1、慢阻肺规范治疗的讨论慢阻肺规范治疗的讨论北京大学第三医院 贺蓓 2017.1.7遵循指南个体化选择规范规范治疗治疗2017 GOLD临床表型2内容n基于指南和共识的治疗n基于慢阻肺个体化表型的治疗3一、慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）2017版 解读4更新要点定义和概述1定 义：增加了呼吸道症状的影响，及肺组织和呼吸道异常在慢阻肺发展中的作用2诊断与评估3预防和维持治疗的证据支持4稳定期的管理5急性加重期的管理6慢阻肺与合并疾病综合评估：仅根据呼吸道症状和急性加重情况将患者分为ABCD组明确肺功能测定在慢阻肺管理中的地位需 要 评估和定期随访吸入技术，以改善疗效提 供 无创通气、氧疗和肺减
2、容术的推荐意见症状和急性加重风险为稳定期慢阻肺选择药物治疗转向更加个体化的方式，包括升级和降级的药物治疗增 加 详细的出院和随访标准，包括综合的团队医疗详细介绍心血 管 疾 病 和其 它 重 要 合并 疾 病 的 管理策略概述共患病和 多 重 用 药的复杂问题 51.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)1、评估2011年提出全新的综合评估理念GOLD 20117检查 +临床表现2013年综合评估方法更新“
3、有过1次或以上需要住院治疗的急性加重”归为高危组82014年综合评估方法更新推荐使用CAT评估症状，CAT不适用时推荐使用mMRC评判呼吸困难。9(C)(D)(A)(B)CAT10 CAT 10 症状 mMRC,0-1 mMRC 2 呼吸困难高危因素(急性加重病史)(气流受限的GOLD分类)高危因素43212次或1次导致住院0次1次(但没有导致住院)101.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2016)2016 综
4、合评估诊断与评估方法重新讨论FEV1在整体人群水平在个体用药方面FEV1是预测死亡率、住院或是其他关键临床结局的重要因素FEV1准确性不足，并不能单独用于指导慢阻肺治疗。111.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)2.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary di
5、sease(UPDATED 2016)FEVI/FVC用于用于诊诊断断FEVI%评评估气流受限估气流受限程度程度 分组：临床表现慢阻肺评估：GOLD 201712肺功能的作用（GOLD 2017)：1、诊断（FEV1/FVC70%,吸入支气管扩张剂后）2、评估严重程度（与预后相关）3、随访评估：治疗决策，改变治疗（包括非药物治疗选择）4、识别快速下降的患者132 2、稳定期管理、稳定期管理优优先先标准？15药物治疗GOLD 2017GOLD推荐的慢阻肺治疗方案选择的原则治疗方案/药物的选择基于：药物的可及性；药物的花费；患者对药物的反应；选择治疗方案的同时应当考虑吸入装置的影响，吸入装置的选择
6、同样应当考虑到装置的可及性，花费，患者是否有能力使用该装置。16A组患者：推荐支气管扩张剂均需要使用支气管扩张剂（短效或者长效）评估疗效后可继续、停用或者更换其他支气管扩张剂171.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)B组患者：首选长效支扩剂起始用药是长效支气管扩张剂（LAMA或LABA）若采用单药治疗呼吸困难未缓解，推荐LAMA/LABA联合治疗若患者存在重度呼吸困难，LAMA/LABA可作为初始用药若
7、加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状，建议降级治疗至使用一种支气管扩张剂B组患者不推荐使用ICS181.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)C组患者：首选LAMA起始用药推荐LAMA若存在持续急性加重推荐LAMA/LABA联合治疗也可联合应用或LABA/ICS，但ICS增加部分患者的肺炎风险，首选是LAMA/LABA191.Global strategy for the diagnosis,managem
8、ent,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)D组患者：首选长效支扩剂若起始选用单药，建议LAMA首选LAMA/LABA联合治疗可能从首选LABA/ICS中获益的患者：既往诊断/目前怀疑ACOS,或血嗜酸性粒细胞增多患者201.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)D组患者应用ICS发生肺炎风险更高ICS增加
9、肺炎风险，而D组患者应用ICS发生肺炎风险更高，可能与该组患者急性加重风险更高相关1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)21D组患者：升级和降级治疗升级对于LAMA/LABA无法控制急性加重的患者 升级为LAMA/LABA/ICS 转换为LABA/ICS；若LABA/ICS未改善急性加重或症状，可加用LAMA若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑 加用罗氟司特 加用大环内酯类抗生素：阿奇
10、霉素的证据最充分；降级若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑.降级治疗、停用ICS221.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)药物吸入路径推荐 使用技巧的教育和培训至关重要。吸入装置的选择因人而异，需要综合考虑装置获取难度、价格、处方者，以及最为重要的因素患者的能力以及偏好。在处方吸入装置时，务必提供使用指导以及演示正确的吸入技巧，来确保患者正确使用该装置，并在每次随访时重新确认患者吸入装
11、置使用正确。判断治疗方案疗效不足之前，需要先评估吸入技巧（以及治疗依从性）。231.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)3 3、其他治疗选择、其他治疗选择预防和维持治疗的证据支持自我管理、肺康复、整合医疗肺康复 肺康复改善稳定期患者的呼吸困难、健康状态和运动耐量（Evidence A）。肺康复降低近期有急性加重（距离上次住院4周内）的患者的住院率（Evidence B）。教育和自我管理 单纯的教育没有显示
12、出其有效性（Evidence C）。自我管理干预联合与健康管理专家进行沟通可以改善健康状态，降低住院率和急诊就诊率（Evidence B）。整合医疗 整合医疗和远程医疗目前尚未显示出益处（Evidence B）。251.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)预防和维持治疗的证据支持无创通气、氧疗氧疗 长期氧疗提高重度慢性静息性动脉低氧血症患者的生存（Evidence A）。对于有中度静息性或运动导致的动脉血
13、氧饱和度下降的慢阻肺稳定期患者，处方长期氧疗不延长距死亡的时间和距首次入院的时间，也不持续改善健康状态、肺功能和6分钟步行距离（Evidence A）。海平面静息氧合状态不排除乘坐飞机时发生重度低氧血症（Evidence C）。通气支持 无创正压通气可能改善某些患者近期住院后的无住院生存，尤其对于有着严重的日间持续高碳酸血症（PaCO252mmHg）的患者（Evidence B）。261.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPD
14、ATED 2017)预防和维持治疗的证据支持肺减容术肺减容术 肺减容术改善有上叶肺气肿和康复后运动能力低的重度肺气肿患者的生存（Evidence A）。肺大泡切除术 在选择性患者中，切除术可缓解呼吸困难、改善肺功能和运动耐量（Evidence C）。移植 对于经过正确选择的极重度慢阻肺患者，肺移植可以改善生活质量和功能状态（Evidence C）。支气管镜介入治疗 对于经过选择的进展期肺气肿患者，支气管镜干预可在治疗后6-12个月内减少呼气末肺容积，改善运动耐量、健康状态和肺功能。（支气管内瓣膜Evidence B；肺线圈Evidence B）。271.Global strategy for
15、the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)慢阻肺与合并疾病心血管疾病和其它重要合并疾病的管理策略心衰发病率数据在慢阻肺中的患病率约20%-70%，年发病率3%-4%周围血管疾病慢阻肺患者患病率8.8%vs 非慢阻肺患者患病率 1.8%阻塞性睡眠呼吸困难“慢阻肺与阻塞性睡眠呼吸困难”重叠综合症较单独疾病更易导致缺氧、心律失常、日间肺动脉高压等281.Global strategy for the diagnosis,management,and pre
16、vention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)慢阻肺与合并疾病概述共患病和多重用药的复杂问题患多种慢性急性的老年人越来越多，症状复杂。没有证据表明，慢阻肺作为共患病时，治疗策略需要变化，但需要认识到目前慢阻肺治疗证据都来源于主要患有慢阻肺的患者。考虑到患者可能无法耐受多重用药，治疗药物应尽量简单。291.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED
17、 2017)二、基于慢阻肺个体化表型的治疗COPD患者的异质性导致治疗反应不同（吸烟与性别的影响）n吸入糖皮质激素（ICSs）对于COPD的疗效评估研究:合并了7个在中重度COPD患者中进行的ICS与安慰剂对比、12个月以上的长期随机对照试验的患者水平资料。旨在确定规律使用ICSs与安慰剂相比，是否能改善COPD患者FEV1的下降，以及其是否会随着性别和吸烟情况而改变。nSoriano JB,et al.Chest.2007 Mar;131(3):682-9.吸入性糖皮质激素（ICS）对FEV1自基线值至最初6个月变化的影响*数值表示为平均值SE或数字（95%置信区间）。p0.05 正数表示I
18、CS治疗组FEV1超过基线值增加的比安慰剂多。负数表示安慰剂组FEV1超过基线值增加的比ICS组多。女性女性受试者受试者男性男性受试者受试者变化百分比变化百分比%mL变化百分比变化百分比%mL当前吸烟者当前吸烟者 ICS治疗0.507 0.5563(-13 to 18)0.536 0.4140(-14 to 14)安慰剂-0.260 0.764-18(-35 to-2)-1.696 0.353-37(-50 to-24)差异0.847 0.47720(12 to 28)2.360 0.22137(30 to 44)戒烟者戒烟者 ICS治疗4.730 2.08929(-9 to 67)1.532
19、 0.9487(-17 to 30)安慰剂-2.965 1.514-34(-69 to 1)-2.361 0.928-49(-72 to-26)差异6.490 1.06065(47 to 83)3.423 0.53245(33 to 56)识别COPD表型的意义n在医学中分型的最终目标是为了发现具有独特预后或治疗特征的病人组别n识别COPD表型可更深入地认识COPD的异质性，并由此制定出具有针对性的治疗方案，改善疾病预后 nMeiLan K.Han.,Agusti A.et.al.Am J.Respir Crit Care Med 2010;182:598-604 罗氟司特慢性咳嗽咳痰急性加重
20、FEV1%50%？肺气肿ACOSPDE4抑制抑制剂有剂有效效PDE4抑制剂抑制剂有效有效频繁AE肺气肿ACOS频繁AE所有COPD患者治疗人群治疗人群识别COPD表型的意义COPD特点：慢性疾病（生活方式、环境），高异质性疾病;受特定基因作用很少（1抗胰蛋白酶缺乏-肺气肿）治疗面临挑战：现有药物有效性如何提高？新药如何有更好的疗效和更低的花费？如何减少临床试验样本？缩短试验周期？随机治疗-目标治疗。Asger R.Bihlet,CHEST 2015;148(1):16-23识别COPD表型的意义存在疾病进展速度不同的患者，能否早期发现进展快的患者？Asger R.Bihlet,CHEST 20
21、15;148(1):16-232015年采用聚类分析法对ECLIPSE队列人群进行的分型n该研究对13个主要变量进行聚类分析对ECLIPSE队列人群进行分型n采用因子分析将2164例COPD患者在征募时确定的41个变量减少至13个主要因素，将具有最高载量的变量用于聚类分析。在3年随访期间，评估集群与临床上有意义的结果之间的关系。在群集内评估临床参数间的关系。nRennard SI,et al.Ann Am Thorac Soc.2015 Mar;12(3):303-12.基线特征基线特征A群群（n=205）B群群（n=98）C群群（n=423）D群群（n=321）E群群（n=1117）总体总体
22、P值值非脂肪组织指数17.9(2.1)18.2(2.6)20.8(2.3)16.9(1.9)17.4(2.1)0.001慢性咳痰(%)35374656560.001疲倦(FACIT-F score)43(7)33(10)34(10)32(10)35(11)0.001FEV1 可逆性%13(14)12(10)10(11)6(11)12(15)0.001呼吸道阻力 515 Hz0.14(0.07)0.18(0.09)0.17(0.08)0.22(0.09)0.19(0.10)0.001LAA%(950 HU)14(10)18(12)12(7)32(12)16(11)0.001高血压(%)32345
23、932380.001WBC(109/L)5.5(0.7)6.2(0.1)9.5(2.2)8.5(1.6)7.8(2.3)0.001纤维蛋白原(mg/dL)393 354434430 370489478 429545462 405525438 3755050.001CC-16(ng/mL)5.6 4.17.74.2 3.05.55.7 3.87.65.2 3.77.04.7 3.26.60.001SP-D(ng/mL)129 90196108 82151128 92182108 75154118 821730.001IL-8(pg/mL)5.8 3.210.05.6 3.610.08.4 4.6
24、14.76.4 3.411.07.2 3.014.015%且 400mL），（b）BCT阳性，（c）FENO45-50 ppb 和/或eo（痰）升高3%，（d）哮喘史次要标准：（a）BDT弱阳性（FEV112%且 200mL），（b）总IgE升高，（c）过敏史-确切的COPD诊断COPD+支气管扩张重叠几乎每天咳脓痰，年轻，很少或不吸烟，长期/周期性呼吸道感染史，咯血，HRCT证实支气管扩张-以及确切的COPD诊断频发急性加重表型使用ABT和/或糖皮质激素治疗频发急性加重（2/年）肺恶液质表型BMI21kg/m2-无其他原因（男性FFMI16kg/m2或女性15kg/m2）nBiomed Pa
25、p Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub.2013 Jun;157(2):189-201.2013年捷克COPD指南基于COPD表型的治疗推荐nBiomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub.2013 Jun;157(2):189-201.COPDCOPD表型表型针对表型的治疗针对表型的治疗支气管炎表型PDE4抑制剂（罗氟司特），粘液溶解剂（NAC、厄多司坦、羧甲司坦），ABT（阿奇霉素、克拉霉素、莫西沙星），胸部理疗（如，气道清理技术）肺气肿表型LVRS（上叶肺气肿），肺大疱摘除术（30%肺容
26、积破坏），BVR（异质性肺气肿，无旁路通气），AAT增强（均匀和/或小叶性肺气肿），茶碱COPD+支气管扩张重叠粘液溶解剂（NAC、厄多司坦、羧甲司坦、高渗生理盐水），ABT（阿奇霉素、克拉霉素、莫西沙星以及其他根据微生物学结果的），胸部理疗（如，气道清理技术）COPD+哮喘重叠ICS+LABA，ICS+LABA+LAMA，抗白三烯药物频发急性加重表型PDE4抑制剂（罗氟司特），ICS+LABA，ABT肺恶液质表型肺康复（附带力量训练）+营养支持（）2015年芬兰COPD指南定义的COPD表型及治疗nKankaanranta H,et al.Basic Clin Pharmacol Toxic
27、ol.2015 Apr;116(4):291-307.是否哮喘是否哮喘-COPD-COPD重叠重叠？去年是否有2次COPD急性加重或或1次导致住院或或FEV150%预测？急性加重风险低急性加重风险高哮喘-COPD重叠综合征(ACOS)症状少(CAT评分10)SABA和/或需要时SAMA症状多(CAT评分10)日常使用LABA和/或LAMA考虑其他疾病可能，特别是心脏疾病（茶碱）尝试以下药物，视个体的风险和获益考虑联用可能LAMAICS+LABALAMA+LABA罗氟司特（如频发急性加重、慢支以及FEV150%预测）药物治疗来自于COPD和哮喘指南的结合注意这两种疾病！通常，药物治疗至少包括以下 ICS+LABA或 ICS+LABA+LAMA是否否是总 结GOLD2017是近六年来的重大更新，全面修订了慢阻肺评估和治疗等多方面内容GOLD，指南，共识：是变化的，发展的规范：参照指南，个体化选择 加强慢阻肺的临床表型观察，注重临床症状的变化，强调个体化治疗，以带来最大临床获益。重视对慢阻肺的治疗，将会改变心血管疾病、糖尿病、肿瘤等合并疾病的预后。44谢谢！45
