1、 阜外心血管病医院临床电生理研究室马 坚射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（1 1）lAVJRT的临床特点：的临床特点：除房颤外，最常见的室上速。除房颤外，最常见的室上速。阵发性室上速：国外阵发性室上速：国外50，国内：，国内：30突发突止（开闭突发突止（开闭“开关开关”)首发年龄：首发年龄：30多岁，女性多见。多岁，女性多见。发作频度、持续时间逐年加重，疗效减弱。发作频度、持续时间逐年加重，疗效减弱。发病心率：发病心率：100270次次/分（分（220600ms）极少合并器质性心脏病。预后良好。极少合并器质性心脏病。预后良好。射频消融治疗房室交界区折返
2、性心动过速（射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（2 2）lAVNRT（房室结折返性心动过速）的机制：（房室结折返性心动过速）的机制：31956年年Moe，房室结内纵向分离，兔心证实，房室结内纵向分离，兔心证实径路径路（慢径路，传导慢，不应期短）、（慢径路，传导慢，不应期短）、径路径路（快径路，传导快，不应期长），（快径路，传导快，不应期长），两径路形成折返环两径路形成折返环 心动过速。心动过速。3窦律时，经快径路窦律时，经快径路 心室，心室，典型典型AVJRT，快径路，快径路 心房，慢径路心房，慢径路 心室。心室。非典型非典型AVJRT，快径路，快径路 心室，慢径路心室，慢径路 心房。心房。
3、射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（3 3）l房室结交界区的结构：房室结交界区的结构：3房室结致密体，长房室结致密体，长57mm，宽，宽25mm,Koch氏三角顶部，有自律性。氏三角顶部，有自律性。3表移行细胞区，房室结前上部，表移行细胞区，房室结前上部，快径路。快径路。后移行细胞区，位于冠状窦口，后移行细胞区，位于冠状窦口，慢径路。慢径路。深层移行细胞区，连接房室结与左房。深层移行细胞区，连接房室结与左房。3希氏束近端希氏束近端3移行细胞区的邻近心房肌。移行细胞区的邻近心房肌。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（
4、4 4）lAVJRT折返环的组成：折返环的组成：右房下部的部分心房肌，右房下部的部分心房肌，位于间隔前上部的快径路，位于间隔前上部的快径路，位于冠状窦口附近的慢径路，位于冠状窦口附近的慢径路，房室结致密体。房室结致密体。3折返环路有共同下通道：折返环路有共同下通道：在房室结下部或希氏束近端处。在房室结下部或希氏束近端处。3有无共同上通道？有无共同上通道？应该不存在。应该不存在。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（5 5）lAVJRT的分类：的分类：（患者可存在多种（患者可存在多种AVJRT）3典型典型AVJRT（慢快型，（慢快型，90）：）：ECG：II
5、、III和和avF的的假假q或或s波，波，V1的的假假 r 波波 或无明确逆传或无明确逆传P波。波。ICG：HBE处的处的EAA HBE处处V、A波重叠，波重叠，VA60ms VHAV 顺序，顺序，HAAH，各各CS电图的电图的V、A波重叠。波重叠。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（6 6）lAVJRT的分类（续）：的分类（续）：3非典型非典型AVJRT（10）ECG：II、III和和aVF的假的假s波，波，V1的假的假 r 波，波，或有明确的逆传或有明确的逆传P波。波。ICG：CS口处的口处的EAA，VA（60ms）AV HAAH，VAHV 顺序。顺
6、序。各各CS电图的电图的V、A分开。分开。慢慢型慢慢型射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（7 7）lAVJRT的分类（续）：的分类（续）：3非典型非典型AVJRT（10）ECG：逆传逆传P波明确，波明确，RPPR，无假无假r或或s 波波ICG：CS口处口处EAA，VAAV，HAAH，VAHV 顺序，顺序，各各CS电图的电图的V、A分开。分开。快慢型快慢型射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（8 8）lAVJRT的射频消融过程：的射频消融过程：*术前：术前：对比窦律与对比窦律与SVT的的ECG，V1假假r波（波（95对
7、）对）*电极导管放置：电极导管放置：His和和CS导管极导管极重要重要（诊断、消融、并发症）（诊断、消融、并发症）His导管轻柔导管轻柔 机械压迫或损伤快、慢径。机械压迫或损伤快、慢径。RVA导管的弧度，导管的弧度，最高点最高点 His束部位束部位*AVJRT患者的患者的CS口径大于口径大于AVRT，是特点。是特点。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（9 9）*消融前电生理检查：消融前电生理检查：目的：目的：诱发条件、双径现象、前传文氏点。诱发条件、双径现象、前传文氏点。步骤：步骤：心室程序和分级刺激，心室程序和分级刺激，心房程序和分级刺激。心房程序和分
8、级刺激。*AVJRT的诱发：的诱发：关系到消融后的关系到消融后的复发率。复发率。诱发的重复性好，成功的可靠性高，复发率低诱发的重复性好，成功的可靠性高，复发率低尽可能建立多个诱发条件。尽可能建立多个诱发条件。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（1010）*AVJRT的诱发（续）：的诱发（续）：H心房分级刺激心房分级刺激 典型或慢慢型典型或慢慢型AVJRT诱发率诱发率 95，与，与AVN的文氏前传有关。的文氏前传有关。H心房程序刺激心房程序刺激 典型或慢慢型典型或慢慢型AVJRT95，与，与AH跳跃有关。跳跃有关。H心房刺激心房刺激 快慢型快慢型AVJRT
9、？H心室刺激心室刺激 典型典型AVJRT 510，原因：原因：慢径逆传慢径逆传ERP快径逆传快径逆传ERP心室刺激心室刺激 快慢型快慢型AVJRT 100。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（1111）*增加增加 AVJRT诱发的方法：诱发的方法：H改变心房程序刺激的改变心房程序刺激的S1S1周长或增加周长或增加S3。H静点异丙肾静点异丙肾（作用于快径）（作用于快径），HR 2030，异丙肾作用下降时，心房刺激诱发率高。异丙肾作用下降时，心房刺激诱发率高。H静注阿托品（少用），静注阿托品（少用），原因：原因：作用时间长。作用时间长。H患者过度换气，心房刺
10、激。患者过度换气，心房刺激。H撤出撤出His导管（尤其儿童），心房刺激。导管（尤其儿童），心房刺激。H静注少量静注少量ATP（5mg），阻断快径前传？），阻断快径前传？*2患者术中无法诱发出患者术中无法诱发出AVJRT。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（1212）*AVN双径现象的发生：双径现象的发生：取决于快、慢径的取决于快、慢径的ERP和传导速度。和传导速度。理论上，人人都有双径路存在。理论上，人人都有双径路存在。AVJRT者，双径现象的检出率者，双径现象的检出率 5090，无无AVJRT者，双径现象为者，双径现象为 510。三径路或多径路发生率：
11、三径路或多径路发生率：2030。*因双径路而诱发的因双径路而诱发的SVT，一定是，一定是AVJRT？错！射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（1313）*慢径前向传导的表现：慢径前向传导的表现：H心房程序刺激，心房程序刺激，A2H2跳跃跳跃50ms，心房程序刺激，心房程序刺激，A2 两个两个H2和两个和两个V2，心房程序刺激，心房程序刺激，V2伴有经快径逆传的伴有经快径逆传的A3。H心房分级刺激，心房分级刺激，1:1房室跳跃传导。房室跳跃传导。心房分级刺激，心房分级刺激，A1H150ms，H心房刺激，心房刺激，AH240ms。射频消融治疗房室交界区折返性心
12、动过速（射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（1414）*典型典型 AVJRT的电生理特点：的电生理特点：HBE电图，电图，A波位于波位于V波之前，波之前，HBE电图，电图，“V”波较波较V1的的QRS波提前。波提前。CS电图，电图，V、A重叠。重叠。His束不应期，心室刺激不改变心房激动时间束不应期，心室刺激不改变心房激动时间*10AVJRT伴伴2:1房室传导房室传导阻滞部位：阻滞部位：His束中下段，室早改善传导。束中下段，室早改善传导。*AVJRT伴伴2:1室房传导室房传导，罕见。，罕见。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（1515）*射频消融治疗
13、射频消融治疗 AVJRT的方法：的方法：H消融快径路消融快径路（前位法？）（前位法？）由由DC消融消融His束的方法演变而来，束的方法演变而来，射频消融治疗射频消融治疗AVJRT的的最初方法。最初方法。H消融慢径路消融慢径路下位法下位法中位法中位法后位法后位法阶梯法射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（1616）*消融快径路：消融快径路：H目的：消融阻断快径的逆传功能。目的：消融阻断快径的逆传功能。H靶点：记录最大靶点：记录最大 His 电位，顺钟向回撤，电位，顺钟向回撤，大大A小小V（1），无或最小），无或最小 His。H电能：滴定法，电能：滴定法，51
14、0W开始，开始，每每5秒增加秒增加5W，最大，最大30W。H停止放电：停止放电：PR延长延长3050，高度，高度AVB，阻抗骤增。阻抗骤增。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（1717）*消融快径路（续）：消融快径路（续）：H终点：不能诱发终点：不能诱发AVJRT，完全性完全性AVB，无无AVN双径前传现象。双径前传现象。H缺点：完全性缺点：完全性AVB（58或或023），），术后术后 I度度AVB，影响血液动力学，影响血液动力学，仅阻断快径前传，更易发生仅阻断快径前传，更易发生SF型型AVJRT，仅阻断快径逆传，新的仅阻断快径逆传，新的FS型型AVJR
15、T（5）消融电能偏低，复发率高（消融电能偏低，复发率高（20）。）。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（1818）*消融或消融或改良改良慢径路（可治疗各种慢径路（可治疗各种 AVJRT）：）：H目的：消融全部或部分慢径的前传功能。目的：消融全部或部分慢径的前传功能。H操作：右前斜体位（操作：右前斜体位（RAO 30）进入右室，顺钟向回撤到进入右室，顺钟向回撤到CS口水平。口水平。H靶点：阶梯法靶点：阶梯法（解剖电位），（解剖电位），P区区A区的后下到前上步骤。区的后下到前上步骤。小小A大大V（0.5），），A波宽且多峰，无波宽且多峰，无His束束H电能：
16、电能：2030W，射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（1919）*消融或消融或改良改良慢径路（续）：慢径路（续）：H有效放电：有效放电：10秒内有秒内有J心律（心律（80100bpm），），H停止放电：快速停止放电：快速J心律（心律（120或或150bpm），），I、II或或III度度AVB 消融电极移位消融电极移位 阻抗骤增阻抗骤增H成功终点：双径消失和不能诱发成功终点：双径消失和不能诱发AVJRT 有慢径前传，有慢径前传，ISP后不诱发后不诱发AVJRT射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（2020）*消融或消融
17、或改良改良慢径路治疗慢径路治疗 AVJRT的概况：的概况：成功率成功率95，复发率：，复发率：15，III度度AVB：03。*慢电位与消融靶点：慢电位与消融靶点：CSo的的A波之后，波之后，His电位之前，电位之前，一种呈高尖形，另一种一种呈高尖形，另一种呈低平形。呈低平形。右房后下部多处能记录右房后下部多处能记录“慢电位慢电位”，是真的？是真的？标测靶点无需找标测靶点无需找“慢电位慢电位”。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（2121）*消融慢径成功部位的心房波特点：消融慢径成功部位的心房波特点：A波宽波宽60ms，A波多峰（碎裂）波多峰（碎裂）4个，
18、个，A波晚于波晚于AHis25ms。*消融或消融或改良改良慢径：慢径：消融全部慢径，多部位多次消融全部慢径，多部位多次RF，高电能，相对危险。高电能，相对危险。改良慢径（消融后仍有慢径，但不能诱发改良慢径（消融后仍有慢径，但不能诱发AVJRT）：）：机制：多个慢径或消融改变慢径的机制：多个慢径或消融改变慢径的ERP。消融阻断快慢径间的心房肌，消融阻断快慢径间的心房肌，两者的两者的AVJRT复发率相同。复发率相同。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（2222）*消融慢径与消融慢径与 AVN前传前传 ERP的改变：的改变：H理论上，慢径理论上，慢径ERPAV
19、N前传前传ERP。消融慢径，延长消融慢径，延长AVN的的ERP（消融成功标志）（消融成功标志）H实际上，消融慢径后实际上，消融慢径后AVN的的ERP 不变、延长、缩短。不变、延长、缩短。原因原因：消融损伤迷走：消融损伤迷走N，缩短快径的，缩短快径的ERP。消融慢径，解除对快径的电张力作用。消融慢径，解除对快径的电张力作用。残留的慢径，其残留的慢径，其ERP更短。更短。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（2323）*消融慢径与防止消融慢径与防止 AVB：H放电时心室起搏，观察室房逆传。放电时心室起搏，观察室房逆传。HX线监视消融电极。线监视消融电极。必需采
20、用。必需采用。H放电时心房起搏，观察房室传导。放电时心房起搏，观察房室传导。马后炮。马后炮。H避免心动过速时消融。避免心动过速时消融。最好采用。最好采用。H放电前，测量放电前，测量AHisARF间期。间期。最佳预防措施。最佳预防措施。AHisARF间期间期25ms，有危险。，有危险。AHisARF间期间期25ms，安全。，安全。无道理射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（2525）*特殊特殊 AVJRT患者的消融：患者的消融：HAVJRT不被诱发者不被诱发者对比对比SVT与窦律的与窦律的ECG确诊。确诊。EPS排除旁路或者房速排除旁路或者房速证实。证实。消
21、融时出现交界区心律消融时出现交界区心律成功。成功。消融后双径现象消失消融后双径现象消失HRF时无交界区心律者，但消融成功。时无交界区心律者，但消融成功。原因：原因：患者窦律快（患者窦律快（120bpm），），消融部位低（消融部位低（P1区），远离区），远离AVN。随访射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（2626）*特殊特殊 AVJRT患者的消融（续）：患者的消融（续）：H窦律窦律PR0.24秒的患者秒的患者延长的延长的AH延长能被延长能被ISP缩短，缩短，可以消融。可以消融。因因HV延长所致者，延长所致者，可以消融。可以消融。无快径前传者，无快径前传者，
22、只能选择性消融快径逆传。只能选择性消融快径逆传。术前长术前长PR者，消融慢径后者，消融慢径后PR可以变短可以变短原因：解除慢径对快径的电张力作用。原因：解除慢径对快径的电张力作用。H大冠状窦口者，消融电极误入大冠状窦口者，消融电极误入CS。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（2424）*消融慢径所产生的交界区心律：消融慢径所产生的交界区心律：机制：机制：消融热能传至消融热能传至AVN，增加自律性，快径传出。，增加自律性，快径传出。被消融慢径的自律性，逐渐减慢、消失。被消融慢径的自律性，逐渐减慢、消失。交界区心律应有逆传交界区心律应有逆传A波。波。*成功消
23、融慢径的交界区心律特点：成功消融慢径的交界区心律特点：RF后后8.84.4秒，频率：秒，频率：10911bpm。敏感性：敏感性：98，特异性，特异性57。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（2727）l消融消融AVJRT的并发症：的并发症：*完全性完全性AVB（最严重并发症，最严重并发症，多发生于术中）多发生于术中）延迟性延迟性AVB（属消融的（属消融的延迟效应延迟效应）术后术后2天天1月，月，术中有短暂完全性术中有短暂完全性AVB。需植入。需植入PM。*RBBB（导管机械损伤，可恢复）。（导管机械损伤，可恢复）。*术后窦速（休息时术后窦速（休息时HR100bpm）持续持续12月，服月，服阻滞剂。阻滞剂。机制：可能与改变植物机制：可能与改变植物N功能有关。功能有关。
