1、呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用2 2 呼吸机的临床应用是一门实际应用技术，合理应用呼吸机的主要环节是将呼吸机临床应用的理论知识与病人的具体情况相结合，它涉及到如何掌握呼吸机的适应证与禁忌证、应用呼吸机和撤除呼吸机的时机，以及对有关病人病理改变特点的了解等。同样，它也涉及到怎样在一定理论知识的指导下，合理设置呼吸机的各项参数，灵活运用不同的通气模式、功能等，并根据病情变化随时调整。禁忌症禁忌症1.1.低血容量性休克低血容量性休克 2.2.严重肺大疱和未经引流的气严重肺大疱和未经引流的气胸胸 3.3.肺组织无功能肺组织无功能 4.4.咯血咯血 在气道未通畅前，也是应用机械通气的禁忌证。5.5.心
2、肌梗死心肌梗死 6.6.支气管食道瘘支气管食道瘘 呼吸机类型和通气方式、模式与功呼吸机类型和通气方式、模式与功能选择能选择一、机械呼吸机的分类一、机械呼吸机的分类(一一)按应用的类型分类按应用的类型分类1.控制性机械通气(CMV)控制性机械通气是指在病人自主呼吸消失或减弱的状态下,完全由机械通气机产生、控制和调节病人的呼吸。CMV通常用于两种情况：一是疾病所造成的自主呼吸消失或减弱；二是自主呼吸不规则或频率过快，呼吸机无法与病人的自主呼吸较好协调时，采用人为的方法将自主呼吸抑制或使其消失。2.辅助性机械通气(AMV)辅助性机械通气是指在病人自主呼吸存在的状态下,由呼吸机辅助或增强病人的自主呼吸
3、。辅助性机械通气与控制性机械通气(CMV)不同的是：辅助性机械通气时，机械通气机的工作要靠病人的吸气负压或吸气流所触发。（二）按吸、呼气相的切换（二）按吸、呼气相的切换方式分类方式分类临床上习惯按呼吸机的主要切换方式，分为:1.定压型呼吸机 2.定容型呼吸机 3.定时型呼吸机 定时型呼吸机是按预定的吸、呼气时间供气或排气，潮气量由呼吸机的工作压力、吸气时间和由此产生的吸气流速控制或调节。该型呼吸机很少单独存在，多与定压型共存。4.多功能型呼吸机(混合型)这是指在同一台呼吸机中，同时有定压、定容、定时型呼吸机的切换装置。二、呼吸机类型选择二、呼吸机类型选择1.1.肺功能状况良好肺功能状况良好:定
4、压型定压型 2.2.肺功能状况较差肺功能状况较差:定容型好定容型好,同步性能好同步性能好 三、通气方式、模式与功能选择三、通气方式、模式与功能选择(一一)通气方式选择通气方式选择 应用呼吸机的方式主要是指选择辅助或控制、同步或非同步、胸外或胸内型、高频或常频通气等.选择机应用方式时，可考虑三个因素:1.自主呼吸状况 2.呼吸道分泌物的多少 3.气道密闭的程度 二二通气模式选择通气模式选择 各种通气模式的定义及优缺点比较 通气模式 定 义 特 点 缺 点1.辅助通气(AV)靠患者触发,通气机以预置条件提供通气辅助自主呼吸易与通气机同步需仔细调整触发敏感度和预设通气条件2.控 制 通气(CV)完全
5、由通气机来控制通气的频率、潮气量和呼吸时间比适当应用可最大限度减少或完全替代患者的呼吸功。易发生通气不足或过度、自主呼吸与通气机不同步；长期应用易致呼吸衰竭。3.辅助-控制通气（A-CV）结合AV和CV的特点，通气靠患者触发，并与CV的预设频率作为备用。当吸气用力不能触发，或触发通气频率低于备用频率时，通气机以备用频率取代。如预置条件不当，可致通气过度。4.间歇指令通气(IMV)或同步间歇指令通气(SIMV)通气机按照指令，间歇对患者提供正压通气，间歇期间患者行自主呼吸。降低平均气道压，避免患者呼吸肌萎缩和依赖通气机，利于撤机。自主呼吸时不提供通气辅助，呼吸需克服通气机回路阻力进行。5.指令每
6、分钟气量通气（MMV）通气机以预设的每分通气量送气,存在自主呼吸时,通气机仅补充不足的通气量。保证患者每分通气量不低于预设水平。呼吸浅快者可发生有效通气量不足。6.持续气道正压 (CPAP)自主呼吸、吸气或呼气期间均保持气道正压增加肺泡内压和功能残气量，改善V/Q比例失调，增加氧合。增加气道峰压和平均气道压，不提供通气辅助功。7.压力支持通气（PSV）患者吸气时，通气机提供一恒定的气道正压，以帮助克服吸气阻力和扩张肺。配合患者吸气流速需要，减少呼吸肌用力，可增加潮气量，减慢呼吸频率。压力支持水平需根据呼吸阻力和顺应性来调整，如压力水平预设不当，不能保证通气量。8.压力释放通气(PRV)靠预设的
7、周期性的PEEP释放来提供部分通气支持。降低气道峰压和气压伤的危险，增加潮气量和每分通气量。高气道阻力产生隐性PEEP的COPD 患者，应用PRV可能导致肺过度扩张。9.双相气道正压(BiPAP)自主呼吸或机械通气时,交替给予两种不同水平的气道正压.保持呼气正压的同时,也可提供吸气时的通气辅助功.增加气道峰压和平均气道压,降低心输出量,提供的通气辅助功一般较低.（三）功能选择（三）功能选择 通气的功能主要指PEEP、PSV、反比通气、叹息、吸气末屏气和呼气延长或呼气末屏气等。选择这些通气功能的主要考虑因素：1.缺氧纠正的情况2.二氧化碳纠正的情况3.呼吸肌的力量4.气道阻力的正常与否呼吸机的连
8、接方式呼吸机的连接方式 呼吸机的连接方式也就是建立人工气道的方式。建立人工气道的方式直接影响着呼吸机的合理应用。因此，了解和掌握呼吸机的连接方式是合理应用呼吸机的重要内容。一、连接方式的类型一、连接方式的类型(一）接口或口含管一）接口或口含管 （二）面罩（二）面罩（三）气管插管（三）气管插管（四）气管切开（四）气管切开二、连接方式的选择二、连接方式的选择（一）病情急缓程度（一）病情急缓程度（二）应用呼吸机的时间（二）应用呼吸机的时间（三）是否为反复应用呼吸机（三）是否为反复应用呼吸机（四）气道分泌物多（四）气道分泌物多（五）意识状况（五）意识状况（六）气道梗阻的部位（六）气道梗阻的部位呼吸机参
9、数的设置呼吸机参数的设置 (一)呼吸频率 1.根据病人自主呼吸频率 (1)病人自主呼吸频率基本正常 (2)病人自主呼吸频率过快 2.根据不同疾病的病理生理特点 (二)潮气量 1.一般情况下设置:8-15ml/kg 2.特殊情况下设置 3.兼顾呼吸频率设置 (三)每分钟通气量(MV)(四)吸/呼时间比 1.呼吸功能设正常置:1:1.5-2 2.阻塞性通气功能障碍:1:2-2.5 3.限制性通气功能障碍:1:1-1.5 (五)通气压力(吸气压力):最低通气压(15-20cmH2O).一般不需设置 (六)呼气末正压(PEEP)(七)FiO2设置呼吸机参数的调节呼吸机参数的调节 合理调节呼吸机各类参数
10、是正确使用呼吸机的必备条件。否则，非旦达不到治疗目的，相反会引起各种并发症，严重时能直接导致病人死亡，如机械通气造成的气胸如不被及时发现，盲目继续应用呼吸机治疗，只会加重低氧血症，加快病人死亡。调节呼吸机各项参数的主要参数的主要依据是动脉血气分析指标，其次应兼顾病人的心脏功能和循环血流动力学状况，最后是尽可能地避免引起肺组织气压伤。一、动脉血气分析指标一、动脉血气分析指标(一)PaO .低氧血症已被纠正者：当病人接受呼吸机治疗后，低氧血症已被纠正，即PaO6mmHg，说明所设置的有关纠正低氧血症的呼吸机参数基本合理。.低氧血症尚未被纠正者：可从以下几方面着手调整呼吸机的有关参数：分析低氧血症的
11、原因，如果认为低氧血症最可能因素是肺内分流，除禁忌证外，应首先考虑应用PEEP；如果其原因是弥散障碍，则一般只能通过适当提高FiO2；如果是通气功能障碍，最简单的调节方法是去除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅，适当增加潮气量。(二)PaCO 是判断呼吸性酸、碱中毒的主要指标。呼吸性酸中毒预示通气不足，即高碳酸血症；呼吸性碱中毒预示通气过度，即低碳酸血症。1.当病人出现过度通气，即PaCO5时：除了尽可能地保持呼吸道通畅，去除因导管扭曲和分泌物、痰痂阻塞造成的呼吸道不通畅外，主要可通过增加潮气量、每分钟通气量、呼吸频率和延长呼气时间等加以纠正。多数情况下，通气不足无法纠正的主要原因是未能充分保持呼吸
12、道通畅，如支气管痉挛、分泌物阻塞等。如这些原因能被去除，通气不足所致的高碳酸血症很容易被纠正。二、心功能和血流动力学状况二、心功能和血流动力学状况 调整呼吸机参数时，应兼顾病人的心脏功能和血流动力学状况。倘若已存在不同程度的心功能障碍和血流动力学紊乱，如心力衰竭和血压下降等，应该慎用某些呼吸机的功能，如、吸气延长、吸气末屏气和反比通气等。如果病人的循环功能良好，则可不必顾忌这些因素，大胆应用各种对纠正缺氧和二氧化碳潴留有效的通气模式和功能。三、肺组织气压伤三、肺组织气压伤 肺组织气压伤是呼吸机应用过程中较严重的并发症。呼吸机与自主呼吸的协调呼吸机与自主呼吸的协调 呼吸机与自主呼吸的协调是呼吸机
13、临床应用的重要内容，尤其对自主呼吸增强的病人。倘若自主呼吸过强或过快，呼吸机有时就很难与自主呼吸合拍，两者不同步时，对人体带来的危害很大，严重时甚至能危及生命。因此，如何使呼吸机与自主呼吸协调，是一项主要技术。一、呼吸机与自主呼吸不协调的影响一、呼吸机与自主呼吸不协调的影响 呼吸机与自主呼吸不协调（即呼吸机对抗），是指呼吸机与自主呼吸不合拍。呼吸机对抗对人体的影响很大，具体表现在以下四个方面。（一）（一）MV/TVMV/TV下降下降（二）呼吸作功增加（二）呼吸作功增加（三）低氧血症加重（三）低氧血症加重（四）循环负担增加（四）循环负担增加二、呼吸机与自主呼吸不协调的二、呼吸机与自主呼吸不协调的
14、原因原因（一）病人方面的因素（一）病人方面的因素使用前未采取过渡措施；缺氧未得到纠正；急性左心衰；中枢性呼吸频率改变；咳嗽、分泌物堵塞、体位不当精神或心理因素；代谢性酸中毒。代谢性酸中毒可引起明显的呼吸频率过快和呼吸幅度过深，由此引起呼吸机对抗；发热、抽搐、肌肉痉挛。（二）机器方面的因素（二）机器方面的因素1.呼吸机的同步性能 呼吸机的同步性能是保障呼吸机与自主呼吸同步、协调的重要机制。呼吸机的同步性能随呼吸机类型不同而异。决定呼吸机同步性能的主要因素是所应用同步装置的类型及其敏感性，有些较新型的呼吸机应用流速触发装置，较压力触发装置敏感很多。2.同步功能的触发灵敏度设置 呼吸机同步功能的触发
15、灵敏度设置是否合理，也影响呼吸机与自主呼吸协调状态。触发灵敏度设置的合理，病人自主呼吸容易触发，反之，则可能不易触发。此外，当触发装置出现故障或失灵时，也可能因此而出现呼吸机对抗。3.呼吸机管道漏气所致的通气不足 呼吸机管道漏气是应用呼吸机过程中经常出现的情况，依靠呼吸机所固有的报警装置和其他方面的监测手段能及时地发现和处理，一般不至于严重到引起因通气不足所致的呼吸机对抗。三、呼吸机与自主呼吸不协调的三、呼吸机与自主呼吸不协调的一般处理一般处理（一）分析和明确引起对抗的原因（一）分析和明确引起对抗的原因（二）去除引起呼吸机对抗的原因（二）去除引起呼吸机对抗的原因1.缺氧 2.纠正代谢性酸中毒
16、3.治疗急性左心衰 应用强心、利尿、激素等，纠正心衰，并同时提高FiO2。4.疼痛或精神因素 5.发热、抽搐、肌肉痉挛 6.机器方面的因素 重新设置或调整触发灵敏度和触发水平，改进或改变触发机制。如果属于呼吸机同步性能等方面因素引起的自主呼吸与机械通气机不协调，这不是操作者依靠呼吸机调节所能解决的，故只能依赖于某些药物的合理应用。四、呼吸机与自主呼吸不协调的药物处理四、呼吸机与自主呼吸不协调的药物处理(一一)药物应用指征药物应用指征呼吸机对抗的原因已明确,但短期内无法去除。呼吸机对抗的原因无法明确，此时为迅速阻断呼吸机对抗对人体产生的不利影响，可应用药物，保障呼吸机与自主呼吸的协调。呼吸机对抗
17、的原因明确，但肯定无法去除，这时也只能借助药物的作用。（二）各种药物应用的方法（二）各种药物应用的方法1.镇静、镇痛药，如安定、吗啡、芬太尼等。2.肌肉松弛剂 又称肌松剂，直接作用于横纹肌，使其松驰，是临床麻醉常用药物。协调呼吸机时，有时需要借助肌松剂的作用。按作用机制分成三类：去极化肌松剂：临床常用的去极化肌松剂是琥珀酰胆碱，又称司可林。非去极化肌松剂：又称竞争性肌松剂，与乙酰胆碱竞争位于神经肌肉接头后膜上的受体。临床拥有的非去极化肌松剂很多：如管箭毒、卡肌宁、三碘季胺酚、本可松、万可松等。混合型肌松剂(三三)注意事项注意事项 应用肌松剂协调机械通气时，应强调以下几点注意事项：注意水、电解质
18、平衡。水与电解质紊乱能影响肌松剂的作用，加重或诱发肌松剂的副作用；除非病人已有神志不清，否则应用肌松剂前，应先给予镇静剂，消除意识，减少病人的痛苦；撤除呼吸机治疗，应该先停用肌松剂，尤其是应用某些长效的肌松剂时。呼吸机的撤离呼吸机的撤离 呼吸机应用的时间随病情而异，少则数小时，多则可数月或数年，一味地延长应用呼吸机治疗的时间，并非是一件好事，因为应用呼吸机时必须要建立人工气道，人工气道建立时间过长，不仅增加痛苦，还会影响肺功能的恢复，许多原有肺功能不全的病人可能因此而产生对呼吸机的依赖，给日后的脱机带来困难。另外，人工气道的持续建立和开放，还会妨碍主动排痰的能力，增加肺部感染的机会和途径。如何
19、恰到好处地撤离呼吸机，最大限度地利用呼吸机度过严重失代偿性呼吸衰竭的难关，避免呼吸机带来的不便和痛苦，尽可能减少并发症，是十分重要的。撤离呼吸机是否安全、顺利，有时关系到病人的生命安危。一、撤离指征和标准一、撤离指征和标准（一）撤离指征（一）撤离指征 1.导致呼吸衰竭的原发病因是否解除或正在解除之中 通过各方面临床资料的分析，认为引起病人呼吸衰竭的原发病因已经去除或基本被控制。2.通气和氧合能力 病人通气和氧合能力，是肺功能状况的主要体现。通气能力包括病人的呼吸力量或幅度是否足够；氧合的能力是肺内气体交换的情况。3.咳嗽和主动排痰的能力 病人咳嗽和主动排痰能力，对脱机的成败关系密切。咳嗽和排痰
20、是保持呼吸道通畅的重要因素。咳嗽能力受多种因素的影响。咳嗽反射。呼吸肌的力量。气道通畅：咳嗽动作和能力依赖于咳嗽反射的存在和咳嗽的力量，但呼吸道是否通畅也是重要的影响因素。(二二)撤离的标准撤离的标准撤离呼吸机的具体标准主要分三个方面：1.通气功能 通气功能指标的测定，除了可依靠呼吸机固有的装置，有条件时也可借肋于床边肺功能的测定装置。主要指标是：VC15ml/kg，FEV110ml/Kg，最大吸气压-20cmH2O，分钟通气量（静态）10L；每分钟最大自主通气量2每分钟静息通气量20L；其中VC，FEV1，每分钟最大自主通气量等指标的获得与常规肺功能测定相同，需要病人对测定方法的理解和能否较
21、好配合的影响，这些均是在分析和判断测定指标时需要考虑的因素。2、氧合指标 主要是动脉血气分析的指标。分析这些指标时，应兼顾动脉血气分析时呼吸机的条件，其中很重要的因素是病人通过呼吸机所接受的FiO2和PEEP水平。(1)FiO240%时，PaO260mmHg。(2)FiO2100%时，PaO2300mmHg，P(A-a)DO2350mmHg。(3)PEEP5cmH2O3.通气需要 (1)VD/Vr(死腔气量/潮气量)0.55。(2)口腔闭合压(Pm0.1)4cmH2O 另外，呼吸的状况也是脱机成败的重要参与指标。有些病人脱机后，虽然氧合指标均已达到满意水平，但病人呼吸十分费力（急促或轻度的呼吸
22、困难），这意味着病人的通气储备力量已经动用，即使能勉强达到脱机成功，也很有可能需要呼吸机；反之，有的病人虽然血液氧合的脱指标勉强达到或尚未达到，但病人呼吸平稳，安静，坦然，为减少人工气道和呼吸机可能对病人造成的不利因素，也可以在严密观察下考虑或试行脱机。二、撤离方法二、撤离方法(一)直接撤离主要针对原先肺功能状况良好，没有慢性肺功能不全，因为某种急性疾病或突发因素造成呼吸衰竭，需要应用机械通气治疗的病人；在治疗的过程中，呼吸功能恢复良好，基本均达到撤离呼吸机的指征和具体指标。1.降低呼吸机条件 如逐步降低PEEP和PSV水平，直至完全去除；同时也逐渐降低FiO2水平，直至完全去除；同时也逐渐降
23、低Fio2水平，一般以将FiO2降低至40%水平为宜。2.撤离呼吸机 当降低呼吸机条件至上述水平后，病人的氧合水平仍能保持在较好的水平（PaO260mmHg，SaO290%95%），可以考虑撤除呼吸机。3.拔除人工气道 如撤除呼吸机后数小时，病人的生命体征稳定，通气和氧合水平等也均能符合上述的标准，一般就可以拔除人工气道，并继续严密观察。4.鼓励咳嗽和排痰 对脱机和拔管后的病人，通过多种方法（雾化吸入，拍背，刺激咽喉部产生咳嗽），鼓励病人主动咳嗽和排痰，对保持呼吸畅通、预防肺部感染十分重要。对所有脱机后的病人，均应加强这方面的工作，以防脱机失败。(二二)分次或间断撤分次或间断撤 主要是针对原有
24、慢性肺功能不全、因某种原发病对肺功能损害严重、或者是并发肺部感染等并发症的病人，撤离机械通气的指征和指标虽然已经基本达到，但十分勉强时，可以采用分次或间断撤离呼吸机的方法。1.准备 对原有慢性肺功能不全的病人，要加强做病人的思想工作，解除病人的心理负担和顾虑，并加强营养支持和肺功能的锻炼（腹式呼吸）等。2.改变通气模式 对脱机困难或没有足够的病人，采用一定的通气模式作为撤除呼吸机的过渡措施也是十分必要的。3.间断脱机 是指将脱机的时间分开，先是每日分次脱机几小时；以后视情况逐渐增加每日脱机的次数或延长每次脱机的时间；最后还可以改成逐日或白天脱机、夜间上机等，直至完全停用。间断脱机主要适用于比较困难的病人，即使应用特殊的通气模式或功能，仍无法脱机的病人，可采用间断脱机的时间，依脱机的难易程度而异，有的仅需数天，有的却可能需要数周。4.拔除人工气道 当通过改变通气模式或间断脱机的方法进行脱机时，病人仍能维持较好的通气和氧合若干时间后，可以拔除人工气道。
