动p缓慢性心律失常缓慢性心律失常严重窦性心动过缓严重窦性心动过缓 窦性静止窦性静止/窦房阻滞窦房阻滞 IIII或或IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞严重心律失常的严重心律失常的急诊处理程序和原则
2、急诊处理程序和原则p病人的评价：病人的评价：血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定有无严重的症状和体征，这些症状和体征是有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致否由心律失常所致 -病史病史 -常规心电图常规心电图 -食道心电图食道心电图严重心律失常的严重心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则p若病人情况稳定：若病人情况稳定：房颤房颤/房扑房扑 窄窄QRS心动过速心动过速 稳定的宽稳定的宽QRS心动过速心动过速 室性心动过速（单形或多形）室性心动过速（单形或多形）p若病人血流动力学情况不稳定：若病人血流动力学情况不稳定：一般超过一般超过150150次次/分心率是症状和体征的原
3、分心率是症状和体征的原因因不要过份强调心律失常的诊断，应立即准不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复备电转复急诊心律失常处理程序急诊心律失常处理程序进 一 步 评 价 和 治 疗房 颤进 一 步 评 价 和 治 疗窄 QRS心 动 过 速进 一 步 评 价 和 治 疗室 上 速心 功 能 好电 转 复普 鲁 卡 因 胺、胺 碘 酮心 功 能 不 好电 转 复胺 碘 酮诊 断 不 清进 一 步 评 价 和 治 疗室 速鉴 别 诊 断宽 QRS心 动 过 速单 形 或 多 形 室 速稳 定准 备 电 转 复不 稳 定血 流 动 力 学 评 价严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-房颤
4、房颤/房扑房扑p评价评价病人临床是否稳定病人临床是否稳定心功能是否受损心功能是否受损有无有无WPWWPW持续是否持续是否4848小时小时p治疗治疗控制室率控制室率转复转复抗凝抗凝稳定的单形或多形室速处理程序控制房颤心室率的药理学：一般是先静脉给药以迅速控制快速室率，后口服维持，期望达到持续性或永久性房颤心室率控制的目标：同步直流电复律：首选，终止房颤发作。严重心律失常的急诊处理-窄QRS心动过速严重心律失常的急诊处理-多形性室速（1）ST段形态：左侧型ST段保持正常凹面向上抬高，但J点明显抬高使QRS波呈qRSr型；早复极综合征与急性心肌梗死的鉴别要点：严重心律失常的急诊处理-阵发性室上性心动
5、过速严重心律失常的急诊处理-房颤/房扑：要则2mv是诊断的必要条件同步直流电复律：首选，终止房颤发作。心电图QT间期延长（QTc0.恶性室性心律失常即致命性心律失常（3）ST-T改变导联分布：左侧型局限在V3-V5，右侧型局限在V1-V2，均无对应导联改变维拉帕米：5-10mg+5%GS 10-20ml 10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次，总量不超过25mg。维拉帕米：5-10mg+5%GS 10-20ml 10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次，总量不超过25mg。-注意：对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。维拉帕米：5-10mg+5%GS 1
6、0-20ml 10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次，总量不超过25mg。急诊状况下控制房颤心室率的药物有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-房颤房颤/房扑：类型房扑：类型严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-房颤房颤/房扑：要则房扑：要则严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-房颤房颤/房扑：要则房扑：要则严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-房颤房颤/房扑：房扑：严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-房颤房颤/房扑房扑严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-房颤房颤/房扑房扑严重心律失常的急诊处理
7、严重心律失常的急诊处理-房颤房颤/房扑房扑p房颤伴预激综合征房颤伴预激综合征同步直流电复律：首选同步直流电复律：首选，终止房颤发作。终止房颤发作。胺碘酮胺碘酮：150mg150mg静脉注射，必要时静脉注射，必要时3030分钟后分钟后重复静脉注射重复静脉注射7575150mg150mg。之后。之后1 11.5mg/1.5mg/分分静脉维持。如无效，应立即选用同步直流电静脉维持。如无效，应立即选用同步直流电复律复律。普罗帕酮普罗帕酮：70mg+5%GS 20ml70mg+5%GS 20ml，1010分钟内缓慢分钟内缓慢静注，无效者静注，无效者10101515分钟后可重复，总量不分钟后可重复，总量不
8、宜超过宜超过210mg210mg。如无效，应立即选用同步直。如无效，应立即选用同步直流电复律流电复律。严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-窄窄QRSQRS心动过速心动过速 尽量明确诊断尽量明确诊断 -12导心电图导心电图 -临床资料临床资料 -刺激迷走操作刺激迷走操作 可能的类型可能的类型 -异位性房速异位性房速 -多源性房速多源性房速 -室上速室上速 按室上性心律失常治疗按室上性心律失常治疗严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速q心脏正常心脏正常、血流动力学稳定：血流动力学稳定：维拉帕米维拉帕米：5 5-10mg+5%GS 10-20
9、ml 1010mg+5%GS 10-20ml 10分钟内分钟内缓慢静注，无效者缓慢静注，无效者1010分钟后可再注射一次分钟后可再注射一次，总量不超过总量不超过25mg25mg。地尔硫卓：地尔硫卓：10mg+5%GS 10-20ml 1010mg+5%GS 10-20ml 10分钟内缓分钟内缓慢静注，无效者慢静注，无效者1010分钟后可再注射一次分钟后可再注射一次。三磷酸腺苷（三磷酸腺苷（ATPATP）10-20mg+5%GS 2-5ml10-20mg+5%GS 2-5ml快快速静注速静注。普罗帕酮普罗帕酮：70mg+5%GS 20ml70mg+5%GS 20ml，1010分钟内缓慢分钟内缓慢
10、静注，无效者静注，无效者10-1510-15分钟后可重复一次，总分钟后可重复一次，总量不超过量不超过210mg210mg。严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速q伴明显低血压和严重心功能不全：伴明显低血压和严重心功能不全：原则上首选直流电复律或食管心房调搏原则上首选直流电复律或食管心房调搏。西地兰西地兰：首剂首剂0.4mg+5%GS 20ml0.4mg+5%GS 20ml缓慢静注，缓慢静注，对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者半小时后重复一次，总量不超过半小时后重复一次，总量不超过1.2mg1.2mg。-预激综
11、合征伴有房颤史者禁用。预激综合征伴有房颤史者禁用。严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速q伴高血压伴高血压、心绞痛心绞痛、交感神经张力亢交感神经张力亢进进，首选首选-受体阻滞剂：受体阻滞剂：v艾司洛尔艾司洛尔：负荷量负荷量0.3mg/kg0.3mg/kg，然后按，然后按50-50-200ug/kg/min200ug/kg/min维持量滴注维持量滴注4 4分钟分钟。v美多洛尔美多洛尔：5mg+5%GS 20ml5mg+5%GS 20ml缓慢静注缓慢静注。严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-宽宽QRSQRS心动过速心动过速p有心功能损害时除
12、电转复外，只可使用胺碘酮有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-宽宽QRSQRS心动过速心动过速宽宽QRSQRS心动过速鉴别诊断的线索：心动过速鉴别诊断的线索：v房室分离v窦性夺获或融合波v无人区电轴vAshman现象（长短心动周期现象）v腺苷或腺苷或ATPATPv颈动脉窦按压颈动脉窦按压-注意：对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。持续性房颤(Persistent Af)发作时间常 48h 并且难以自动转复到窦律。严重心律失常的急诊处理-长QT综合征与尖端扭转室速(一)避免诱因 发热、电介质紊乱、高糖食品、多种药物、酒精或可
13、卡因中毒5mg 2h 0.同步直流电复律：首选，终止房颤发作。严重心律失常的急诊处理-宽QRS心动过速-临床资料特发性心室扑动或/和心室颤动-注意：对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。良性：无器质性心脏病；应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂指经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人和医生已经决定任房颤继续存在、且不做进一步努力来恢复窦律的房颤。经房室旁道前传的快速室上性心律失常（如预激伴房颤/房扑）冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌病，致心律失常性右室心肌病，等），心肌炎，瓣膜病，等严重心律失常的急诊处理程序和原则药物 负荷剂量 起效 维持
14、量室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰常需与室性逸搏或非阵发性室速相鉴别严重心律失常的急诊处理-房颤/房扑严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-宽宽QRSQRS心动过速心动过速 Brugada四步法：1。胸前导联没有一个呈RS形者为室速，否则进行下一步2。有一个导联RS间距（R波起点至S波谷底）100ms为室速，否则进行下一步3。有房室分离为室速，否则进行下一步4。观察V1和V6导联的QRS波形态严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-室性心律失常：分类室性心律失常：分类q以预后分类以预后分类良性：无器质性心脏病；室性早搏或短阵良性：无器质性心脏病；室性早搏或短阵室性心动过速室
15、性心动过速潜在恶性：有器质性心脏病；室性早搏或潜在恶性：有器质性心脏病；室性早搏或无症状的短阵室性心动过速无症状的短阵室性心动过速恶性：有器质性心脏病；持续室性心动过恶性：有器质性心脏病；持续室性心动过速或心室颤动速或心室颤动q以心脏基础分类以心脏基础分类不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病 室性心律失常治疗：总则室性心律失常治疗：总则稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病
16、因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-血流动力学稳定的单形室速血流动力学稳定的单形室速p可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和胺碘酮和-阻滞剂阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮p可以使用电转复可以使用电转复严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-恶性室性心律失常恶性室性心律失常q 恶性室性心律失常即致命性心律失常恶性室性心律失常
17、即致命性心律失常 频率在频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速以上的单形性室性心动过速 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和和心室颤动的趋势心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 特发性心室扑动或特发性心室扑动或/和心室颤动和心室颤动严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-恶性室性心律失常恶性室性心律失常p 病因：病因：器质性心脏病器质性心脏病 冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心
18、肌病，致心律失常性右室心肌病，等），型心肌病，致心律失常性右室心肌病，等），心肌炎，瓣膜病，等心肌炎，瓣膜病，等无无器质性心脏病器质性心脏病 LQTS,BrugadaLQTS,Brugada综合症，特发性室速，特发性综合症，特发性室速，特发性心室扑动或心室扑动或/和心室颤动，等和心室颤动，等常由药物（如类抗心律失常药）引起严重心律失常的急诊处理-房颤/房扑严重心律失常的急诊处理-恶性室性心律失常恶性：有器质性心脏病；-多源性房速严重心律失常的急诊处理-恶性室性心律失常：治疗3mg/kg，然后按50-200ug/kg/min维持量滴注4分钟。-异位性房速-12导心电图合并器质性心脏病、特别是合并
19、缺血和/或心功能不全患者的室性心律失常有预后意义，应作为临床治疗的依据利多卡因终止室速相对疗效不好控制房颤心室率的药理学：一般是先静脉给药以迅速控制快速室率，后口服维持，期望达到持续性或永久性房颤心室率控制的目标：如无效，应立即选用同步直流电复律。-长QT综合征与尖端扭转型室速25mg/kg iv 2min 2-7min 5-15mg/h严重心律失常的急诊处理-多形性室速严重心律失常的急诊处理-房颤/房扑：要则经房室旁道前传的快速室上性心律失常（如预激伴房颤/房扑）-注意：对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。严重心律失常的急诊处理-恶性室性心律失常严重心律失常的急诊处理
20、严重心律失常的急诊处理-恶性室性心律失常：治疗恶性室性心律失常：治疗p病因治疗病因治疗 p查找并解除诱因查找并解除诱因 缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等p终止发作终止发作血流动力学障碍者立即电复律血流动力学障碍者立即电复律静脉用抗心律失常药物：静脉用抗心律失常药物：胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮p预防复发预防复发ICDICD无条件无条件ICDICD者可给予胺碘酮者可给予胺碘酮单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮+阻滞剂阻滞剂心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮严重心律失
21、常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-多形性室速多形性室速p一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤p血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理p血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长p伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速p不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂、利多卡因阻滞剂、利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠阻滞剂、苯妥英钠严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊
22、处理-长长QTQT综合征和尖端扭转型室速综合征和尖端扭转型室速p 临床特征：临床特征：心电图心电图QTQT间期延长（间期延长（QTc0.45QTc0.45）多型性室性心动过速多型性室性心动过速心脏性晕厥和猝死心脏性晕厥和猝死。先天遗传性先天遗传性LQTSLQTS后天获得性后天获得性LQTSLQTS严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-长长QTQT综合征与尖端扭转室速综合征与尖端扭转室速p 获得性获得性LQTSLQTS与尖端扭转室速：与尖端扭转室速：病因病因常由药物（如常由药物（如类抗心律失常药）引起类抗心律失常药）引起电解质紊乱（低血钾、低血镁、低血钙）电解质紊乱（低血钾、低血镁、低血
23、钙）各种原因心动过缓各种原因心动过缓也可找不到原因也可找不到原因维拉帕米：5-10mg+5%GS 10-20ml 10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次，总量不超过25mg。用于宽QRS心动过速鉴别诊断的线索：经房室旁道前传的快速室上性心律失常（如预激伴房颤/房扑）获得性LQTS尖端扭转室速：治疗：维拉帕米：5-10mg+5%GS 10-20ml 10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次，总量不超过25mg。严重心律失常的急诊处理-长QT综合征和尖端扭转型室速安置临时（或永久）人工心脏起搏器。按室上性心律失常治疗冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌病，致心律失常性右室
24、心肌病，等），心肌炎，瓣膜病，等严重心律失常的急诊处理-长QT综合征与尖端扭转室速3mg/kg，然后按50-200ug/kg/min维持量滴注4分钟。窦房结活动仍存在,其冲动经结间束,直接下传至心室而心房未除极。II或III度房室传导阻滞前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用。严重心律失常的急诊处理程序和原则永久性房颤(Permanent Af)异丙肾上腺素：可提高心率，至90次/分以上，缩短QT间期。2mv是诊断的必要条件严重心律失常的急诊处理-房颤/房扑缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-长长QTQT综合征与尖端扭转室速综合征与尖端扭转室速p获得性获得
25、性LQTSLQTS尖端扭转室速：尖端扭转室速：治疗治疗：祛除诱因祛除诱因异丙肾上腺素：可提高心率，至异丙肾上腺素：可提高心率，至9090次次/分以上，缩短分以上，缩短QTQT间期。剂量间期。剂量1-101-10g/g/分。合并冠心病者慎用。分。合并冠心病者慎用。起搏治疗：以起搏治疗：以90-11090-110次次/分的频率起搏。分的频率起搏。硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉注射脉注射1-2g1-2g，再予，再予0.5-1g/0.5-1g/小时维持静点。小时维持静点。直流电直流电复律复律：对部分扭转室速患者室速发作时间长、：对部分扭转室速
26、患者室速发作时间长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电心室率快、不能自行终止者应选用直流电复律复律。严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-窦性心动过缓：治疗窦性心动过缓：治疗pHRHR40=5-10mm，V6=2-3mm可排除（3 3）ST-TST-T改变导联分布：改变导联分布：左侧型局限在V3-V5，右侧型局限在V1-V2，均无对应导联改变（4 4）ST-TST-T改变的可变性：改变的可变性：差，持续多年不变（5 5）对运动、过度换气及药物反应：）对运动、过度换气及药物反应：运动ST段迅速、短暂性回到基线，过度换气15s后出现短暂T波倒置，使用普奈洛尔后ST段抬高更明显（6 6）异
27、常）异常QQ波：波：无（7 7）心电图动态观察和心肌酶学检查：）心电图动态观察和心肌酶学检查：无，可做决定性诊断-特发性室速（IVT）5-5g/min 静脉泵（或滴）入。硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉注射1-2g，再予0.血流动力学不稳定的宽QRS心动过速，即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律；心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和心室颤动的趋势血流动力学障碍者立即电复律II或III度房室传导阻滞恶性：有器质性心脏病；5-5g/min 静脉泵（或滴）入。经房室旁道前传的快速室上性心律失常（如预激伴房颤/房扑）严重心律失常的急诊处理-血流动力学稳定的单形室速-预防心
28、室功能障碍包括心动过速性心肌病血流动力学稳定者，宜先进行鉴别诊断，在能够确诊的情况下按照各自的治疗对策处理前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用。常由药物（如类抗心律失常药）引起获得性LQTS与尖端扭转室速：病因维拉帕米：5-10mg+5%GS 10-20ml 10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次，总量不超过25mg。心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和心室颤动的趋势25mg iv 每2h可重复直至1.严重心律失常的急诊处理程序和原则冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌病，致心律失常性右室心肌病，等），心肌炎，瓣膜病，等-应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗重点相应转
29、为控制心室率与抗血栓形成方面。严重心律失常的急诊处理-房颤/房扑：类型（5）对运动、过度换气及药物反应：运动ST段迅速、短暂性回到基线，过度换气15s后出现短暂T波倒置，使用普奈洛尔后ST段抬高更明显有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮LQTS,Brugada综合症，特发性室速，特发性心室扑动或/和心室颤动，等严重心律失常的急诊处理-房颤/房扑：类型恶性室性心律失常即致命性心律失常电解质紊乱（低血钾、低血镁、低血钙）经房室旁道前传的快速室上性心律失常（如预激伴房颤/房扑）心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和心室颤动的趋势冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌病，致心律失常性右室心肌病，等
30、），心肌炎，瓣膜病，等15mg/kg iv 2min 3-5min严重心律失常的急诊处理程序和原则严重心律失常的急诊处理-房颤/房扑：心室率的控制异丙肾上腺素：可提高心率，至90次/分以上，缩短QT间期。严重心律失常的急诊处理-血流动力学稳定的单形室速5-5g/min 静脉泵（或滴）入。获得性LQTS与尖端扭转室速：病因严重心律失常的急诊处理-长QT综合征和尖端扭转型室速-注意：对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。窦室传导窦室传导 窦房结活动仍存在,其冲动经结间束,直接下传至心室而心房未除极。是重度高钾常见的心电图表现 常需与室性逸搏或非阵发性室速相鉴别 治疗：处理高钾，静脉注射钙剂可拮抗高钾对心脏的抑制；必要时临时心脏起搏
