1、急性心肌梗死主要内容主要内容一、概述一、概述二、病因与发病机理二、病因与发病机理三、临床表现三、临床表现四、实验室和其他检查四、实验室和其他检查五、并发症五、并发症六、诊断及鉴别诊断六、诊断及鉴别诊断七、治疗七、治疗八、预后八、预后 一一、概述概述 急性心肌梗死由于急性心肌梗死由于冠状动脉急性闭塞冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。临床上表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛与临床上表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛与发热发热(38左右左右)，ECG反映心肌急性缺血反映心肌急性缺血损伤损伤坏死的演变过程，以及血清心肌坏死的演变过程，以及血清心肌坏死标记
2、物增高；可发生心律失常坏死标记物增高；可发生心律失常心衰心衰或休克。属于冠心病的严重类型。或休克。属于冠心病的严重类型。二、病因和发病机理冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）性畸形、栓塞）易损斑块破裂易损斑块破裂血血栓形成栓形成 1、基本病因基本病因 2.发病机理发病机理（1）、）、冠脉内血栓形成、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血斑块破裂、斑块出血、血管痉挛管痉挛 冠脉闭塞冠脉闭塞 （2）、休克、出血、严重）、休克、出血、严重心律失常心律失常心排血量心排血量冠状动脉灌注冠状动脉灌注；（3）、）、BP心脏后负荷心脏后
3、负荷儿茶酚胺儿茶酚胺心肌需氧心肌需氧量量(冠脉灌注相对冠脉灌注相对);严重持久心肌缺血严重持久心肌缺血 （1h）心肌梗死心肌梗死诱因诱因n交感神经张力高交感神经张力高 早晨、早晨、重度体力劳动、情绪重度体力劳动、情绪激动时激动时心肌收缩力、心率、血压高，心肌收缩力、心率、血压高，心肌需氧需心肌需氧需血量增加。血量增加。n饱餐饱餐 血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增强，血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；n睡眠睡眠 迷走神经张力增高，冠状动脉痉挛；迷走神经张力增高，冠状动脉痉挛；n大便大便 增加心脏负荷增加心脏负荷
4、 病理病理n。冠脉闭塞冠脉闭塞心肌溶解坏死心肌溶解坏死肉芽形成肉芽形成纤维疤痕形成纤维疤痕形成30分钟分钟6-8周周 一、一、冠状动脉病变冠状动脉病变 n 左前降支左前降支前间隔、前间隔、前壁、下侧壁和前乳前壁、下侧壁和前乳头头 肌肌 梗死。梗死。n 左回旋支左回旋支高侧壁、膈面、左房梗死高侧壁、膈面、左房梗死n右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右右室梗死室梗死 大体解剖分类大体解剖分类nST抬高性心梗（抬高性心梗（STEMI）有有Q波性波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全层，可波及心包膜；室壁全层，可波及心包膜
5、；n非非ST抬高性心梗（抬高性心梗（NSTEMI）无无Q波性心肌梗死（波性心肌梗死（NQMI）：小灶性心肌梗死、）：小灶性心肌梗死、心内膜下心肌梗死（心内膜下心肌梗死（室壁室壁1/2）。）。三、临床表现三、临床表现临床表现临床表现 一、先兆表现一、先兆表现n 1、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差；疗效差；n 2、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰；衰；n 3、心电图：明显的、心电图：明显的ST-T改变；改变；临床表现临床表现n二、症状二、症状（一）疼痛（一）疼痛 心前区心前
6、区胸骨后剧烈而持久胸骨后剧烈而持久的疼痛的疼痛为最突出的症状。为最突出的症状。长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有濒死感，面长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有濒死感，面色苍白，大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛色苍白，大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛。1mV或新出现的完全 性左束支传导阻滞；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑补救PCI。急性心肌梗死由于冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。CK-BB主要存在于脑、肺、肠、前列腺中血清心肌坏死标记物谷草转氨酶(GOT)612h 12d 36d 急性左心衰竭：最多见，病人可发生急性肺水肿或进而发生右心衰竭。吗啡：51
7、0 mg，ih。损伤：心室肌血液供应中断；心室某个区域损伤，面向该区域的导联上ST段抬高；2、对于STEMI可无须等待心肌坏死标志物结果，只需典型心电图及持续性胸痛即可确诊，以便及早溶栓或PCI。1、心界：正常或轻中度扩大；（二）心肌损伤心电图表现为ST段抬高。ACE-I：改善恢复期心肌的重塑、减轻心室过度扩张，降低心力衰竭的发生率。心前区胸骨后剧烈而持久的疼痛为最突出的症状。Aspirin 抗血小板聚集劳力、情绪激动、饱餐、受寒等数天2周：ST段降至基线，T波双向或倒对休克患者应行血流动力学监测，补充血容量，应用血管活性药，纠正酸中毒和电解质失衡，效果不佳时用辅助循环和外科手术。高浓度极化液
8、：（普通胰岛素20U和10%氯化钾15ml加入10%葡萄糖液500ml和50%葡萄糖60ml静脉滴注，每日1次，714日1个疗程。临床表现临床表现n（二）全身症状：发热，白细胞增高和红细（二）全身症状：发热，白细胞增高和红细胞沉降率增快等，发热一般在胞沉降率增快等，发热一般在38左右左右；n （三）胃肠道症状：（三）胃肠道症状：1/3患者伴有恶心，呕患者伴有恶心，呕 吐和上腹痛，腹胀，呃逆。吐和上腹痛，腹胀，呃逆。4、心律失常：多发生于、心律失常：多发生于起病后起病后12周内，尤周内，尤其其24小时内。小时内。室性心律失常：室性室性心律失常：室性早搏最多见。早搏最多见。窦性心动过速窦性心动过速
9、 缓慢心律失常缓慢心律失常 临床表现临床表现5、心力衰竭、心力衰竭 急性左心衰竭：最急性左心衰竭：最多见，多见，病人可发生急病人可发生急性肺水肿或进而发生性肺水肿或进而发生右心衰竭右心衰竭。急性右心衰竭：急性右心衰竭：右右心室心肌梗塞者，一心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰开始即可出现右心衰竭的表现。竭的表现。临床表现临床表现临床表现临床表现6、低血压和休克：、低血压和休克：低血压：血压偏低，无微循环障碍，可持续数周；低血压：血压偏低，无微循环障碍，可持续数周；休克：休克：SBP80mmHg；脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗；脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗；烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥
10、；烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥；尿量尿量(20ml/h);临床表现临床表现 三、体征三、体征1、心界：正常或轻中度扩大；、心界：正常或轻中度扩大；2、心率：多数增快，少数减慢；、心率：多数增快，少数减慢；3、心律：整齐或不齐（心律失常）；、心律：整齐或不齐（心律失常）；4、S1、S3、S4或奔马律；或奔马律；5、心尖部、心尖部SM；6、心包摩擦音：、心包摩擦音：7、并发心律失常、心力衰竭和（或）心源、并发心律失常、心力衰竭和（或）心源性休克时出现相应性休克时出现相应的体征。的体征。四、实验室和其四、实验室和其他检查他检查实验室和其他检查实验室和其他检查n 一、心电图一、心电图n 1、特征性改变
11、：、特征性改变：n 病理性病理性Q波；波；n ST段弓背向上抬高；段弓背向上抬高；n T波倒置。波倒置。心肌缺血与心肌梗死的演变过程心肌缺血与心肌梗死的演变过程n冠状动脉狭窄n缺血：得不到充分的氧合血液供应；n损伤：心室肌血液供应中断；n梗死：心室肌不能恢复血液供应，发生坏死。（一）心肌缺血的心电图表现心肌缺血的心电图表现1.T波改变 1）心内膜下缺血心内膜下缺血对称性高耸T波与QRS主波方向一致。2）心外膜下缺血）心外膜下缺血对称性倒置T波与正常方向相反。5、心脏停搏应立即施行心肺复苏术。显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒 张功能及有无室壁瘤。缓慢心律失常相对T波而言，ST段变化是心肌
12、需求增加所致缺血的可靠指标。钙拮抗剂：心肌收缩力减弱，心率降低，心律失常，扩血管。diabetes treatment 治疗糖尿病血流TIMI 3 比例80-90%血清心肌坏死标记物1、心界：正常或轻中度扩大；4、心律失常：多发生于起病后12周内，尤其24小时内。2、胸痛2小时内基本消失；低血压：血压偏低，无微循环障碍，可持续数周；1、乳头肌功能失调或断裂：1、放射性核素心肌显像：如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑补救PCI。1mV或新出现的完全 性左束支传导阻滞；2、放射性核素心腔造影:1、抬高的ST段在2小时内回降大于50%；下壁：II、III、avF 组织型纤溶酶原激活剂2ST段的改变
13、段的改变n相对T波而言，ST段变化是心肌需求增加所致缺血的可靠指标。轻度缺血：钾离子进入细胞过度极化损伤电流缺血导联ST压低 严重缺血：钾离子溢出细胞极化不足损伤电流缺血导联ST抬高（二）心肌损伤心肌损伤心电图表现为ST段抬高。与缺血相同，损伤是可逆的，不会持续存在尿量(14；n2.典型心肌梗死发生和衍化顺序n心室某个区域损伤，面向该区域的导联上ST段抬高；n面向梗死区域的导联上出现Q波；2、动态演变：、动态演变：数数h内：内：T波高尖；波高尖；数数h后：后：ST与与T波融合形成弓背向上抬高；波融合形成弓背向上抬高；数数h数天：病理性数天：病理性Q波；波；数天数天2周：周：ST段降至基线，段降
14、至基线，T波双向或倒波双向或倒 置，继之加深；置，继之加深；数周数周数月：数月：T波倒置或直立。波倒置或直立。3、定位诊断、定位诊断n前间壁：前间壁：V1、V2、V3n局限前壁：（局限前壁：（V3）、）、V4、（、（V5）n前侧壁：前侧壁：V5、V6、V7n高侧壁：高侧壁：I、avLn广泛前壁：广泛前壁：V1V5,也可波及也可波及I、aVLn下壁：下壁：II、III、avFn 后壁：后壁：V7、V8、V9前壁心梗急性期前壁心梗急性期前壁心梗恢复期前壁心梗恢复期下壁心梗下壁心梗4、无、无Q波心肌梗死：波心肌梗死：特点：特点：n ST压低压低0.1mV，T波倒置，持续波倒置，持续12天以上；天以上
15、；n 无病理性无病理性Q波；波；n 心肌酶改变。心肌酶改变。8、低分子右旋糖酐：减低红细胞聚积，降低血液粘度。（三）胃肠道症状：1/3患者伴有恶心，呕 吐和上腹痛，腹胀，呃逆。1、乳头肌功能失调或断裂：大便 增加心脏负荷5、心脏停搏应立即施行心肺复苏术。（二）心肌损伤心电图表现为ST段抬高。cigarettes quiting 戒烟心外膜下心肌缺血：T波由直立变为倒置。对休克患者应行血流动力学监测，补充血容量，应用血管活性药，纠正酸中毒和电解质失衡，效果不佳时用辅助循环和外科手术。数天2周：ST段降至基线，T波双向或倒1、哌替啶：50100 mg，im;2、放射性核素心腔造影:心室某个区域损伤
16、，面向该区域的导联上ST段抬高；饱餐 血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；Aspirin 抗血小板聚集 链激酶少数无疼痛或表现为不典型疼痛。石症、急性胃穿孔，食管破裂等；4、S1、S3、S4或奔马律；速尿1040mg,静脉注射。n血清心肌酶血清心肌酶 升高时间升高时间 高峰时间高峰时间 降至正常降至正常n 肌酸磷酸肌酶肌酸磷酸肌酶(CPK)6h 24h 23dn 谷草转氨酶谷草转氨酶(GOT)612h 12d 36dn 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LD)810h 23d 12wn 肌红蛋白（肌红蛋白（MYO）0.5 2h 5 12h 18 30hn 肌钙蛋白
17、（肌钙蛋白（TNI)3 6h 10 20h 5 7d同功酶同功酶 CK/CPKMM、MB、BB，其中，其中MB特异性最高。特异性最高。nCK-MM 主要存在于骨骼肌和心肌中nCK-MB主要存在于心肌中nCK-BB主要存在于脑、肺、肠、前列腺中LD同工酶，同工酶，LD1特异性最高。特异性最高。LD1、LD2存在于心肌，LD3来自肺、脾，LD4、LD5主要来自肝脏，其次来自于骨骼肌n正常：正常：LD2LD1，n心梗发生心梗发生1224h（半数病人）：（半数病人）：LD1、LD2同时明显升高同时明显升高 且且LD1/LD21.0n肌钙蛋白肌钙蛋白T、血清肌凝蛋白轻链亦是反应、血清肌凝蛋白轻链亦是反应
18、AMI的的 指标。指标。n三、放射性核素检查三、放射性核素检查 n 1、放射性核素心肌显像：、放射性核素心肌显像：n 201TL，99mTc-MIBI坏死心肌不显像。坏死心肌不显像。n 2、放射性核素心腔造影、放射性核素心腔造影:n 显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒 张张功能及有无室壁瘤。功能及有无室壁瘤。四、超声心动图：四、超声心动图：室壁运动、左室功能、室壁瘤、附室壁运动、左室功能、室壁瘤、附 壁壁血栓。血栓。五、其他检查：五、其他检查：WBC；血沉；血沉：病后：病后12天出现，持续天出现，持续13 周。周。诊断诊断1、以心肌坏死标志物动态变
19、化为核心，外加心电图动态变、以心肌坏死标志物动态变化为核心，外加心电图动态变化或胸痛症状之一表现即可确诊。化或胸痛症状之一表现即可确诊。2、对于、对于STEMI可无须等待心肌坏死标志物结果，只需典型可无须等待心肌坏死标志物结果，只需典型心电图及持续性胸痛即可确诊，以便及早溶栓或心电图及持续性胸痛即可确诊，以便及早溶栓或PCI。3、泵衰竭的、泵衰竭的Killip分级法：分级法：由心肌梗死引起的心力衰竭和心源由心肌梗死引起的心力衰竭和心源性休克称为泵衰竭。性休克称为泵衰竭。n I 级：无明显心力衰竭：级：无明显心力衰竭：n II 级：级：有有左心衰竭左心衰竭，肺部啰音肺部啰音30min;相邻相邻2
20、个以上导联个以上导联ST段抬高段抬高0.1mV或新出现的完全或新出现的完全 性左束支传导阻滞；性左束支传导阻滞；发病发病12h;年龄年龄75岁。岁。（2）溶栓药物）溶栓药物 尿激酶尿激酶 链激酶链激酶 组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂（3）方法：尿激酶）方法：尿激酶150万单位，万单位，30分钟内静滴完；分钟内静滴完；（4）禁忌证：活动性出血，怀疑主动脉夹层，近）禁忌证：活动性出血，怀疑主动脉夹层，近期脑外伤，严重高血压，近期脑血管意外，超过期脑外伤，严重高血压，近期脑血管意外，超过10分钟以上分钟以上CPR等；等；溶栓成功的判断溶栓成功的判断n1 1、抬高的、抬高的STST段在段在2
21、 2小时内回降大于小时内回降大于50%50%；n2 2、胸痛、胸痛2 2小时内基本消失；小时内基本消失；n3 3、2 2小时内出现再灌注心律失常；小时内出现再灌注心律失常；n4 4、血清酶峰提前。、血清酶峰提前。2、经皮腔内冠状动脉成形术：、经皮腔内冠状动脉成形术：PTCA或或PCI 3、急诊冠状动脉搭桥术：、急诊冠状动脉搭桥术：6-8小时内施行 STEMI STEMI 再再灌注治疗灌注治疗策略策略（一）介入治疗（一）介入治疗1 1 直接直接PTCA PTCA 适应症：适应症：STEMISTEMI和新出现和新出现LBBBLBBB，STEMISTEMI伴心源性休克，溶栓有禁忌，伴心源性休克，溶栓
22、有禁忌，NSTEMINSTEMI但梗死相关动脉严重狭窄，血流小于但梗死相关动脉严重狭窄，血流小于TIMITIMI级。级。2 2 支架置入支架置入3 3 补救补救PCIPCI4 4 延迟延迟PCIPCI溶栓与PCI的选择n直接PCI优于溶栓，但是如果PCI相关延误超过60分钟110分钟，PCI的优势消失，国际指南建议直接PCI应该在首次医疗接触90分钟内进行球囊扩张。n如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90分钟内转运PCI，若没有溶栓禁忌证应在30分钟内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑补救PCI。溶栓溶栓 vs 直接直接 PCIPCI血流血流TIMI 3 比例比例80-90%再梗
23、死发生率再梗死发生率 1h)血流血流TIMI 3 比例比例60%再梗死发生率再梗死发生率 4%卒中总发生率卒中总发生率 2%ICH发生率发生率 1.卒中总发生率 1%长期治疗长期治疗A.Aspirin 抗血小板聚集抗血小板聚集 Anti-anginals 抗心绞痛抗心绞痛nBeta-blocker 预防心律失常预防心律失常 Blood pressure control 控制血压控制血压C.Cholesterol lowing 控制血脂水平控制血脂水平 cigarettes quiting 戒烟戒烟D.Diet control 饮食控制饮食控制 diabetes treatment 治疗糖尿病治疗糖尿病nEducation 健康宣传健康宣传 exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼预后预后n预后与梗塞范围的大小，侧支循环建立的情况及治疗是否预后与梗塞范围的大小，侧支循环建立的情况及治疗是否及时有关。在急性期第一周病死率最高，如并发心律失常、及时有关。在急性期第一周病死率最高，如并发心律失常、心力衰竭或休克，死亡率要比无合并症者高心力衰竭或休克，死亡率要比无合并症者高2-3倍，恢复倍，恢复期病例亦可因心律失常而死亡。急性期住院病死率过去一期病例亦可因心律失常而死亡。急性期住院病死率过去一般为般为30左右，目前已降至左右，目前已降至 4。
