1、数字签名：数字签名：1121021112111-心梗患者如何护理中日联谊医院心内科中日联谊医院心内科 孙文悦孙文悦2014.5.22.2014.5.22.数字签名：数字签名：1121021112111-心血管疾病-全球负担 全球每年因心脏病和卒中死亡人数1750万.每3人死亡人中有1人死于心血管疾病,居致死原因首位.预计2020年,将增加50%,而且死亡人数80%分布在中低收入国家.我国冠心病和卒中同样居首位,每年有260人死于心脑血管疾病,随着人口老龄化,心脑血管疾病对我国社会和经济负担将越来越重.中国中国19981998年年260260万人死于心脑血管疾病万人死于心脑血管疾病 每每13秒钟
2、死亡秒钟死亡1人人1998年，我国总人口是年，我国总人口是124810万人万人 心血管疾病死亡心血管疾病死亡2000年年17,000,000(占各种死亡的占各种死亡的1/3)80分布在低中等分布在低中等收入国家收入国家World Health Report2020年年 25,000,000(预计死亡增加预计死亡增加50)76%分布在发展中国家分布在发展中国家心血管疾病死亡年龄心血管疾病死亡年龄发展中国家发展中国家3535岁岁-55-55岁为主岁为主 发达国家发达国家6060岁以上为主岁以上为主我国心血管疾病死亡率逐年上升我国心血管疾病死亡率逐年上升2000-2020 死因排死因排序序心肌梗死心
3、肌梗死No.1升至升至No.5脑卒中脑卒中No.4升至升至No.6北美北美欧洲欧洲澳大利亚澳大利亚新西兰新西兰东欧东欧俄罗斯俄罗斯中国中国印度印度心血管死亡率心血管死亡率名人的猝死属于个案吗？数字签名：数字签名：1121021112111-心肌梗死-概念 心肌梗死心肌梗死:是心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。数字签名：数字签名：1121021112111-诱因 1.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。2.重体力活动、用力大便、情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显
4、加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。3.饱餐特别是进食多量脂肪后，晨6时至12时易发病。这与餐后血脂增高，血粘稠度增高，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于集聚而致血栓形成；上午冠状动脉张力高，机体应激反应性又增强，易使冠状动脉痉挛；促使斑块破溃及血栓形成的诱因使心排血量骤降，冠脉灌流量锐减使心排血量骤降，冠脉灌流量锐减心肌需氧量猛增，冠脉供血明显不足心肌需氧量猛增，冠脉供血明显不足数字签名：数字签名：1121021112111-数字签名：数字签名：1121021112111-心肌改变 20-30分钟，心肌少数坏死 1-2小时，心肌凝固性坏死，间质充血、水肿
5、、细胞侵润 以后，心肌纤维逐渐溶解，肉芽组织开始形成 1-2周后坏死组织开始吸收，逐渐纤维化 6-8周，疤痕愈合，称陈旧性AMI数字签名：数字签名：1121021112111-临 床 表 现一一、先兆、先兆数字签名：数字签名：1121021112111-症状二、疼痛1、最先出现的症状，较心绞痛程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。2、少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。3、部分患者疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；4、部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。数字签名：数
6、字签名：1121021112111-症状三 全身症状1、有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，体温一般在38左右，很少超过39。2、由坏死物质吸收所引起。程度与梗死范围常呈正比。3、一般在疼痛发生后24-48小时出现，持续约一周。数字签名：数字签名：1121021112111-四、胃肠症状1、疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。2、与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。（下壁心梗多见）五、心律失常1、见于75-95的患者；多发生在起病l-2周内，而以24小时内最多见。2、各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，房室
7、传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，严重者房室传导阻滞可为完全性。，室上性心律失常则较少，多发生在心力衰竭者中数字签名：数字签名：1121021112111-六 低血压和休克1、疼痛期中血压下降常见，未必是休克。2、如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHG，有烦躁不安，面色苍白；皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，尿量减少(20mlh)，神志迟钝，甚至昏厥者，则为休克表现。3、休克多在起病后数小时至1周内发生，主要是心源性，为心肌广泛(40以上)坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张属次要，有些患者尚有血容量不足的因素参与。4、几乎所有患者都有血压降低。起病前有高血压者，血压可降至正常；起病
8、前无高血压者，血压可降至正常以下，且可能不再恢复到起病前的水平。数字签名：数字签名：1121021112111-七 心力衰竭1、主要是急性左心衰竭2、随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室心肌梗死者可开始，即出现右心衰竭表现，伴血压下降。数字签名：数字签名：1121021112111-并发症 乳头肌功能失调或断裂；乳头肌功能失调或断裂；心脏破裂；心脏破裂；栓塞；栓塞；心室壁瘤；心室壁瘤；心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征 死亡多发生在第死亡多发生在第1 1周内，尤其是在数小周内，尤其是在数小 时内。若发生了严重的心律失常，休克时内。若发生了严重的心律失常，休克或心力衰竭则病死率升
9、高。或心力衰竭则病死率升高。数字签名：数字签名：1121021112111-治疗治疗原则：治疗原则：尽早使心肌血液再灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌 防止梗死面积扩大或缩小心肌缺血范围 保护和维持心脏功能 及时处理严重的心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死数字签名：数字签名：1121021112111-治 疗一般治疗：休息、吸氧、监护，一般治疗：休息、吸氧、监护，加强基础护理加强基础护理解除疼痛：吗啡、罂粟碱、硝酸甘油，严重解除疼痛：吗啡、罂粟碱、硝酸甘油，严重时亚冬眠疗法等时亚冬眠疗法等再灌注心肌：起病再灌注心肌：起病3-63-6小时内小时内经皮
10、冠状动脉介经皮冠状动脉介入治疗入治疗、溶栓疗法、溶栓疗法消除心律失常、控制休克、治疗心力衰竭消除心律失常、控制休克、治疗心力衰竭其他治疗：抗凝疗法，极化液疗法，促进心其他治疗：抗凝疗法，极化液疗法，促进心肌代谢药物，肌代谢药物，受体阻滞剂、钙离子拮抗受体阻滞剂、钙离子拮抗剂和血管紧张素转化酶抑制剂，剂和血管紧张素转化酶抑制剂，IABPIABP等等PTCA术前护理 向病人介绍PTCA的目的、方法及注意事项，减轻疑虑、恐惧心理 术前口服拜阿司匹林、氯吡格雷各300mg 术前训练床上排便，以免术后发生尿潴留 做抗生素过敏试验、碘过敏试验 行桡动脉穿刺者Allen试验，判断能否穿刺 术前清淡易消化流质
11、饮食PTCA术后护理 病人返回CCU病房，持续心电监护，密切观察心电示波及生命体征，观察有无ST段下移、抬高或T波倒置 持续吸氧68小时，静脉输液5001000ml，促进造影剂排出 应用3天抗生素预防感染(最新指南禁用)术后常规给予肝素抗凝以预防血栓形成 穿刺部位护理：鞘管，制动，压迫止血，足背动脉或桡动脉搏动情况PCI术后常见问题及护理睡眠障碍-入睡困难 1.对症治疗:镇静剂 止痛剂 高流量吸氧2.心理干预3.合理使用催眠药物4.做好睡前生活护理排便 排尿 异常1.术前进行床上训练2.药物治疗，留置导尿3.心理护理 4.饮食护理 5.舒适卧位活动指导 1.帮助患者消除顾虑，鼓励尽早恢复正常活
12、动，两周后新生内皮细跑将覆盖支架表面形成完整的血管内膜。2.股动脉穿刺患者，术后24小时绝对卧床，前12h术侧肢体制动，后12小时可适度活动。3.规律性运动有助于冠脉管腔通畅，并促进缺血区心肌侧支血管生长。低血压 原因:迷走神经反射造影剂过敏血容量不足急性冠脉闭塞。密切观察病情:突然胸闷心悸恶心头晕眼花，面色苍白、大汗、脉搏细数、心率下降1500mm。2、严密观察病情变化：尿量。3、水化疗法的护理。泵衰竭 左室舒张功能和收缩功能障碍导致的血流动力学变化，决定于MI的部位、程度和范围。AMI引起的心衰称泵衰竭。killip分级：级：无明显心衰 级：有左心衰，肺部罗音50%肺野 级：有急性肺水肿，
13、全肺大、小干湿啰音 级：有心源性休克。应用应用IABP(IABP(主动脉球囊反搏）辅助心脏功能主动脉球囊反搏）辅助心脏功能 急性心肌梗死的护理 护理评估 胸痛：胸痛：询问病人有无胸痛，评估胸痛发作的特征，与以前心绞痛相比部位、持续时间、疼痛程度有无区别，有无发热、恶心、呕吐、腹痛等伴随症状。发作前有无情绪激动、劳累、饱餐等诱发因素。症状：症状：有无呼吸急促、憋气、濒死感等，是否感到虚弱、乏力、眩晕等。护理评估 生命体征的变化：生命体征的变化：除早期血压可增高外，几乎所有病人均有血压降低。多数病人心率增快，少数也可减慢，心尖区心音减弱，房性、室性奔马律；房性、室性奔马律；心包摩擦音心包摩擦音；杂
14、音：杂音：二尖瓣乳头肌断裂或功能失二尖瓣乳头肌断裂或功能失 调调、室间隔破裂所致。室间隔破裂所致。伴心律失常、休克、心衰时可出现相应体征。既往史：既往史：高血压、糖尿病；是否系统地接受过治疗及用药情况。护理评估护理评估 日常生活形态日常生活形态：是否抽烟，每天抽多少；是否很少运动，是否过于肥胖；是否嗜食高热量、高胆固醇食物。(体质指数体重/身高)18.5-24.9 心理社会评估：心理社会评估：是否有焦虑、恐惧。常表现为烦躁不安、不听劝解，甚至不配合治疗。病人因憋气、心前区压挤，有窒息感而感到恐惧，害怕死亡，加之进入CCU病房，加重了病人的焦虑和恐惧。辅助检查辅助检查：心电图、心肌酶、冠脉造影等
15、。护理措施 一般护理一般护理 1、注意观察神志、呼吸、出入量、出汗和末梢循环的情况。2、立即建立静脉通道保持通畅及时给药。3、休息：强调卧床休息的重要性，13天内绝对卧床休息，平卧位或半卧位，限制探视并尽量减少谈话。第12周后可逐渐增加活动量。4、避免便秘，嘱病人排便勿用力，常规给予缓泻剂。5、饮食：疼痛剧烈时禁食。最初23天以流质饮食为主，以后逐渐过渡到半流质饮食、软食和普食。应注意低脂、低胆固醇、易消化，禁止摄取太冷或太热的饮料，宜少食多餐。6、吸氧：低氧血症是梗死面积扩大的主要因素。尽早吸氧。严重低氧血症者应使用机械通气治疗，对伴有肺心症者氧流量宜低。护理措施 生命体征监测生命体征监测
16、1、神志：定时观察神志变化准确记录，如休克早期患者因缺氧表现烦躁、激动；若逐渐转为表情淡漠、意识模糊、昏迷则表明脑缺氧加重 2、血压：血压不稳定患者需数分钟测一次，血压稳定后根据情确定间断监测的时间。目前血压监测一般采用无创自动血压监测，对危重患者给给予动脉穿刺留置鞘管进行长时间有创（直接）动脉压监测。3、体温：部分患者发病后2448小时出现体温升高，持续35天消退，是坏死组织吸收热。4、脉搏与呼吸：若出现脉搏细速，呼吸变快，立即告知医生处理。护理措施 心电图监测：心电图监测：本病早期易发生心律失常，应尽早开始心电图和血压的监测，并持续监测，使心律失常能得到及时发现和治疗。AMI心律失常在最初
17、24小时发生率最高。一般监测3天，有严重心律失常、左心衰或心源性休克者根据情况延长监测时间，必要时床旁备除颤仪。常规完成12导联心电图，并定好标记。护理措施 血液动力学监测血液动力学监测 AMI并有泵功能衰竭者应用漂浮导管（Swan-Ganz）进行血液动力学监测。以了解肺动脉收缩压（PASP）、舒张压（PADP）、平均压（PAP）及肺毛细血管楔压（PCWP），并通过漂浮导管热稀释法测量心排量。应注意保持管道通畅，每2小时肝素冲管一次。护理措施 疼痛护理疼痛护理 1、遵嘱及时给予止痛药物。一般先给予硝酸甘油含服，如不能缓解给予止痛剂，如罂粟碱、吗啡（首选）等。使用时应密切注意胸痛是否缓解，有无呼
18、吸抑制及血压下降等。2、保持病室环境安静，避免不良刺激，稳定病人情绪，减少心肌耗氧量 3、持续吸氧，增加心肌氧供给 4、溶栓疗法和PCI是解除疼痛最根本的方法护理措施 用药护理用药护理 1、溶栓药物（目前几乎不用）2、抗凝药物：肝素、低分子肝素、替罗非班、拜阿司匹林、氯吡格雷等。抗凝药物的应用与护理 低分子肝素（速碧林、克赛、万迈舒等）：脐周半径5厘米以外皮下注射，捏紧皮肤，针管内预留空气注射法，垂直注射，早左晚右，注射后按压7分钟。发生出血及血肿的原因：1、部位轮换不规律 2、压迫时间和力度 3、注射前排气 4、传统的进针方法 用药期间密切观察病人有无出血倾向 牙龈、穿刺点、伤口、口鼻腔等护
19、理措施 心理护理心理护理 1、创造良好的环境，避免不必要的不良刺激，加重病人心理负担。2、建立良好的护患、医患关系：AMI病人因病情危急，疼痛剧烈，伴有濒死感，常存在恐惧心理，家属也十分紧张。护士在配合抢救的同时，应注意做好病人及家属的安慰工作，关心体贴病人，重视病人及家属的感受。3、工作人员应有高度责任感：沉着冷静，有条不紊，给病人以信任感和安全感。4、患者家属工作：争取家属理解，不在病人面前讨论病情，积极开导病人，使其树立战胜疾病的信心。康复运动作用 运动可以增加心脏、肺的工作效率，改善体能，增加体力活动能力 运动可以调节血脂，升高高密度脂蛋白（对血管有保护作用的的脂蛋白）的浓度，降低血液
20、中的胆固醇和甘油三酯。运动可以调节血压和心率，使血压和心率趋于平稳，对心脏有保护作用。运动增加胰岛素的敏感性，调节血糖、预防和治疗糖尿病 运动可以减少血小板聚集性，增加纤溶性，减少心肌梗死和中风的机会。通过规律运动，消耗多余的脂肪，有助于减轻体重和保持理想的体重。运动可消除情绪紧张，有助于改善睡眠。运动可以增加您的生活信心和兴趣，改善社会适应能力。出院指导 1、避免劳累，避免感冒，避免生气，避免观看刺激、暴力性强的娱乐节目，洗澡水温不要过高或过低，时间不宜过长。酷冷、炎热天气避免外出旅行。2、肥胖者控制体重，适当运动；限制钠盐摄入，5g/日，不暴饮暴食。忌热量、脂肪过高饮食，戒烟、限酒、浓茶、
21、咖啡等。3、预防便秘，鼓励病人适度而规律地运动，如走路、打太极、上下楼梯等。多摄取含纤维素高的食物。4、随身携带硝酸甘油以备急用，病人及家属应熟悉常用药的放置地点。药品应妥善保管，防止受潮、受热、失效。5、坚持服用抗凝药物，定期复查凝血常规、凝血酶原时间及血小板等，用软毛刷刷牙。6、调整生活、工作节奏，改变生活及处事态度，减压放松，适度性生活。7、严格按医嘱进行治疗，定时复查，多种形式随访。若心绞痛发作频繁、程度加重，含硝酸甘油无效，应指导家属做家庭救护：（1）让病人立即就地休息，不要用力（2）尽快向急救中心求援，待心率、血压等稍稳定后即送入医院救治。（3）使用抗心绞痛药物，可重复应用硝酸甘油
22、或速效救心丸等。（4）有条件时应尽快给病人吸入高浓度氧气（5）若病人突然同现面色青紫、意识丧失时，应急分夺秒地坚持胸外心脏按压和口对口人工呼吸，以待医生到来，赢得救援时间。患者出院时以书面告知书形式告知患者于支架术后30天复查，如条件不允许可电话随访，有条件强调支架术后612个月来院进行冠脉造影随访，防止不良事件发生同时提高患者术后随访率。心理平衡 淡泊名利 广交朋友 多做实事 善待自己 健康就是胜利 常想一二而不思八九 和谐社会的关键需要自我的和谐。要正确对待荣誉、名利、困难和挫折。戒烟限酒戒烟限酒合理饮食合理饮食有氧运动有氧运动心理平衡心理平衡 0吸烟吸烟 管好嘴管好嘴 迈开腿迈开腿 好心态好心态 饭吃八成饱饭吃八成饱 日行万步路日行万步路多饮茶多饮茶 少喝酒少喝酒 不吸烟不吸烟构筑心血管疾病的全面防线 第一条防线：防危险因素 第二条防线：防发病（一级预防）第三条防线：防事件 第四条防线：防后果 第五条防线：防复发（二级预防）第六条防线：防治慢性心力衰竭动脉粥样硬化 伴随一生的风险投资你的动脉投资你的动脉就象投资养老金就象投资养老金9090活不过，活不过，那是你的错！那是你的错！2014-5-22
