1、慢性咳嗽慢性咳嗽 临床诊疗思维临床诊疗思维咳嗽的分类：按性质：干性咳嗽、湿性咳嗽；咳嗽的分类：按性质：干性咳嗽、湿性咳嗽；按时间：按时间：慢性咳嗽根据慢性咳嗽根据分为两类：一类分为两类：一类为为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为支气管肺癌等；另一类为X线无明显异常，线无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者，即通常所说的不以咳嗽为主或唯一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽。明原因慢性咳嗽。咳嗽变异性哮喘（CVA）诊断流程：诊断流程：辅助检查：辅助检查：诱导痰检查：超声雾化吸入高渗盐水。诱导痰检查：超声雾化吸入高渗盐水。影像学检查：影像学
2、检查：X线胸片、胸部线胸片、胸部CT。肺功能检查：支气管激发试验是诊断肺功能检查：支气管激发试验是诊断CVA的关键方的关键方法。法。纤维支气管镜：有效诊断气管腔内病变，如支气管纤维支气管镜：有效诊断气管腔内病变，如支气管肺癌、异物结核等。肺癌、异物结核等。24h食管食管pH值监测：目前诊断胃食管反流最常用最值监测：目前诊断胃食管反流最常用最有效方法，但不能检测非酸性反流。有效方法，但不能检测非酸性反流。咳嗽敏感性检查：增高见于变应性咳嗽、感染后咳嗽、咳嗽敏感性检查：增高见于变应性咳嗽、感染后咳嗽、GERC等。等。其他检查：外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感其他检查：外周血检查嗜酸粒细胞增高提
3、示寄生虫感染及变异性疾病；变应原皮试和血清特异性染及变异性疾病；变应原皮试和血清特异性IgE测定测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。咳嗽变异性哮喘u 定义：一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临定义：一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应。高反应。u 主要表现：刺激性干咳，夜间咳嗽为重要特征；感冒、主要表现：刺激性干咳，夜间咳嗽为重要特征；感冒、冷空气、灰尘、油烟等刺激易诱发或加重咳嗽。冷空气、灰尘、油烟等刺激易诱发或加重咳嗽。u 诊断标准：慢性刺激
4、性干咳，夜间明显是主要特征；诊断标准：慢性刺激性干咳，夜间明显是主要特征；支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率20%，或支气管舒张试验阳性；支气管舒张剂治，或支气管舒张试验阳性；支气管舒张剂治疗有效。疗有效。u 治疗：与支气管哮喘治疗原则相同；大多数患者吸入治疗：与支气管哮喘治疗原则相同；大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（舒利迭）；必小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（舒利迭）；必要时可短期口服小剂量激素。治疗时间不少于要时可短期口服小剂量激素。治疗时间不少于8周。周。病例学习患者女性，患者女性，42岁，岁，2008年年5月门诊就月门
5、诊就诊。诊。主诉：反复咳嗽主诉：反复咳嗽2年。年。一、问诊结果及思维提示一、问诊结果及思维提示 患者患者2年来反复咳嗽，躲在冬春和秋冬季节交替时发年来反复咳嗽，躲在冬春和秋冬季节交替时发生，以干咳为主，偶有少许白痰，咽部瘙痒。有夜间生，以干咳为主，偶有少许白痰，咽部瘙痒。有夜间咳嗽，多在凌晨咳嗽，重时可因咳嗽致醒，伴气短，咳嗽，多在凌晨咳嗽，重时可因咳嗽致醒，伴气短，坐起后咳嗽症状逐渐缓解。晨起经常打喷嚏，流清水坐起后咳嗽症状逐渐缓解。晨起经常打喷嚏，流清水样鼻涕，在空调房间里也出现上述症状。有时有鼻后样鼻涕，在空调房间里也出现上述症状。有时有鼻后滴流感，鼻部分泌物从后鼻道滴入咽部。香烟、油烟
6、滴流感，鼻部分泌物从后鼻道滴入咽部。香烟、油烟气味刺激咳嗽加重，呼吸道感染后，咳嗽持续时间长，气味刺激咳嗽加重，呼吸道感染后，咳嗽持续时间长，不易缓解。有胸部不适感。不易缓解。有胸部不适感。曾就诊于多家医院，做曾就诊于多家医院，做血常规、支原体抗体化验、心电图及胸片等各项检查血常规、支原体抗体化验、心电图及胸片等各项检查均未见异常。诊断过支气管炎、咽炎、呼吸道感染，均未见异常。诊断过支气管炎、咽炎、呼吸道感染，应用抗生素、止咳药等治疗无明显效果。曾就诊于耳应用抗生素、止咳药等治疗无明显效果。曾就诊于耳鼻喉科，诊断过敏性鼻炎，间断口服抗过敏药稍有效鼻喉科，诊断过敏性鼻炎，间断口服抗过敏药稍有效果
7、。发病时无发热、盗汗、乏力、心悸等症状。果。发病时无发热、盗汗、乏力、心悸等症状。患者患者18岁时曾患肺结核，已治愈。无烟酒嗜好。岁时曾患肺结核，已治愈。无烟酒嗜好。3年前饲养一宠物狗；无职业性粉尘接触史。年前饲养一宠物狗；无职业性粉尘接触史。思维提示：总结患者咳嗽的特点为干思维提示：总结患者咳嗽的特点为干咳，有夜间咳嗽，抗炎止咳治疗无效；咳，有夜间咳嗽，抗炎止咳治疗无效；有过敏性鼻炎史，有鼻后滴流症状；有过敏性鼻炎史，有鼻后滴流症状；气道呈高反应状态，对刺激气味敏感。气道呈高反应状态，对刺激气味敏感。无高血压病史，除外无高血压病史，除外ACEI类药物性类药物性咳嗽。诊断思路考虑为过敏性鼻炎合
8、咳嗽。诊断思路考虑为过敏性鼻炎合并咳嗽变异型哮喘可能性大。并咳嗽变异型哮喘可能性大。二、体格检查及思维提示二、体格检查及思维提示 鼻黏膜苍白，咽部充血，扁桃体不大。肺部鼻黏膜苍白，咽部充血，扁桃体不大。肺部听诊呼吸音清，无干湿啰音。余系统未见异常。听诊呼吸音清，无干湿啰音。余系统未见异常。思维提示：体格检查仅在鼻咽部发现稍有异思维提示：体格检查仅在鼻咽部发现稍有异常，余各部位通过检查均未见异常，按照慢性常，余各部位通过检查均未见异常，按照慢性咳嗽的诊断程序选择辅助检查，进一步明确咳咳嗽的诊断程序选择辅助检查，进一步明确咳嗽病因，寻找咳嗽变异型哮喘的诊断依据，并嗽病因，寻找咳嗽变异型哮喘的诊断依
9、据，并注意排除其他疾病。注意排除其他疾病。三、辅助检查及思维提示：三、辅助检查及思维提示：患者外院胸片提示右肺尖钙化灶，既往有肺结核病患者外院胸片提示右肺尖钙化灶，既往有肺结核病史。史。肺肺CT：右肺上叶后段见斑块样钙化灶，无浸润性病：右肺上叶后段见斑块样钙化灶，无浸润性病变；变；肺功能：通气功能正常，小气道功能轻度降低肺功能：通气功能正常，小气道功能轻度降低支气管激发试验：吸入第三个浓度的乙酰甲胆碱后，支气管激发试验：吸入第三个浓度的乙酰甲胆碱后，患者咳嗽剧烈，患者咳嗽剧烈，FEV1基础值下降基础值下降21%，中期呼气，中期呼气流速较基础值下降流速较基础值下降32%，立即终止支气管激发试验，
10、立即终止支气管激发试验（一般检查时吸入（一般检查时吸入5个浓度的乙酰甲胆碱），吸入沙个浓度的乙酰甲胆碱），吸入沙丁胺醇气雾剂丁胺醇气雾剂400ug，15分钟后咳嗽症状缓解，再分钟后咳嗽症状缓解，再行肺功能检查恢复正常。行肺功能检查恢复正常。痰诱导细胞学检查：嗜酸细胞占痰诱导细胞学检查：嗜酸细胞占18%。思维提示：思维提示：CT排除活动性肺结核，肺功能检查提示排除活动性肺结核，肺功能检查提示小气道功能轻度降低，支气管激发试验阳性；诱导痰小气道功能轻度降低，支气管激发试验阳性；诱导痰嗜酸细胞增高嗜酸细胞增高3%。检查结果为咳嗽变异型哮喘的。检查结果为咳嗽变异型哮喘的诊断提供了重要依据，诱导痰重嗜酸
11、细胞增高提示为诊断提供了重要依据，诱导痰重嗜酸细胞增高提示为过敏性的咳嗽变异型哮喘。应建议患者查找过敏原，过敏性的咳嗽变异型哮喘。应建议患者查找过敏原，避开已知的过敏原，防止过敏性因素造成气道高反应。避开已知的过敏原，防止过敏性因素造成气道高反应。饮下一步的病因治疗需使用糖皮质激素，治疗前需做饮下一步的病因治疗需使用糖皮质激素，治疗前需做PPD试验，进一步除外活动性肺结核，以避免吸入试验，进一步除外活动性肺结核，以避免吸入激素治疗对结核的不利影响。激素治疗对结核的不利影响。l 血清过敏原检测：猫狗皮毛（血清过敏原检测：猫狗皮毛（+），总），总IgE升高，外周血嗜酸细胞增高（升高，外周血嗜酸细胞
12、增高（9.8%）l PPD试验：局部硬结直径试验：局部硬结直径5mm（+）l 痰涂片查结核：阴性。痰涂片查结核：阴性。思维提示：上述检查结果结合病史，诊断思维提示：上述检查结果结合病史，诊断过敏性鼻炎合并咳嗽变异型哮喘，猫狗皮毛过敏性鼻炎合并咳嗽变异型哮喘，猫狗皮毛过敏。肺结核无活动性，可开始治疗。过敏。肺结核无活动性，可开始治疗。四、治疗方案及理由四、治疗方案及理由方案：脱离过敏原方案：脱离过敏原 放弃饲养宠物狗的习惯放弃饲养宠物狗的习惯 过敏性鼻炎和咳嗽变异型哮喘联合治疗：布地奈德过敏性鼻炎和咳嗽变异型哮喘联合治疗：布地奈德/福莫特罗吸入剂福莫特罗吸入剂160ug/4.5ug每日两次吸入；
13、每日两次吸入；孟鲁司特孟鲁司特10mg口服口服 qd。一月后复查。一月后复查。理由：患者咳嗽时间长，气道高反应，有夜间咳嗽症状，理由：患者咳嗽时间长，气道高反应，有夜间咳嗽症状，甚至因咳嗽致醒，故选用吸入糖皮质激素联合长效甚至因咳嗽致醒，故选用吸入糖皮质激素联合长效2受体激动剂（受体激动剂（LABA）治疗。）治疗。LABA扩张支气管扩张支气管作用的时间长达作用的时间长达12小时，能控制夜间咳嗽症状。两小时，能控制夜间咳嗽症状。两者联合有协同作用。孟鲁司特是白三烯拮抗剂，对过者联合有协同作用。孟鲁司特是白三烯拮抗剂，对过敏性鼻炎和哮喘均有治疗作用，适合于过敏性鼻炎和敏性鼻炎和哮喘均有治疗作用，适
14、合于过敏性鼻炎和咳嗽变异型哮喘的治疗，起到上下呼吸道共同治疗的咳嗽变异型哮喘的治疗，起到上下呼吸道共同治疗的作用。作用。五、治疗效果及思维提示五、治疗效果及思维提示治疗效果：治疗效果：1月后患者门诊复诊，诉遵医嘱已放弃养狗，月后患者门诊复诊，诉遵医嘱已放弃养狗，按时用药，鼻塞、流涕症状明显减少，鼻后滴流感消按时用药，鼻塞、流涕症状明显减少，鼻后滴流感消失，咳嗽症状有改善，失，咳嗽症状有改善，1个月中没有发生凌晨咳嗽致醒个月中没有发生凌晨咳嗽致醒的情况。但有时晚上平卧位睡前仍有咳嗽，伴有胸闷的情况。但有时晚上平卧位睡前仍有咳嗽，伴有胸闷不适感。复查诱导痰细胞学计数，嗜酸细胞下降至不适感。复查诱导
15、痰细胞学计数，嗜酸细胞下降至10%，证实气道抗炎治疗有效。，证实气道抗炎治疗有效。思维提示：患者症状减轻，但仍有睡前平卧位时咳嗽，伴思维提示：患者症状减轻，但仍有睡前平卧位时咳嗽，伴有胸闷不适，是否还有其他病因？按慢性咳嗽的诊断有胸闷不适，是否还有其他病因？按慢性咳嗽的诊断程序，病因考虑需除外支气管内膜结核和胃食管反流程序，病因考虑需除外支气管内膜结核和胃食管反流性咳嗽，需进一步检查纤维支气管镜和性咳嗽，需进一步检查纤维支气管镜和24小时食管小时食管pH值监测确诊。值监测确诊。六、进一步检查及思维提示六、进一步检查及思维提示纤支镜：镜下见气管和支气管黏膜光滑，未见异常。纤支镜：镜下见气管和支气
16、管黏膜光滑，未见异常。胃镜：慢性胃炎。胃镜：慢性胃炎。思维提示：是否伴有胃食管反流，需行思维提示：是否伴有胃食管反流，需行24小时食管小时食管pH值监测，但本院目前尚未开展此项检查，按中华医学值监测，但本院目前尚未开展此项检查，按中华医学会呼吸病学分会制定的慢性咳嗽诊治指南，在不具备会呼吸病学分会制定的慢性咳嗽诊治指南，在不具备此项检查，临床仍疑诊胃食管反流时，可采用经验性此项检查，临床仍疑诊胃食管反流时，可采用经验性治疗，根据治疗效果验证临床诊断的准确性。患者卧治疗，根据治疗效果验证临床诊断的准确性。患者卧位时咳嗽，伴胸闷不适，气道抗炎治疗后仍有此症状，位时咳嗽，伴胸闷不适，气道抗炎治疗后仍
17、有此症状，胃镜见慢性胃炎改变，支持胃食管反流性咳嗽的诊断，胃镜见慢性胃炎改变，支持胃食管反流性咳嗽的诊断，可经验性治疗，观察治疗效果，进一步确诊。可经验性治疗，观察治疗效果，进一步确诊。七、调整治疗方案：七、调整治疗方案：抗反流：奥美拉唑抗反流：奥美拉唑20mg qd，1月后月后复诊。复诊。八、治疗效果及思维提示：八、治疗效果及思维提示：1月后患者门诊复诊，咳嗽症状月后患者门诊复诊，咳嗽症状消失，无夜间咳嗽，胸闷不适症状消失。复查诱导痰细胞消失，无夜间咳嗽，胸闷不适症状消失。复查诱导痰细胞学检查，嗜酸细胞学检查，嗜酸细胞5%，呈持续下降趋势。肺功能检查通，呈持续下降趋势。肺功能检查通气功能正常
18、，小气道功能恢复正常。气功能正常，小气道功能恢复正常。思维提示：经验性抗反流治疗临床有效，反证胃食管反流性咳思维提示：经验性抗反流治疗临床有效，反证胃食管反流性咳嗽诊断成立。致患者慢性咳嗽病因：过敏性鼻炎伴咳嗽变嗽诊断成立。致患者慢性咳嗽病因：过敏性鼻炎伴咳嗽变异型哮喘，合并胃食管反流。症状控制后糖皮质激素逐渐异型哮喘，合并胃食管反流。症状控制后糖皮质激素逐渐减量，最后小剂量维持，停药前需再做支气管激发试验，减量，最后小剂量维持，停药前需再做支气管激发试验，阴性方可停药，否则气道反应性高病情易反复。阴性方可停药，否则气道反应性高病情易反复。医嘱：布地奈德医嘱：布地奈德/福莫特罗吸入剂减量至福莫
19、特罗吸入剂减量至80ug/4.5ug，每，每日两次吸入，孟鲁司特减量至日两次吸入，孟鲁司特减量至10mg，隔日一次口服，停，隔日一次口服，停用奥美拉唑。用奥美拉唑。1月后复诊。月后复诊。后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
