1、携手提高携手提高ICU护理文书书写质量护理文书书写质量ICU 孙静 2013.2.29更改护理文书的目的更改护理文书的目的n 简化护理文书书写，促进护士贴近患者。护士简化护理文书书写，促进护士贴近患者。护士n 需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、n 病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记n 录。录。护理文书的重要性n 既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要证据一手资料，也是
2、医疗事故鉴定的重要证据n 护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平n 病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求 1.1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2.2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意应当经过本医疗
3、机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。见及签名用红色墨水笔书写。3.3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。标点符号应用正确。基本要求基本要求 4.4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。或抹去原来的字迹。5 5病例书写一律
4、使用阿拉伯数字书写日期和时间，病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用采用2424小时制记录。小时制记录。6 6护士需要填写或书写的护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录。记录。体温单 1.1.体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。用蓝黑墨水笔填
5、写楣栏中的姓名、出入液量、体重、药物过敏记录等。用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。月份的第一天需写月、日，其余只填日。用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第次日为手术后第1 1天，依次填写直至天，依次填写直至1414天为止。第二次手天为止。第二次手术在日期
6、栏内写术在日期栏内写，手术后日数填写同上。若在第一次手，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的术后的1414天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写面画一斜线，再填写“”。例如，术后日数：。例如，术后日数：1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6l l 7 72 2 8 83 3 9 94(4(用红墨水笔用红墨水笔)。体温单体温单.在在40404242所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转
7、科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。面填写新的科室和床号，并用括号表示。用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“”表示，腋温用表示，腋温用“”表示，肛温用表示，肛温用“O”O”表示，两次体温之间用蓝线相连。表示，两次体温之间用蓝线相连。物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红格内，以红“O”O”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体表示，并用红虚线相连，下一次体温应
8、与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。记录中作相应的记录。体温不升，低于体温不升，低于3535者，在者，在3535线处画记体温标记。线处画记体温标记。患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在3434线以下线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出外出”、“拒测拒测”等字样，前等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2 2次外出次外出(7Am(7Am，3P
9、m)3Pm)。新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2 2次次(7Am(7Am，3Pm)3Pm)，连连续续3 3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1 1次次(3Pm3Pm)。体温达到。体温达到37.537.5及以上者、大手术、病危患者每及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸日测体温、脉搏、呼吸3 3次次(7Am(7Am，3Pm3Pm，7Pm)7Pm)；体温达到；体温达到38.538.5及以上者，每及以上者，每4 4小时测体温、脉搏、呼吸小时测体温、脉搏、呼吸1 1次（至少次（至少每日每日5 5次，若次，若
10、11Pm11Pm体温在体温在38.538.5以下，以下，3Am3Am可以不测），至可以不测），至体温降至体温降至38.538.5以下连续以下连续3 3天者每日测体温、脉搏、呼吸天者每日测体温、脉搏、呼吸3 3次，恢复正常次，恢复正常3 3天后改为每日天后改为每日1 1次。体温达到次。体温达到38.538.5及以上及以上者须行物理或药物降温。者须行物理或药物降温。（2）脉搏、心率曲线的绘制：脉搏用红脉搏用红“”表示，两次脉搏之间用红线相连。表示，两次脉搏之间用红线相连。如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。于其外。脉搏短绌的患者，其心
11、率用红脉搏短绌的患者，其心率用红“O”O”表示，两次心率之表示，两次心率之间也用红直间也用红直 线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。使用心脏起搏器的患者，心率应以使用心脏起搏器的患者，心率应以“”“”表示，相邻表示，相邻心率用红线心率用红线 相连。相连。心率大于心率大于180180次次/分的患者，其心率绘制于分的患者，其心率绘制于180180次次/分处。分处。（3）呼吸的绘制：呼吸用蓝呼吸用蓝“O”O”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。使用呼吸机的患者，呼吸应以使用呼吸机的患者，呼吸应以“”“”表示，相邻两次呼吸用蓝
12、线相表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。连。如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。6.6.在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。填数字，不必写单位。7.7.大便失禁或人造肛门者用大便失禁或人造肛门者用“*”表示，灌肠用表示，灌肠用“E”E”表示；灌肠后表示；灌肠后排便一次用排便一次用“l lE”E”表示。导尿以表示。
13、导尿以“C”C”表示：如保留导尿，需记尿表示：如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，量，画斜线表示，“C”C”为分母，尿量为分子。例如：为分母，尿量为分子。例如：2424小时内保留小时内保留导尿共导尿共1500ml1500ml，则表示为，则表示为“l500/C”l500/C”。记出量时在尿量下的空格内写。记出量时在尿量下的空格内写上上“其它（其它（mlml）”，将除尿量外的出量数字记录于对应栏内。，将除尿量外的出量数字记录于对应栏内。8.8.新入院患者的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏新入院患者的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；内。住院患者
14、每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，应以危重患者或不能下地活动者，应以“卧床卧床”表示。表示。9.9.药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏试验的相应日期栏内），并于每次更换体温单时转写。敏试验的相应日期栏内），并于每次更换体温单时转写。10.10.长期住院的精神科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等长期住院的精神科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采用自制记录单记录生命体征的生命体征无异常表现，可采用自制记录单记录生命体征的测量数值。测量数值。医嘱执行记录 1 1医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指
15、令。医嘱单医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病例号、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病例号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单包括医医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。签名等。2.2.医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱的执行应准确、无误，并
16、在有效时间内完成。医嘱须经两人核对并签名。医嘱须经两人核对并签名。医嘱执行记录 3.3.一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，医师应即刻据实补记。后执行；抢救结束后，医师应即刻据实补记。4.4.护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗机构保存由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗机构保存2 2年年（卫生部办公厅关于在医疗机构推行表
17、格式护理文书的通知（征卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（征求意见稿）求意见稿）第四节 危重患者护理记录 l.l.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。2.2.依据卫生部依据卫生部综合医院分级护理指导原则（试行）综合医院分级护理指导原则（试行），医护人员根据患者病情和生活自理能力确定的特级护理患医护人员根据患者病情和生活自理能力确定的特级护理患者均须记录危重患者护理记录，一级护理中的病重患者亦者均须记录危重患者护理记录，一级护理中的病
18、重患者亦须记录。须记录。3.3.记录要求：患者病情变化时需随时记录。病危患者每班记录要求：患者病情变化时需随时记录。病危患者每班至少记录至少记录1 1次，特级护理患者每小时至少记录一次，病重次，特级护理患者每小时至少记录一次，病重患者至少患者至少2 2天记录一次。记录时间应当具体到分钟，记录天记录一次。记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名完毕后护士签名。病危患者应当至少每病危患者应当至少每2 2小时记录小时记录1 1次；病重患者可以根次；病重患者可以根据患者病情状况，每据患者病情状况，每4 4小时记录小时记录1 1次。患者发生病情变化时，次。患者发生病情变化时，应当及时客观记录。应当及时
19、客观记录。卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（征求意见稿）文书的通知（征求意见稿）4.4.记录内容：应记录体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、记录内容：应记录体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施和效果、护士签名等。出入液量根据病情和医嘱护理措施和效果、护士签名等。出入液量根据病情和医嘱记录。体温记录根据体温记录要求记录。体温记录根据体温记录要求 记出入量的内容及要求：（1 1）入量包括每日饮水、食物中的含水量、）入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(TEN(胃肠内胃肠内营养营养)、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应、输入液
20、量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯含水量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。对血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将录每次尿量，或根据病情需要将2424小时尿量集中于一个容小时尿量集中于一个容器内测量记录。器内测量记录。病情观察及处理：包括患者的病情变
21、化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄、呕吐、咯血、泄、呕吐、咯血、异常化验结果异常化验结果（异常化验值：影响病人（异常化验值：影响病人安危、与护理有关、有医嘱处理的，如异常血钾）等方面安危、与护理有关、有医嘱处理的，如异常血钾）等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处理后患者的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处理后患者效效果果 病情观察及处理：病情变化、药物反应、皮肤、饮食、病情观察及处理：病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄、呕吐、异常化验结果等方面的异常情况，针睡眠、排泄、呕吐、异常化验结果等方面的异常情况，针对异常情况采取
22、的措施以及处置后患者对异常情况采取的措施以及处置后患者反应、结果。反应、结果。（病历书写规范病历书写规范20042004版）版）。1 1、首次记录及跨年需写年、月、日时间，其余只写月、日、首次记录及跨年需写年、月、日时间，其余只写月、日、时间。时间。2 2、记录内容及签名左对齐（首行顶格写），签名与最后一、记录内容及签名左对齐（首行顶格写），签名与最后一行对齐，不需上下签名。行对齐，不需上下签名。3 3、转科记录仅记因什么原因转科，不要重复医生记的阳性、转科记录仅记因什么原因转科，不要重复医生记的阳性体征。体征。4 4、不记录正常情况，只描写异常情况。、不记录正常情况，只描写异常情况。5 5、
23、记录我们所做的，记录我们看到的客观资料及病人主诉，、记录我们所做的，记录我们看到的客观资料及病人主诉，记录要体现连续性。记录要体现连续性。6 6、接班后首次记录，病情变化随时记录。、接班后首次记录，病情变化随时记录。7 7、出入量画线仅限表格栏内，在项目栏内写日间和、出入量画线仅限表格栏内，在项目栏内写日间和2424小时小时表示小计和总计。表示小计和总计。8 8、原则上生命体征和病情记录在一页纸上。、原则上生命体征和病情记录在一页纸上。危重病人记录单危重病人记录单1.1.危重病人评估压疮、跌倒高危因素，其分值记录在危重病人评估压疮、跌倒高危因素，其分值记录在“病病情变化及措施栏情变化及措施栏”
24、。2.2.表格栏按备注填写代码表格栏按备注填写代码,病情变化栏不重复记录。病情变化栏不重复记录。3.3.七岁以下的病重患儿应测量心率、脉搏、血压。七岁以下的病重患儿应测量心率、脉搏、血压。4.4.出入量记录至少记录早、中、晚餐的饮水、饮食、静脉出入量记录至少记录早、中、晚餐的饮水、饮食、静脉入量等。入量等。各种评估单各种评估单n 评估单入院评估表.docn 评估单淮南朝阳医院压疮风险评估单.docn 评估单管道滑脱评估表.docn 评估单淮南朝阳医院跌倒坠床风险评估.docn 评估单输血安全护理单.doc.docn 评估单输血反应登记表n 评估单淮南朝阳医院院内病人转科交接记录.doc医疗病历
25、与护理病历关系n 护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用n 原则上，应考虑医护记录的一致性原则上，应考虑医护记录的一致性n 医生可以参考护士的记录，因护士与病人接触多医生可以参考护士的记录，因护士与病人接触多n 护士参考医生，因医生的专业描述更准确护士参考医生，因医生的专业描述更准确n 举证倒置举证倒置于于20022002年年4 4月月1 1日实行日实行n 护理记录能证明护士执业中无过错，是重要的法律依据。患者的主诉、护理记录能证明护士执业中无过错，是重要的法律依据。患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用观察到的体征、治疗护理措
26、施等有举证作用n 症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，未记录患者症状，症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，未记录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷时就可能败诉患者反映无症状给药，纠纷时就可能败诉n 记录的重点是护理行为，包括：记录的重点是护理行为，包括：1、护理措施护理措施 2、病情观察病情观察 3、护患沟通、护患沟通 4、健康指导、健康指导 5、执行医嘱、执行医嘱（但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念）n 原则上只要有护理措施就应有护理效果原则上只要有护理措施就应有护理效果患者或家属主诉的患者的不适感觉；2、观察到、检查到的患者的病情变化；3、各种疾
27、病的初期症状、合并症；4、各器官功能障碍的症状。n 我科室需要注意事项：我科室需要注意事项：n 1、血制品输入中，交接班要记录。、血制品输入中，交接班要记录。n 2、外购蛋白，要写清楚。发票要复印黏贴。、外购蛋白，要写清楚。发票要复印黏贴。n 3、麻醉单回科后，没有签字。、麻醉单回科后，没有签字。n 3、护士签名的格式不规范，字迹太潦草，签名不及时，或未亲自签、护士签名的格式不规范，字迹太潦草，签名不及时，或未亲自签名。名。n 4、存在有涂改现象如果我们可以涂改、也就可以伪造，这就失去了存在有涂改现象如果我们可以涂改、也就可以伪造，这就失去了病历的证明效力。所以千万不能抱有侥幸心理。病历的证明
28、效力。所以千万不能抱有侥幸心理。n 5 5、缺乏连续性、及时性、完整性缺乏连续性、及时性、完整性n 6、语言表述不恰当语言表述不恰当 患者夜间病情稳定无特殊变化”，“患者生命体征正常等。实际病人的生命体征有很大个体差异，病人有时的病情变化是我们无法预见的，如果病人出现意外，将给我们带来很大压力和麻烦。n 7、无重点、无意义，缺乏个性化无重点、无意义，缺乏个性化应根据专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要充分体现出个性化的护理。n 8、n 8、病情变化与医生沟通应注意的问题、病情变化与医生沟通应注意的问题:n（1）患者病情有变化时，应及时报告医生；n（2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施；n（3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。记录总原则：切记！n记录客观存在的，不要主观的。n记你所做的，做你所记的。n记录患者陈述的，写你观察到的n维持最新的资料小结小结n齐心协力，一起监督，共同进步！n 谢谢聆听
