1、抗菌素使用原则及临床合理应用抗菌素使用原则及临床合理应用世界提高抗生素认识周2015年年11月月16-22日，为世界卫生组织发起的世日，为世界卫生组织发起的世界首个界首个“提高抗生素认识周提高抗生素认识周”。本次活动的主本次活动的主题是题是“慎重对待抗生素慎重对待抗生素”，其目标是提高全球对抗生素耐药问题的认识。如果不紧急采取协调行动，全世界就可能会进如果不紧急采取协调行动，全世界就可能会进入入“后抗生素时代后抗生素时代”几十年来可以治疗的几十年来可以治疗的普通感染和小伤会再次变得致命普通感染和小伤会再次变得致命所谓后抗生素时代后抗生素时代，是指当今有越来越多的细菌对抗生素产生耐药性，严重威胁
2、了人类的生存和健康，全球将面临药品无效全球将面临药品无效，好像有回到了以前没有抗生素的时代一样。柳叶刀：超级细菌将让人类重回黑暗年代2015.11.23 抗菌素最后一道防线：多粘菌素耐药变异，耐药菌的耐药DNA，即全球首例质粒介导的多粘菌素耐药MCR-1会！传！染！“吊瓶森林”，中国制造，走向世界 耐药性在不同菌群之间传播最早在大肠大肠杆菌中发现耐药杆菌中发现耐药DNA结构结构MCR-1，已经传染给肺炎链球菌和铜绿假单胞菌，肺炎链球菌和铜绿假单胞菌，传播速度比想象快，目前该细菌冲出中国到达老挝和马来西亚，遍布全球已成定局。到那时，人类不得不计入后抗菌素时代，此时，无药可用。一旦抗菌素全部失效，
3、就是灭顶之灾。中国人体内现中国人体内现超级细菌超级细菌基因基因 对对抗生素耐药性强抗生素耐药性强 2015-11-21 英国媒体英国媒体报道称，研究人员近日在研究人员近日在从中国人和猪体内采集的细菌中，发现了一种能从中国人和猪体内采集的细菌中，发现了一种能对终极抗生素产生强耐药性的新基因。对终极抗生素产生强耐药性的新基因。英国英国柳叶刀柳叶刀传染病传染病杂志上发表了他们的研杂志上发表了他们的研究成果。他们在质粒上发现了这种名为究成果。他们在质粒上发现了这种名为mcr-1的的基因。而且这个基因已经具有在细菌种群间传播基因。而且这个基因已经具有在细菌种群间传播和变化的令人担忧的情景，这个研究团队已
4、经发和变化的令人担忧的情景，这个研究团队已经发现了现了mcr-1这个基因在常见的细菌之间转移的证这个基因在常见的细菌之间转移的证据，比如在引发尿道以及其他类型感染的大肠杆据，比如在引发尿道以及其他类型感染的大肠杆菌与引发肺炎及其他感染的肺炎克氏杆菌之间转菌与引发肺炎及其他感染的肺炎克氏杆菌之间转移，这说明已经从多耐药性向泛耐药性的发展是移，这说明已经从多耐药性向泛耐药性的发展是不可避免的。不可避免的。左手劈刀卫计委53种疾病不用输液内科：慢性病建议长期规律性口服药内科：慢性病建议长期规律性口服药1.上呼吸道感染：普通感冒、病毒性咽喉炎普通感冒、病毒性咽喉炎2.急性气管支气管炎，体温急性气管支气
5、管炎，体温38以下以下3.支气管扩张无急性炎症者支气管扩张无急性炎症者4.支气管哮喘处于慢性持续期和缓解期5.肺结核（播散型肺结核除外）6.间质性肺疾病无明显呼吸窘迫间质性肺疾病无明显呼吸窘迫7.慢性阻塞性肺疾病缓解期慢性阻塞性肺疾病缓解期8.无并发症的水痘、流行性腮腺炎、风疹无并发症的水痘、流行性腮腺炎、风疹9.高血压亚急症10.慢性浅表性胃炎11.无水、电解质紊乱的非感染性腹泻12.单纯幽门螺旋杆菌感染13.轻度结肠炎14.无并发症的消化性溃疡15.具有明确病因的轻度肝功能损害16.多次就诊未发现器质性病变考虑功能性胃肠病17.急性膀胱炎18.无合并症的自发性气胸19.单纯的房早、室早20
6、.无急性并发症的内分泌代谢疾病21.无特殊并发症的老年痴呆、面肌痉挛、运动神经元疾病、多发性抽动症、睡眠障碍、焦虑、抑郁症、偏头痛22.癫痫（癫痫持续状态、癫痫频繁发作除外）23.无特殊并发症的脑血管疾病的一、二级预防（脑血管疾病的非急性期）24.无特殊并发症的肾性贫血、肾病综合征、慢性肾小球肾炎、蛋白尿外科：能简单治疗，不静脉注射外科：能简单治疗，不静脉注射1.体表肿块切除术后2.轻症体表感染（无发热，血象正常）3.轻度软组织挫伤4.小型体表清创术后5.浅静脉炎6.老年性骨关节炎7.非急性期腰椎间盘突出症和椎管狭窄症8.闭合性非手术治疗的四肢骨折9.慢性劳损性疾病10.慢性膀胱炎慢性膀胱炎1
7、1.慢性前列腺炎慢性前列腺炎12.前列腺增生13.无合并症的肾结石14.精囊炎15.急性鼻炎、各类慢性鼻-鼻窦炎、过敏性鼻炎、急性鼻窦炎无并发症者16.急性单纯性咽炎、慢性咽炎、急性单纯性扁桃体炎17.急性喉炎（重症除外）、慢性喉炎18.急慢性外耳道炎、急慢性中耳炎无并发症者、外耳道湿疹、鼓膜炎（3）、儿科：根据患儿情况决定是否输液）、儿科：根据患儿情况决定是否输液1.上呼吸道感染：病程3天以内，体温38以下，精神状态好。2.小儿腹泻病：轻度脱水可以口服补液者。3.毛细支气管炎：轻度喘息者。4.手足口病或疱疹性咽峡炎：无发热、精神状态好，血象不高者。（4）、妇科：抗生素可能破坏）、妇科：抗生素
8、可能破坏“微生态环境微生态环境”1.慢性盆腔炎2.慢性子宫颈炎3.无症状的子宫肌瘤4.前庭大腺囊肿5.阴道炎、外阴炎6.原发性痛经7.不合并贫血月经不调Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括G+，G-菌及严格厌氧菌。半衰期一般菌及严格厌氧菌。半衰期一般0.82.0h，经典用法为静脉注射每经典用法为静脉注射每8小时一次小时一次急性单纯性咽炎、慢性咽炎、急性单纯性扁桃体炎流感嗜血杆菌310%占急诊科咬伤的大多数（90%），但发生感染危险性较低(5%)，感染常是混合感染阿奇霉素尽管昂贵，却被推荐作为急诊一线用药，
9、因其短疗程且副作用很少，患者依从性很好门诊病人4050%病原体不明注意：拔出导管轻度结肠炎14.注意查皮肤（静脉注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于X线）、腹部并予乙肝免疫球蛋白（HBIG）被动免疫0.癫痫（癫痫持续状态、癫痫频繁发作除外）具有明确病因的轻度肝功能损害R:呼吸频率30=1分；注意：拔出导管推荐用 头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟单用 或联合大环内脂 或左氧0.推荐用：头孢曲松、左氧、莫西沙星中国人体内现超级细菌基因 对抗生素耐药性强婴儿或免疫抑制患者(如酗酒、肾功能衰竭者)，可加用氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌，也可加用头孢他定针对G-菌无特殊并发症的肾性贫血、肾病综合
10、征、慢性肾小球肾炎、蛋白尿of Emergency Medicine【粉乖留爪】11 HAP HCAP医疗相关性肺炎Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】可导致内毒素血症，死亡率与病残率高可导致内毒素血症，死亡率与病残率高 对威胁生命的败血症，推荐合用两种有良对威胁生命的败血症，推荐合用两种有良好抗好抗G-细菌抗生素并尽可能覆盖细菌抗生素并尽可能覆盖G+菌菌 他唑仙、舒普深、碳青霉烯类；怀疑严重他唑仙、舒普深、碳青霉烯类；怀疑严重腹腔感染替加环素（老虎素）；腹腔感染替加环素（老虎素）；糖尿病患
11、者转移性肝肺脓肿糖尿病患者转移性肝肺脓肿-MRSA、肺克、肺克Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】抗假单孢菌抗生素：头孢他定、亚安培南、抗假单孢菌抗生素：头孢他定、亚安培南、头孢四代、舒普深、喹诺酮类？阿米卡星头孢四代、舒普深、喹诺酮类？阿米卡星 他唑仙（特治星）治疗假单孢菌感染效果他唑仙（特治星）治疗假单孢菌感染效果不佳。不佳。Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】避免使用避免使用代头孢菌素！代头孢菌素！肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴露于头肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴露于头孢菌素后其活性显著增高。孢菌素后其活
12、性显著增高。代头孢虽对这一基因代头孢虽对这一基因诱导作用差，但具有良好的致突变作用，很少细菌诱导作用差，但具有良好的致突变作用，很少细菌就能表达大量头孢菌素酶就能表达大量头孢菌素酶 头孢菌素治疗肠杆菌菌血症头孢菌素治疗肠杆菌菌血症20%以上无效以上无效 可选药物：泰能、喹诺酮类、可选药物：泰能、喹诺酮类、TMP/SMX和氨基糖和氨基糖甙类药物；甙类药物；产产ESBL肠杆菌；含酶抑制剂、碳青霉烯、头霉素肠杆菌；含酶抑制剂、碳青霉烯、头霉素Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】耐药耐药G+球菌需给予特别关注，原发性抗生球菌需给予特别关注，原发性抗生素耐药可造成患者死
13、亡素耐药可造成患者死亡 如怀疑耐药如怀疑耐药G+球菌（如球菌（如MRSA、高度耐药、高度耐药肺炎球菌）感染时，应一开始就予万古霉肺炎球菌）感染时，应一开始就予万古霉素素(￥768272/2g)，直到细菌培养排除，直到细菌培养排除MRSA，并证实对其他抗生素敏感，并证实对其他抗生素敏感 目前已发现高水平耐万古霉素屎肠球菌，目前已发现高水平耐万古霉素屎肠球菌，无确切疗法（可选利奈唑胺）无确切疗法（可选利奈唑胺）Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】应在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素，用抗生素后几应在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素，用抗生素后几小时内不影响脑脊液细胞计数小
14、时内不影响脑脊液细胞计数 免疫力正常成人患者可单独应用免疫力正常成人患者可单独应用代头孢菌素如代头孢菌素如头孢头孢曲松曲松，头孢他定不能替代其他，头孢他定不能替代其他代头孢，因该药对肺代头孢，因该药对肺炎双球菌效果相对较差炎双球菌效果相对较差 婴儿或免疫抑制患者婴儿或免疫抑制患者(如酗酒、肾功能衰竭者如酗酒、肾功能衰竭者)，可加用，可加用氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌，也可加用头孢氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌，也可加用头孢他定针对他定针对G-菌菌 有高度耐药肺炎球菌报道地区，建议加用万古霉素直至有高度耐药肺炎球菌报道地区，建议加用万古霉素直至培养结果出来，如阴性仍需用培养结果出来，如
15、阴性仍需用23天天 关于激素问题目前尚有争议关于激素问题目前尚有争议Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少、血小寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少、血小板减少、血糖升高、体温板减少、血糖升高、体温/心率心率/呼吸改变；注意查皮肤呼吸改变；注意查皮肤（静脉注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（静脉注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于（先于X线）、腹部线）、腹部 癌症并中性粒细胞减少癌症并中性粒细胞减少50%细菌感染是内源性的，如细菌感染是内源性的，如大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、酵母菌、厌氧大肠杆菌、其他
16、各类肠菌、克雷伯菌、酵母菌、厌氧菌、表葡菌等菌、表葡菌等 预防性应用抗生素：喹诺酮类、预防性应用抗生素：喹诺酮类、TMP/SMX、制霉菌素、制霉菌素、无环鸟苷、异烟肼等无环鸟苷、异烟肼等 常根据临床需要决定。主要问题是表葡菌、肠球菌细常根据临床需要决定。主要问题是表葡菌、肠球菌细菌耐药形成菌耐药形成Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】大多学者认定在缺乏明确病因情况下，大多学者认定在缺乏明确病因情况下，1次口温超过次口温超过38.3或腋温超过或腋温超过38持续持续1h就有意义就有意义 应作为急症处理，否则患者可在数小应作为急症处理，否则患者可在数小时内死亡。立即
17、采集标本培养，发热时内死亡。立即采集标本培养，发热1h内使用抗生素内使用抗生素 方案：方案：抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类如头孢他定如头孢他定+氨基糖氨基糖甙类，甙类，+/-万古霉素；万古霉素；碳青霉烯类（如泰能）碳青霉烯类（如泰能）+氨基糖甙类，氨基糖甙类，+/-万古霉万古霉素；素；有学者主张单用头孢他定或泰能，但病情危重和有学者主张单用头孢他定或泰能，但病情危重和中性粒细胞绝对计数中性粒细胞绝对计数10109/L或或7mmol=1分 R:呼吸频率30=1分；B:血压1分者住院治疗分者住院治疗。重症CAP在1小时内小时内接受强力抗菌素治疗，一般4-8小时接受抗菌药。疗程7-14天，至
18、少5天。症状改善口服。社区获得肺炎社区获得肺炎-非绿脓非绿脓 青壮年无基础病青壮年无基础病的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌军团菌。推荐阿莫西林、阿奇阿奇、头孢呋辛头孢呋辛、左氧氟沙星左氧氟沙星、莫西沙星。近3个月用过抗菌素，选用呼吸喹诺酮或-内酰胺类联合大环内酯类。如果对大环内酯类高度耐药的肺炎链球菌流行率较高的地区中国，经验型应用大环内酯类药物时应该联合-内酰胺类。老年或有基础病患者.推荐用 头孢呋辛头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟单用、头孢曲松、头孢噻肟单用 或联合大环内脂或联合大环内脂 或左氧或左氧0.5iv qd/莫西沙星0.4iv qd单用 头孢唑肟？头
19、孢甲肟？头孢唑肟？头孢甲肟？社区获得肺炎社区获得肺炎-非绿脓非绿脓 中国CAP特点（与欧美不同）：1肺炎链球菌对大环内酯类耐药很高70%，MIC64ug/ml，不作为首选药；2 支原体和衣原体对大环内酯类耐药69%，为世界之最，也不为首选；3中国50岁以上肠杆菌多见且50%耐药，产ESBL 30%,其中大肠、肺克60%单纯用单纯用喹诺酮类或联合三代头孢容易治疗失败喹诺酮类或联合三代头孢容易治疗失败，最好初始选用含内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂。剂。社区获得肺炎社区获得肺炎CAP-考虑绿脓考虑绿脓 肺炎链球菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、绿脓绿脓、军团菌
20、 推荐用：具有抗铜绿假单胞菌的具有抗铜绿假单胞菌的-内酰胺内酰胺类类（头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦/舒巴坦 他唑仙他唑仙、美平、泰能、比阿培南比阿培南 联合阿米卡星联合阿米卡星(不是依替米星不是依替米星)0.2v q12h;或联合环丙或联合环丙/左氧；考虑军团菌加阿奇。左氧；考虑军团菌加阿奇。CAP 绿脓危险因素绿脓危险因素 住院5天 肺囊性纤维化肺囊性纤维化 囊性支气管扩张囊性支气管扩张 激素激素 广谱抗菌素广谱抗菌素7天天 类细胞减少11 HAP HCAP医疗相关性肺炎医疗相关性肺炎 早发早发HAP5天天：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、阴性杆菌、肺克肺克 推荐用推荐用：头孢噻肟
21、钠、头孢曲松头孢曲松2G qd、左氧0.5 qd/环丙q12h/过敏用氨曲南+克林 晚发晚发HAP5天：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、阴性杆菌+绿脓绿脓/ESBLs/MRSA 推荐：头孢他啶、舒普深、他唑仙、碳青霉烯 联合阿米卡星阿米卡星 或联合环丙/左氧 CAP和HAP的发病时间及病原体 社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体非典型病原体等 对于入院5天内患者应给与社区感染相应的治疗48hHAP 早期5天肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌HAP 中期5天HAP 晚期MSSA or MRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠杆菌绿脓杆菌不动杆
22、菌属嗜麦芽窄食假单胞菌HAP 天数天数35101520CAP48h 多为非多重耐多为非多重耐药菌药菌 预后好预后好肺炎支原体肺炎支原体G+菌为主菌为主,G-菌比例较菌比例较早发性早发性HAP低低20多为多重耐药菌株嗜肺军团菌嗜肺军团菌入院时间ATS.Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388416HAP 医院获得性肺炎医院获得性肺炎 非VAP无症状定植者不抗炎无症状定植者不抗炎 不考虑绿浓的不考虑绿浓的HAP：头孢曲松头孢曲松或莫西沙星？考虑绿浓的考虑绿浓的HAP：碳青霉烯、碳青霉烯、头孢他啶、或头孢吡肟？过敏：环丙环丙+克林 用免疫抑制剂免疫抑制剂者加阿奇覆
23、盖军团菌军团菌中国HAP 医院获得性肺炎特点医院获得性肺炎特点与欧美不同与欧美不同 首要致病菌是非发酵菌非发酵菌（不动、绿浓、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克（不动、绿浓、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德）霍尔德）而不是MRSA。第1是鲍曼不动杆菌；2是绿脓；3是MRSA。我国非发酵菌对碳青霉烯类耐药率很高，非发酵菌对碳青霉烯类耐药率很高，鲍曼80%，绿脓70%。我国未发现早发（30=1分；多见肝硬化腹水：肠杆菌为主，大肠和肺克轻症体表感染（无发热，血象正常）3.*Data from six studies Woodhead,MA(1998)糖尿病患者转移性肝肺脓肿-MRSA、肺克抗假单胞菌-内酰胺
24、类如头孢他定+氨基糖甙类，+/-万古霉素；衣原体：多西环素100mg bid po 7d（头孢吡肟、头孢他啶）碳青霉烯类占急诊科咬伤的大多数（90%），但发生感染危险性较低(5%)，感染常是混合感染没有证据标明预防性抗生素治疗可获益或SMZ1片，日2次，1-3月of Emergency Medicine【粉乖留爪】甲硝唑：临床研究证实予甲硝唑较青霉素患者死亡率更低，0.中国CAP特点（与欧美不同）：寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少、血小板减少、血糖升高、体温/心率/呼吸改变；推荐用：头孢曲松、左氧、莫西沙星破伤风易患伤口为深、脏、组织失活或者超过6小时伤口急性单纯性咽炎、慢性咽炎、急性
25、单纯性扁桃体炎of Emergency Medicine【粉乖留爪】我国未发现早发（7mmol=1分G+菌为主,G-菌比例较早发性HAP低厌氧菌、金葡菌、肺炎链球菌、阿奇霉素尽管昂贵，却被推荐作为急诊一线用药，因其短疗程且副作用很少，患者依从性很好抗菌素使用原则及临床合理应用溶血链球菌肠杆菌肺炎支原体1337，所有血清学的病人寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少、血小板减少、血糖升高、体温/心率/呼吸改变；或阿奇1g 单剂以后多西环素100mg bid po*10天以后多西环素100mg bid po*10天（头孢吡肟、头孢他啶）碳青霉烯类舒普 深、他唑仙、美罗培南肝硬化患者需要预防感染占
26、急诊科咬伤的大多数（90%），但发生感染危险性较低(5%)，感染常是混合感染2 支原体和衣原体对大环内酯类耐药69%，为世界之最，也不为首选；严重患者：大环内酯类+抗假单孢菌代头孢（或泰能、环丙沙星），绿脓杆菌肺炎死亡率高，头几天加氨基糖甙类of Emergency Medicine【粉乖留爪】血清巴尔通体抗体检测阳性11 HAP HCAP医疗相关性肺炎早发HAP5天：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、阴性杆菌、肺克慢性阻塞性肺疾病缓解期无急性并发症的内分泌代谢疾病1 表皮葡萄球菌、金葡菌-或他唑仙60岁以上且其他方面健康患者用阿奇霉素+头孢克洛（￥30/d，0.of Emergency Medicine【粉乖留爪】HAP 医院获得性肺炎推荐：头孢他啶+甲硝唑U:血尿素氮7mmol=1分毛细支气管炎：轻度喘息者。急性喉炎（重症除外）、慢性喉炎他唑仙、舒普深、碳青霉烯类；
