1、 水、电解质、酸碱代谢失衡病人的护理水、电解质、酸碱代谢失衡病人的护理 讲述内容：v体液组成及分布、体液平衡及调节、酸碱平衡及调节。v等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水和水中毒及护理。v高钾血症和低钾血症及护理。v代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒及护理。v钙、镁和磷代谢异常。（自学）前言前言v 本课题是基础医学的本课题是基础医学的重要课题重要课题,复杂而复杂而v 又多见又多见,是总论的重点和难点是总论的重点和难点,对其研究仍处对其研究仍处v 于细胞外液阶段于细胞外液阶段.v 水、电解质、酸硷失衡属原发病的并发症水、电解质、酸硷失衡属原发病的并发症,v 失调的形式多种多样失
2、调的形式多种多样.其失调多以丢失为前题；其失调多以丢失为前题；v 水、电解质、酸硷、热卡之间的失调水、电解质、酸硷、热卡之间的失调v 相互影响相互影响v 人体有着先进的自控系统，在治疗中忌生人体有着先进的自控系统，在治疗中忌生v 搬硬套计算公式搬硬套计算公式Company Logo 第一节概述组织间液组织间液15%血液血液5%Company Logol体液中的离子分布体液中的离子分布:ICFK+、Mg2+、HPO42-、PrNa+、Cl-、HCO3-、PrECF290310mmol/LCompany Logo水平衡水平衡Company Logo电解质平衡的调节电解质平衡的调节l正常人对钠、钾需
3、要量分别是：正常人对钠、钾需要量分别是：Na6-10g/日、日、3-4 g/日，日，l血清血清Na:135150mmol/L;血清血清K：3.55.5mmol/Ll过剩的过剩的NaK主要经尿液（大部分）和汗液排出（小部分）主要经尿液（大部分）和汗液排出（小部分）l肾脏肾脏“保钠能力保钠能力”远超过远超过“保钾能力保钾能力”当体内钠不足时，尿钠量明显碱少，与当体内钠不足时，尿钠量明显碱少，与之相比之相比 当体内钾不足时，肾脏排钾不能碱少，因此易引起缺钾。当体内钾不足时，肾脏排钾不能碱少，因此易引起缺钾。肾排钠特点：肾排钠特点：“多吃多排，少吃少排，不吃不排多吃多排，少吃少排，不吃不排”Compa
4、ny Logo 体液渗透压的调节体液渗透压的调节(抗利尿激素抗利尿激素ADH)垂体后叶垂体后叶抗利尿系统抗利尿系统Company Logo血液容量的调节（血液容量的调节（醛固酮）醛固酮）抑 制Company Logo体液的渗透压体液的渗透压 溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。渗透压的高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压。正常值290310mmol/L。它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。Company Logo 酸碱平衡及调节酸碱平衡及调节 主要通过主要通过PCO2的变化对呼吸中的变化对呼吸中枢的
5、刺激来改变二氧化碳的排枢的刺激来改变二氧化碳的排出量。出量。Na+-H+交换交换 HCO3重吸收重吸收 分泌分泌NH4+排泌有机酸排泌有机酸Company Logo第二节第二节 体液代谢紊乱体液代谢紊乱容量紊乱容量紊乱浓度紊乱浓度紊乱成分紊乱成分紊乱人体通过先进的自我调节能力维持着水、电解质的动态平衡,以保持机体内环境的稳定，一旦这种调节能力因疾病、创伤等各种因素的影响而受到破坏，水和电解质的紊乱便会形成，表现为以下三种类型的失调。Company LogoCompany Logo 三种脱水体液分布三种脱水体液分布Company Logo退热期退热期等渗性缺水（急性缺水）低渗性缺水（慢性缺水）高
6、渗性缺水（原发性缺水）水中毒（稀释性低钠）特点水钠成比例丧失血清钠135-150渗透压290-310失钠失水血清钠135渗透压失钠血清钠 150渗透压310入出量渗透压290循环血量病因消化液急性丧失体液丧失于第3间隙消化液持续丧失创面慢性渗液排钠过多钠补充不足水摄入不足水分丧失过多(出汗)肾衰竭ADH分泌过多补充水过多病理生理血容量，肾素-血管紧张素-醛固酮，水钠重吸收，血容量恢复。代偿性尿；循环血量，肾素-血管紧张素-醛固酮，水钠重吸收；细胞外液向细胞内液转移。口渴中枢，饮水；ADH，水重吸收，尿量；细胞内液向细胞外液转移。稀释性低钠，渗透压；细胞外液向细胞内液转移；细胞外液，醛固酮，水钠
7、重吸收。等渗性缺水等渗性缺水（急性缺水）（急性缺水）低渗性缺水低渗性缺水（慢性缺水）（慢性缺水）高渗性缺水高渗性缺水（原发性缺水）（原发性缺水）水中毒水中毒（稀释性低钠）（稀释性低钠）临临床床表表现现口唇干燥、眼窝口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性凹陷、皮肤弹性;尿少尿少，但无口渴但无口渴；容量不足表现或容量不足表现或休克表现。休克表现。疲乏、无力、疲乏、无力、头晕，头晕，无口渴无口渴；尿少尿少、尿钠减、尿钠减少或无；少或无；容量不足或休容量不足或休克表现；克表现；神经精神症状。神经精神症状。口渴口渴、眼窝凹陷、眼窝凹陷、皮肤弹性皮肤弹性;尿尿少少、尿比重、尿比重;神经、精神症状。神经、精神症状。神
8、经、精神症状。神经、精神症状。（急性）（急性）体重增加、无力、体重增加、无力、呕吐、嗜睡、流呕吐、嗜睡、流涎等，涎等，无水肿无水肿。（慢性）（慢性）实实验验室室检检查查RBC、HB、HCT血血Na+Na+、CL-CL-无变化无变化尿比重尿比重RBC、HB、HCT尿尿Na+Na+、CL-CL-尿比重尿比重血清钠血清钠135 150 150RBC、HB、HCTCompany Logo等渗性缺水(急性缺水)低渗性缺水(慢性缺水)高渗性缺水(原发性缺水)水中毒(稀释性低钠)治疗原则消除病因消除病因补充等渗液体 生理盐水 乳酸钠林格氏液 复方氯化钠补充高渗盐液 先补血容量 后补渗透压补充低渗盐液 5%葡
9、萄糖 0.45%NS 监测Na+限制水补充高渗盐水利尿v 一般资料v 生活习惯v 既往病史治疗药物史v 护理体检v 生命体征变化v 各器官功能(神经血流动力学监测)v 评估出入量情况v 辅助检查v 心理社会状况体液不足体液不足体液过多体液过多皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险受伤的危险受伤的危险v去除病因和诱因v准确实施液体治疗v 定量：已丧失量+继续丧失量+生理需要量 轻度脱水轻度脱水2-4%中度脱水中度脱水4-6%重度脱水重度脱水6%大小便、汗液、皮肤大小便、汗液、皮肤蒸发、呼吸道失水、蒸发、呼吸道失水、呕吐、引流、渗液、呕吐、引流、渗液、体腔内积液等。体腔内积液等。第第1个个10k
10、gx100第第2个个10kgx50其余其余kgX20例：52kg病人，生理需要量为：10*100+10*50+32*20=2140mlv定性：根据脱水性质决定补充液体的种类。v定时：决定补液的速度和时间。p 取决于脱水的量、速度和病人心肺等。取决于脱水的量、速度和病人心肺等。p 先快后慢。先快后慢。v病情及疗效观察 生命体征生命体征神经精神状态神经精神状态脱水征象脱水征象辅助检查辅助检查出入量方面观察与监测出入量方面观察与监测l针对皮肤完整性受损的危险的护理措施针对皮肤完整性受损的危险的护理措施l预防病人受伤的护理措施预防病人受伤的护理措施举例：举例：F在炎热的夏天，你已经在室外玩了两个小时蓝
11、球之后，感到很口渴,是否应该喝大量开水,为什么？F 男、男、20岁，岁，60Kg，因反复呕吐胃肠液，因反复呕吐胃肠液3天，尿少，恶心，乏力，天，尿少，恶心，乏力，四 肢 厥 冷。体 检：脉 搏四 肢 厥 冷。体 检：脉 搏 1 1 0 次次/分，血 压分，血 压12/8Ppa(90/60mmHg)，唇干燥，眼窝下陷，皮肤弹性差，尿，唇干燥，眼窝下陷，皮肤弹性差，尿比 重比 重 1.0 1 3,血 清血 清 N a+1 3 5 m m o l/L,血 球 压 积 为血 球 压 积 为55vol%,Hb170g/L,已丧失量应如何补？如何评估和护理已丧失量应如何补？如何评估和护理 l机体每日需钾机
12、体每日需钾3-4g90%90%8%8%2%2%ICF（140160mmo1L）ECF（4.2mmol/L）Bone K+90%90%8%8%2%2%ICF（140160mmo1L）ECF（4.2mmol/L）Bone K+细胞内液细胞内液K+140160mmo1LK+细胞内外移动的泵一漏机制细胞内外移动的泵一漏机制（Pumpleak mechanism）细胞外液细胞外液K+4.2mmol/LK+K+K+通道（漏通道（漏）Na+Na+K+K+Na+-K+泵泵 高钾血症低钾血症依据血清钾 5.5mmol/L血清钾 3.5mmol/L病因补入过多;排出;细胞外转移；分解入量;丧失;细胞内转移临床表现
13、神智淡漠感觉异常四肢软瘫微循环障碍表现心律失常肌无力;腹胀肠麻痹;心律失常;低钾性碱中毒.辅助辅助检查检查T波高尖QT延长QRS波增宽PR延长T波低平,倒置ST降低QT延长出现U波处理原则去除病因;对抗心律失常;降低血清钾.补钾v 护理评估护理评估:v 既往病史既往病史生活史生活史药物史药物史v 现病史现病史v 护理体检和辅助检查护理体检和辅助检查v 护理诊断护理诊断:v 活动无耐力活动无耐力v 受伤的危险受伤的危险v 潜在并发症潜在并发症v饮食护理v病情观察+血清K+监测v补钾注意事项v安全护理v健康教育n 优先口服优先口服n 静脉滴入，浓度静脉滴入，浓度0.3%n 总量总量60-80mmo
14、l/dn 见尿补钾见尿补钾n 选择粗大血管选择粗大血管作业题作业题v 病人病人XX，男性，男性，54岁，体重岁，体重50kg，急性腹痛、腹泻，急性腹痛、腹泻2小时入院，入小时入院，入院前共解水样便院前共解水样便10次共计约次共计约2500毫升。入院时神智清楚，乏力，毫升。入院时神智清楚，乏力，HR120次次/分，分，BP92/64mmHg。实验室检查：实验室检查：K+2.9 mmol/L Na+142 mmol/L.请问请问:l病人为何种性质脱水病人为何种性质脱水?l病人补液量为多少病人补液量为多少?l请安排以下补液计划请安排以下补液计划?NS 1500ml平衡液平衡液 1500ml5%GNS
15、 2000ml10%KCL 100mlVitC 3.0gv 适宜的酸碱度维持人体内环境稳定v 维持正常代谢和生理功能v 机体对酸碱平衡有调节代偿能力 主要缓主要缓 冲系统冲系统HCO3-+H+=H2CO3=H2O+CO2Hb/HHb或或HbO2/HHbO2Pr-+H+=HPrHPO42-+H+=H2PO4-肺和肾脏是酸碱平衡的主要调节器官肺和肾脏是酸碱平衡的主要调节器官混合型酸碱失衡v代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒v代谢性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒v呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒v代谢性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒心肺复苏胰腺炎
16、剧烈呕吐（失酸）合并发热（通气过度）肺心病呼酸治疗中，摄入减少、呕吐、使用激素及利尿剂。肾衰伴发热、间质性肺疾病、肺心病呼吸机使用不当、败血症等。临床症状与体征代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒症状呼吸深快呼吸浅慢胸闷气促头痛呼吸困难呼吸急促体征面红HRBP休克意识改变心律不齐谵望嗜睡精神错乱谵望嗜睡精神错乱昏迷室颤眩晕手足口周麻木肌震颤等实验检查pHHCO3-pHHCO3-pHPaCO2pHPaCO2代谢性代谢性酸中毒酸中毒代谢性代谢性碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性碱中毒碱中毒处处理理原原则则治疗病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗病因改善通气改善通气治疗
17、病因治疗病因HCO3-105%NaHCO3宁酸勿碱宁酸勿碱纠正低氯纠正低氯纠正低钾纠正低钾CO2重吸入法重吸入法注意低钙注意低钙注意低钾注意低钾稀盐酸稀盐酸盐酸精氨酸盐酸精氨酸v护理评估 病史护理体检病情观察实验室检查v护理诊断 低效性呼吸型态 意识障碍 潜在并发症:v 生命体征v 病情观察v 体位护理v 维持呼吸道通畅v 防止并发症v电解质电解质:静脉血实验室检查静脉血实验室检查v酸碱状态：动脉血实验室检查酸碱状态：动脉血实验室检查v 动脉血氧分压（PaO2）80100mmHg。v 动脉血二氧化碳分压（PaCO2）3545mmHgv 酸碱值（pH值）正常值为7.357.45。v 动脉血氧饱和
18、度（SaO2）正常值为9399%v 碳酸氢根（HCO3-）正常值为2228mmol/Lv 碱剩余（BE）正常值为3 mmol/L。l血气分析结果分析？血气分析结果分析？v1通过分析通过分析PaO2和和SaO2(动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度)评估氧合情况评估氧合情况 v2通过通过pH值、值、PaCO2和和HCO3-评估酸情况评估酸情况v3确定主要的酸碱失衡确定主要的酸碱失衡v4评估机体代偿反应评估机体代偿反应 v男性男性20岁，重症肺炎伴发热岁，重症肺炎伴发热3天。天。v pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3 K+Na+Cl7.42 56 0.33 15 13 3.5 140 107
19、呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒 女性，女性，48岁，尿毒症合并左心衰岁，尿毒症合并左心衰1月，加重月，加重1周，周，腹泻腹泻2天。天。pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3-K+Na+7.24 101 0.28 40 8.8 5.8 144代谢性酸中毒代谢性酸中毒高钾血症高钾血症女性，女性，25岁，哮喘持续状态岁，哮喘持续状态3天。天。pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3-K+Na+Cl-7.15 50 0.28 50 17 5.0 140 103呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒v 补液的步骤：补液的步骤：初步诊断，完善检查，明确水、电解
20、质及酸碱失衡的轻重缓急，边治疗边调整v 优先处理：优先处理：1、恢复患者血容量，确保良好的循环状态；2、纠正缺氧；3、纠正严重酸碱失衡；4、重度电解质失衡v 原则：原则：1、预防潜在的不平衡；2、纠正现存的体液失衡；3、预防或减轻治疗并发症外科补液的基本原则v 外科补液的目的：外科补液的目的：纠正体液失衡，维持内环境；补充营养；抢救；稀释并促进毒素排出v 外科补液的特点：外科补液的特点：量大，种类多，涉及面广，必须从增强机体代偿功能入手v 补液的总原则：补液的总原则：缺什么，补什么；需多少，补多少；边治疗，边观察，边调整（如何补）补液的基本要求补液的基本要求当天补液量当天补液量生理需要量生理需
21、要量1/21/2累计损失量累计损失量 继续丧失量继续丧失量 生理需要量 成人每日需20002500ml液体 v 累计损失量 根据临床表现或实验室结果补给v 继续丧失量 失多少，补多少，失什么，补什么补液量的计算及选择补液量的计算及选择程序：程序：先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，尿多补钾先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，尿多补钾1 1、补充血容量、补充血容量2 2、恢复维持渗透压、恢复维持渗透压3 3、纠正酸碱失衡、纠正酸碱失衡4 4、纠正电解质、纠正电解质5 5、补充能量、补充能量如何补液如何补液补液速度补液速度v“先快后慢先快后慢”原则原则v三个三个“八小时八小时”v特殊病人特殊对待特殊病人特殊对
22、待 （照顾心、肺、肾功能）（照顾心、肺、肾功能）补液过程的注意事项及监护补液过程的注意事项及监护v纠正失衡要果断、及时又不操之过急纠正失衡要果断、及时又不操之过急v避免输液并发症避免输液并发症v注意液体、药物之间配伍禁忌注意液体、药物之间配伍禁忌v观察与监测（观察与监测（生命体征和神志；颈静脉充盈度；生命体征和神志；颈静脉充盈度；尿量及比重；心肺情况；肾功能测定；电解质测尿量及比重；心肺情况；肾功能测定；电解质测定；血气分析；中心静脉压定；血气分析；中心静脉压CVP）Company Logo小结小结4321概述概述电解质代谢紊乱及护理电解质代谢紊乱及护理酸碱平衡失调及护理酸碱平衡失调及护理外科
23、补液外科补液复习思考题复习思考题v 钠与钾平衡调节的异同点。钠与钾平衡调节的异同点。v 酸碱平衡的调节机制。酸碱平衡的调节机制。v 等渗性、低渗性、高渗性缺水、水中毒特点、病理生理变化、临等渗性、低渗性、高渗性缺水、水中毒特点、病理生理变化、临床表现与治疗原则。床表现与治疗原则。v 低钾、高钾血症的特点、临床表现，低钾血症的补钾原则。低钾、高钾血症的特点、临床表现，低钾血症的补钾原则。v 代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的特点、临床表现和治疗原则。特点、临床表现和治疗原则。v 水、电解质、酸碱失衡病人常见的护理诊断及护理方法。水、电解质、酸碱失衡病人常见的护理诊断及护理方法。v 外科补液原则及监护外科补液原则及监护
