1、急性心力衰竭的诊断和治疗Eur Heart J 2005;26:384-4162005-2005-欧洲心脏学会指南欧洲心脏学会指南循证医学建议的分类 第类:循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的;第类:对于治疗的作用和/或功效有相反的循证医学证据和/或分歧;a 类:大量循证医学证据/观点认为治疗有效;b 类:循证医学证据/观点很少能证实治疗有效;第类:循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害的*ESC不推荐使用第类 循证医学证据的分级 A级:从大量随机临床试验或其后的分析中得出的数据 B级:从一个单独的随机临床试验或大的非随机研究中得出的数据
2、C级:专家得出的一致意见和/或小的研究得出的结论;回归性研究 治疗目标 急性心衰的治疗团队 专家小组的紧急治疗是最好的结果 急性心衰病人应由有经验的心血管病医生和/或其它适合的、经过训练的人员进行救治 诊断应尽早,并应接近诊断程序 如果需要可进行心脏超声或冠脉造影检查 在医疗系统里治疗急性心衰病人需要治疗计划 类建议,B 级证据 非侵入性检查 例行测量血压、体温、呼吸频率、心率、心电图是必须测量的 一些实验室检查应重复测量,如:电解质、肌酐、血糖、感染标志物或其它代谢异常的标志物。应治疗低钾或高钾 如果病人病情恶化,这些检测都应频繁监测。在急性失代偿阶段,尤其是急性事件中表现缺血或心律失常,必
3、须做心电图(观察心律失常和ST 段)类建议,C 级证据吸氧-正面影响 保证SaO2 在正常范围(95-98%)是重要的,以使氧气最大限度输送到器官和保证组织氧灌注,从而预防终末器官功能不全和多器官衰竭 类建议,C 级证据 首先保证气道通畅,其次应给予高的FiO2。如果这些措施不能保证组织氧灌注则应进行气管插管 a 类建议,C级证据吸氧-负面影响 尽管吸氧是较直接的方法,但没有证据表明增加氧气浓度可以改善预后 研究已表明高浓度氧可以减少血流、减少心输出量、升高血压、升高全身血管阻力并有增加死亡率的趋势。有低氧血症的急性心力衰竭的病人不应增加吸氧浓度 a 类建议,C级证据 在没有低氧血症证据的病人
4、增加吸氧浓度上存在争论并可引起损害。吗啡 在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人,早期应用吗啡 b 类建议,B 级证据 吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。大多数研究认为当静脉通路建立后立即静注吗啡3mg。如果需要可以重复此剂量。利尿剂 指征:在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代偿时,有液体潴留的症状即可应用利尿剂 类建议,B 级证据 机理:利尿剂通过增加水、氯化钠和其他离子的排泄增加尿量,使血浆量、细胞外液量和全身水、钠减少,左、右室充盈压降低,以及外周充血和肺水肿减轻 袢利尿剂静脉注射同样具有血管扩张作用,表现为在早期(5-30 分钟)减少右房和肺楔压及肺阻力。大剂量注射(
5、1mg/kg)可能引起反射性血管收缩。总结 急性心衰的病人需立即进行诊断、评估、治疗及频繁的复苏措施以改善症状和生存率 最初的诊断性评估应包括临床检查,由病史、心电图、胸片、血清BNP/NT-前BNP 和其他实验室检查支持。所有的病人都应尽快行心脏超声检查(除非近期已检查且结果可靠)总结 最初的临床评估包括评估前、后负荷、二尖瓣反流(MR)的存在及其他并发的失常(包括瓣膜并发症、心律失常和同时发生的疾病如感染、糖尿病、呼吸系统疾病或肾疾病)。急性冠脉综合征是急性心衰的常见原因,常需要行冠脉造影 最初的评估之后,应开通静脉通路,查体,检查心电图和SPO2。需要时应进行动脉插管总结 急性心衰的最初
6、治疗包括 面罩吸氧或通过CPAP 吸氧(使SPO2达94-96%)使用硝酸盐或硝普钠使血管扩张 使用利尿剂如呋噻咪或其他袢利尿剂(开始静脉注射,若需要可持续静点)使用吗啡来缓解躯体和心理紧张,改善血流动力学。总结 急性心衰的最初治疗包括 如果临床表现为前负荷依赖性并有低充盈压的表现,应静脉补液。这需要检测对输液的反应 其他有代谢性或器官特异性并发症应特殊治疗 急性冠脉综合征或其他并发的心脏疾病应行心导管治疗和造影,以进一步行包括手术在内的介入治疗 应适当使用受体阻滞剂和其他药物治疗总结 对最初治疗无反应的病人,应根据其临床和血流动力学特征进行进一步的特殊治疗。这包括在严重的心衰失代偿时使用正性
7、肌力药或钙增敏剂,或心源性休克时使用正性肌力药 急性心衰的治疗目的是纠正组织缺氧,增加心输出量、肾灌注、钠排出和尿量。亦需要其他治疗如静脉应用氨茶碱或2受体激动剂以使气管扩张。在难治性心衰中可能会使用除颤或透析总结 应给予难治性心衰或终末期心衰病人进一步支持治疗:主动脉内球囊反搏,人工机械通气,或作为暂时措施和心脏移植“桥梁”的循环辅助装置。急性心衰的病人可以恢复较好,这取决于病因和基础病理生理。需要在病房内持续治疗和专业护理。这可由专业心衰治疗小组做到。专业治疗小组可快速展开治疗,并向病人及其家属提供他们所需要的信息总结 应给予难治性心衰或终末期心衰病人进一步支持治疗 主动脉内球囊反搏 人工机械通气 或作为暂时措施和心脏移植“桥梁”的循环辅助装置。急性心衰的病人可以恢复较好,这取决于病因和基础病理生理。需要在病房内持续治疗和专业护理。这可由专业心衰治疗小组做到。专业治疗小组可快速展开治疗,并向病人及其家属提供他们所需要的信息 再见