1、 苏大附一院蒋文平教授 10年来要从药物发展来说，没有很有影响力的新药问世，现在应用的药物还是既往的老药，如类的钠通道阻滞剂、类的b受体阻滞剂、类的钾通道阻滞剂、类的钙通道阻滞剂，但在治疗的观念上发生了变化。1.药物治疗安全性放在首位，过去心律失常治疗把心律失常看得很重，治疗的目的就是消除心律失常 因此评价药物，把有效性放在首位，但实际治疗的结果，心律失常发作次数是减少，也许患者的症状也减轻了，但对远期的结果不见得有利.已有多起大量的循证医学试验证明(如CAST、CAST、IMPACT、SWORD 等)，心肌梗死者应用A、B、C、类d-Sotalol等药物，治疗后室性早搏是减少了，但总体死亡率
2、反见上升，提示抗心律失常药物治疗安全性上存在问题。已知抗心律失常药物基本并存着促心律失常，如类药物阻滞钠通道，减慢传导，中止折返激动，但传导减慢诱发折返，反引起无休止心速；类药物b受体阻滞、，抑制窦律、减慢房室结传导，但窦律减慢显示病窦症状；类药物钾通道阻滞，延长房、室心肌有效不应期，起抗心速、抗颤动作用，但有效不应期延长，跨膜复极离散加大，导致心动过速(尖端扭转性室速TdP)、室颤；类药物钙通道阻滞剂抑制后除极电位，减少触发活性，但他的负性肌力作用很强，加重心衰，使心电不稳定，又诱发心律失常。因此抗心律失常药物不能只考虑它的有效性，还应考虑它的安全性，有的心律失常本身并无危害，而药物的促心律
3、失常倒是致命的，因此抗心律失常的药物治疗安全性必需放在首位 2.只有危及生命的心律失常才要求治疗，心律失常范围很广，种类甚多。有的心律失常危及生命，如室速室颤；有的心律失常不一定产生严重后果，如窦速、过早搏动等，因此并不所有的心律失常都要求治疗，只有危及生命的心律失常要求治疗 现大体上二种心律失常要求治疗，一是快速室上速，包括房颤(AF)，二是快速室速，包括室颤构成心脏猝死(SCD)，室上速、AF虽不危及生命，但产生并发症 因此当心律失常带来的危害远大于药物治疗可能带来的危害，那应该控制心律失常放在首位，必需采用药物治疗，由此药物治疗应权衡利弊而选择之。3.药物治疗重在中止心律失常急性发作：有
4、的心律失常急性发作，必需顷刻间加以中止，通常采用电复律，有的心律失常允许应用药物中止，如应用异搏定、腺苷、心律平中止阵发性室上速，应用胺碘酮、依布利特转复窦律，应用胺碘酮、利多卡因中止阵发性室速等，也有电复律后心律失常易复发，或耐电击，药物增加电复律成功率，并维持稳定的窦律，这些都是应用药物的指征。心律失常远期治疗少依赖药物，目前尚无理想的远期防治药物。心律失常基本都有复发倾向，无论AF、室速、室颤，都有相应的发病基质，目前尚无药物逆转心律失常的基质，因此依赖药物作心律失常的远期防治，作用有限。药物防治上往往看不到防治效果，而显示的往往是远期治疗药物带来的不良反应，但b受体阻滞剂例外，b受体阻
5、滞剂在SCD的远期防治中起有益的作用，无论心肌梗死、慢性心力衰竭、心肌病等远期治疗，都能从b阻滞剂治疗中获益，减少SCD发生率。胺碘酮适用于SCD的二级预防，仅适用于猝死高危患者不接受ICD治疗，可能有一定的防治效果。4.心律失常重在预防：其实心律失常的治疗和预防现在都很被动，基本不清楚如何预防心律失常，发生了心律失常又不知道如何治疗它，不让其复发，因此心律失常远期防治应该从预防基础疾病做起，要治疗高血压，预防冠心病，防治发展到靶器官损伤，减少心力衰竭，从源头上防止形成心律失常基质。如心肌已重构，已形成心律失常基质，就应设法逆转重构，因此既往那些不属于抗心律失常的药物，如RAS抑制剂、他汀类、n-3多未饱和脂肪酸等似都有远期的抗心律失常作用。此外消除或减少心律失常的触发因素，如抗高交感活性、预防电解质紊乱等，在心律失常远期防治中也起重要的作用。因此心律失常远期预防是一种综合性治疗，不是依靠或指望某一药物、某种机械能解决SCD的防治。总之，从目前看药物仍然是心律失常治疗的重要措施，不过抗心律失常药物既能治疗心律失常，又能触发心律失常，而心律失常又不都需要治疗，只有那些危及生命的心律失常或引起严重并发症的心律失常才需治疗，因此只有药物治疗获益大于药物治疗风险，才选用药物治疗，而药物治疗主要用于中止心律失常急性发作，而远期防治应采用综合性治疗措施。-谢谢
