1、复旦大学附属闵行医院心内科 吴义林 内内 容容 1 急性心肌梗死的定义和背景急性心肌梗死的定义和背景 2 急性心肌梗死的分类和发病机制急性心肌梗死的分类和发病机制 3 急性心肌梗死的病理和病理生理急性心肌梗死的病理和病理生理 4 临床表现临床表现 5 实验室检查实验室检查 6 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 7 治治 疗疗心肌梗死危害性心肌梗死危害性n1/31/3病人病人 没有症状，仅体检时发现没有症状，仅体检时发现n1/31/3病人病人 在院外死亡，没有机会见到医生在院外死亡，没有机会见到医生n1/31/3病人病人 有症状，有机会到达医院有症状，有机会到达医院n血流动力学稳定，有机会接受进一步
2、治疗血流动力学稳定，有机会接受进一步治疗n血流动力学不稳定，死亡率血流动力学不稳定，死亡率50-80%50-80%n一年内约一年内约80%80%的有幸存活的病人发生心力衰竭的有幸存活的病人发生心力衰竭n未经良好治疗的心梗患者患者约未经良好治疗的心梗患者患者约1/31/3在一年内死亡在一年内死亡存活病人预后存活病人预后2007年著名相声演员年著名相声演员侯侯耀文耀文死于死于2005年著名小品演员年著名小品演员高秀高秀敏敏死于死于2006年一代相声宗师年一代相声宗师马季马季死死于于 急性心肌梗死的定义急性心肌梗死的定义Acute myocardial infarction 定义定义心肌缺血坏死心肌
3、缺血坏死 冠脉病变基础冠脉病变基础 冠脉血供急剧减少或中断冠脉血供急剧减少或中断 心肌严重而持久缺血心肌严重而持久缺血 心肌坏死心肌坏死心肌梗死的背景心肌梗死的背景管腔狭窄管腔狭窄阻塞阻塞冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化血管痉挛血管痉挛心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧心肌梗死心肌梗死心肌梗死属于冠心病的一种心肌梗死属于冠心病的一种1979年年WHO将将CHD分为分为五大类型：五大类型：1.无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血2.心绞痛心绞痛3.心肌梗死心肌梗死4.缺血性心肌病缺血性心肌病5.猝死猝死1.ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死ST-segment elevation myocardial in
4、farction STEMI2.非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死None ST-segment elevation myocardial infarction NSTEMI心肌梗死分类和发病机制心肌梗死分类和发病机制心肌梗死的分类和发病机制心肌梗死的分类和发病机制1.ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死2.非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死心肌梗死的分类和发病机制心肌梗死的分类和发病机制Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38,II46脂质池脂质池巨噬
5、细胞巨噬细胞内部内部 张力张力外部切变力外部切变力裂隙裂隙大裂隙大裂隙小裂隙小裂隙Mural 血栓血栓(不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/非非ST段抬高性段抬高性心肌梗死心肌梗死)阻塞性血栓阻塞性血栓(ST段抬高性段抬高性心肌梗死心肌梗死)心肌梗死的发病机制心肌梗死的发病机制急性心肌梗死的病理急性心肌梗死的病理 冠状动脉病变冠状动脉病变 心肌病变心肌病变二、心肌病变：二、心肌病变：显微镜下病变出现较早，冠脉闭塞后显微镜下病变出现较早，冠脉闭塞后 2030min：少数心肌开始坏死少数心肌开始坏死 12h：多数心肌凝固性坏死多数心肌凝固性坏死 6h1d：间质充血、炎细胞浸润间质充血、炎细胞浸润 2d1
6、w：心肌纤维溶解、形成肌溶灶心肌纤维溶解、形成肌溶灶 1w2w：坏死组织吸收、纤维化坏死组织吸收、纤维化 6w8w：癍痕愈合癍痕愈合肉眼所见的心肌坏死至少在肉眼所见的心肌坏死至少在612h之后之后正常心肌纤维正常心肌纤维2h后，心肌凝固性坏死后，心肌凝固性坏死6h后，间质充血、水肿后，间质充血、水肿 3d后，肌纤维溶解、炎细胞浸润后，肌纤维溶解、炎细胞浸润3w后，肉芽组织增生、纤维化后，肉芽组织增生、纤维化急性心肌梗死的病理生理急性心肌梗死的病理生理 AMI引起的心力衰竭称为引起的心力衰竭称为泵衰竭泵衰竭 心功能按心功能按Killip分级分级 I级：级：无明显心力衰竭无明显心力衰竭 II级：级
7、：有左心衰竭，肺部啰音有左心衰竭，肺部啰音0.5mm 2、胸前导联、胸前导联T波对称性倒置（波对称性倒置（2mm）3、ST段暂时一过性抬高段暂时一过性抬高。(1mm)4、“正常正常”心电图心电图 胸痛病人的胸痛病人的ECG完全正常并不能排除诊断，此类病人中完全正常并不能排除诊断，此类病人中16%有有NSTEMI，4%UA。NSTEMI 牛永福,男,57岁 2004-2-24 11AM牛永福2 AMI 心肌坏死标记物心肌坏死标记物目前使用指标：目前使用指标：1.肌红蛋白肌红蛋白2.肌钙蛋白肌钙蛋白I或或T（cTnI、cTnT）3.肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶 CK-MB以往使用指标：以往使用指标
8、：1.肌酸激酶肌酸激酶 CK2.天冬氨酸氨基转移酶天冬氨酸氨基转移酶 AST3.乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 LDH标记物标记物 升高时间升高时间 高峰时间高峰时间 恢复时间恢复时间肌红蛋白肌红蛋白 2h 12h 2448h cTnI 34h 1124h 710dcTnT 34h 2448h 1014d CK-MB 4h 1624h 34dCK 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36dLDH 810h 23d 12w不同指标特点与价值：不同指标特点与价值：肌红蛋白：肌红蛋白：AMI后出现最早后出现最早 2小时小时cTnI、cTnT：特异性最高特异性最高CK-MB：升高程度能较准确判断
9、梗死范围升高程度能较准确判断梗死范围高峰出现时间可判断溶栓治疗是否成功高峰出现时间可判断溶栓治疗是否成功急性心肌梗死的诊断急性心肌梗死的诊断典型临床表现典型临床表现特征性心电图改变特征性心电图改变心肌坏死标记物心肌坏死标记物 确立确立CHD AMI诊诊断断三项中任何两项同时存在，即可建立诊断，并三项中任何两项同时存在，即可建立诊断，并按按AMI处理处理AMI 鉴别诊断鉴别诊断1.心绞痛心绞痛2.急性心肌心包炎急性心肌心包炎3.急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞4.急腹症急腹症5.主动脉夹层主动脉夹层AMI 并发症并发症1.乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂（发生率最高）（发生率最高）2.心脏破
10、裂心脏破裂（多为左室游离壁、偶为室间隔）（多为左室游离壁、偶为室间隔）3.栓塞栓塞4.室壁瘤室壁瘤5.心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征室壁瘤、附壁血栓室壁瘤、附壁血栓急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗STEMI治疗原则：治疗原则：1.尽快恢复心肌血液灌注尽快恢复心肌血液灌注以挽救濒死心肌、防止梗死扩大并缩小心肌缺血范围。以挽救濒死心肌、防止梗死扩大并缩小心肌缺血范围。2.及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。3.使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有
11、功能的心肌。AMI 治疗治疗一、监护和一般治疗（收住一、监护和一般治疗（收住CCU）1.休息休息2.吸氧吸氧3.监测监测4.护理护理5.阿司匹林阿司匹林波利维：波利维：即刻嚼服即刻嚼服300mg300mg/d 3d75100mg/d 长期长期AMI 治疗治疗二、解除疼痛二、解除疼痛1.度冷丁或吗啡度冷丁或吗啡2.可待因或罌粟碱可待因或罌粟碱3.硝酸甘油硝酸甘油心肌再灌注心肌再灌注最根本、最有效解除疼痛的方法：最根本、最有效解除疼痛的方法：AMI 治疗治疗三、再灌注心肌三、再灌注心肌1.溶栓疗法溶栓疗法2.介入疗法（介入疗法（PCI）3.紧急外科手术（紧急外科手术（CABG）三种再灌注疗法均应在
12、发病三种再灌注疗法均应在发病12小时小时内进行，最佳时机为发病内进行，最佳时机为发病6小时内小时内目前观点目前观点 发病发病3小时以内，溶栓与小时以内，溶栓与介入相当，介入相当，3小时到小时到12小时，首选介小时，首选介入。入。AMI 治疗治疗如何尽快恢复心肌血液灌注？方式？时间？如何尽快恢复心肌血液灌注？方式？时间？1.溶栓：溶栓：2.介入：介入：3.CABG:1 AMI 溶栓疗法溶栓疗法目前国内常用三种溶栓药：目前国内常用三种溶栓药：1.尿激酶尿激酶 UK2.链激酶链激酶 SK3.重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 rt-PA适应证适应证1)发病时间发病时间12h
13、，年龄年龄75岁，如无其他禁忌证仍应考虑岁，如无其他禁忌证仍应考虑3)以上条件均符合但发病时间以上条件均符合但发病时间12h，如仍有胸痛并，如仍有胸痛并ST段抬高，还段抬高，还应考虑应考虑1 AMI 溶栓疗法溶栓疗法禁忌证禁忌证既往任何时候脑卒中史既往任何时候脑卒中史颅内肿瘤颅内肿瘤4周内活动性内脏出血周内活动性内脏出血可疑主动脉夹层可疑主动脉夹层严重且未控制的高血压严重且未控制的高血压180/110mmHg正在使用抗凝药或有出血倾向正在使用抗凝药或有出血倾向4 周内创伤史周内创伤史3 周内外科大手术史周内外科大手术史2 周内曾行血管穿刺术周内曾行血管穿刺术1 AMI 溶栓疗法溶栓疗法AMI
14、溶栓再通指标溶栓再通指标直接指标：直接指标：间接指标：间接指标：抬高的抬高的ST段于段于2h内回降内回降50%胸痛于胸痛于2h内基本消失内基本消失2h内出现再灌注性心律失常内出现再灌注性心律失常CK-MB峰值提前（峰值提前（14h以内）以内）冠状动脉造影达冠状动脉造影达TIMI血流血流IIIII级级选择安全高效溶栓剂尽早溶栓治疗选择安全高效溶栓剂尽早溶栓治疗2 AMI 介入疗法介入疗法1.直接直接PCI(直接直接PTCA+支架植入支架植入):不经过药物溶栓，入院后直接进行不经过药物溶栓，入院后直接进行PCI1.补救性补救性PCI：药物溶栓未成功，立即实施药物溶栓未成功，立即实施PCI1.择期择
15、期PCI：药物溶栓成功，或错过急诊药物溶栓成功，或错过急诊PCI时期，时期，710d后进行后进行PCI冠状动脉造影（冠状动脉造影（CAG）经皮冠状动脉成形术经皮冠状动脉成形术（PTCA）冠状动脉内支架植入术冠状动脉内支架植入术（STENTING）冠状动脉搭桥冠状动脉搭桥桥血管桥血管CABG3 冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术（CABG）AMI 治疗治疗四、消除心律失常四、消除心律失常1.室早或室速：室早或室速：胺碘酮胺碘酮2.室颤、多形性室速或药物不能控制的室速：室颤、多形性室速或药物不能控制的室速：电复律电复律3.缓慢心律失常：缓慢心律失常：阿托品阿托品4.II度以上度以上AVB：临时人工心脏起
16、搏临时人工心脏起搏5.室上性快速心律失常依次选用：室上性快速心律失常依次选用：维拉帕米维拉帕米/地尔硫卓、美托洛尔、洋地地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄、胺碘酮，药物无效电复律黄、胺碘酮，药物无效电复律快快慢慢电复律电复律临时起搏临时起搏AMI 治疗治疗五、控制休克五、控制休克1.补充血容量：补充血容量：根据血动学参数调整根据血动学参数调整2.应用升压药：应用升压药：多巴胺或多巴酚丁胺多巴胺或多巴酚丁胺3.应用血管扩张药：应用血管扩张药：硝普钠或硝酸甘油硝普钠或硝酸甘油4.主动脉内气囊反搏并直接主动脉内气囊反搏并直接PCIAMI 治疗治疗六、治疗心力衰竭六、治疗心力衰竭1.吗啡吗啡/度冷丁度冷丁+利
17、尿剂（利尿剂（主要主要）2.硝酸甘油硝酸甘油3.发病发病24h内内禁用禁用洋地黄洋地黄AMI 治疗治疗七、其他治疗七、其他治疗1.无禁忌症尽早使用无禁忌症尽早使用 受体阻滞剂受体阻滞剂2.早期应用早期应用ACEI/ARB3.极化液疗法极化液疗法4.溶栓或溶栓或PCI后低分子肝素抗凝后低分子肝素抗凝右室右室AMI处理处理1.右心衰竭右心衰竭+低血压：低血压：补充血容量补充血容量2.应用正性肌力药：应用正性肌力药：多巴酚丁胺多巴酚丁胺3.禁用禁用利尿剂利尿剂心肌梗死缓解期治疗心肌梗死缓解期治疗1.抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗2.抗栓治疗抗栓治疗3.稳定斑块治疗稳定斑块治疗4.有合并症时使用有合并症
18、时使用ACEI类药物类药物5.内科保守无效内科保守无效,考虑介入或手术治疗考虑介入或手术治疗UA 治疗治疗1.抗血小板：抗血小板：阿司匹林阿司匹林2.抗凝血酶：抗凝血酶：肝素（低分子肝素）肝素（低分子肝素）心肌梗死治疗心肌梗死治疗-抗栓抗栓UA 治疗治疗他汀类他汀类及早应用调脂药及早应用调脂药心肌梗死治疗心肌梗死治疗稳定斑块稳定斑块立普妥立普妥舒降之舒降之可可 定定阿阿 乐乐心肌梗死缓解期治疗心肌梗死缓解期治疗1.抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂2.抗栓治疗抗栓治疗 阿司匹林阿司匹林3.稳定斑块治疗稳定斑块治疗 他汀类药物他汀类药物4.合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血
19、压及心合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血压及心肌梗死后左室功能不全肌梗死后左室功能不全 ACEI类药物类药物5.内科保守无效介入或手术治疗内科保守无效介入或手术治疗 美国美国CAD治疗指南：治疗指南：A.aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷）anti-anginals 抗心绞痛，硝酸类制剂抗心绞痛，硝酸类制剂 B.beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷预防心律失常，减轻心脏负荷 blood pressure control 控制好血压控制好血压 C.cholesterol lowing 控制好血脂控制好血脂 cigarettes quiting
20、 戒烟戒烟 D.diet control 控制饮食控制饮食 diabetes treatment 治疗糖尿病治疗糖尿病 E.education 普及有关冠心病的教育普及有关冠心病的教育 exercise 鼓励有计划的，适当的运动锻炼鼓励有计划的，适当的运动锻炼ABCDE用药方案051015202530%死亡率死亡率CCU前前CCU溶栓溶栓PCI301584AMI 预后预后 小小 结结 心肌梗死是冠心病的一种心肌梗死是冠心病的一种 心肌梗死分为心肌梗死分为STEMI和和NSTEMI 心肌梗死的机制是心肌梗死的机制是斑块破裂斑块破裂 心肌梗死的诊断心肌梗死的诊断 严重而持久的胸骨后疼痛严重而持久的胸骨后疼痛 心肌坏死标记物升高心肌坏死标记物升高 心电图进行性改变心电图进行性改变 心肌梗死的治疗可以归结为三大类心肌梗死的治疗可以归结为三大类 一般治疗一般治疗 药物治疗药物治疗 血运重建治疗血运重建治疗 PCI和和/或或CBAG
