1、胃食管反流病(gastricesophagitis reflux diseas）（GERD)河北北方学院附属第二医院消化内科 1病例分析许某，男性，52岁。1个月前开始出现反酸、胃灼热，进食后明显，伴有胸骨后不适感，夜间可被反流的“酸水”呛醒。无明显恶心、呕吐。当地医院按“胃炎“进行治疗，未见明显好转。为进一步诊治收入院。查体：一般状况尚可，浅表淋巴结、未及肿大，皮肤无黄染，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及，腹部未及包块，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。辅助检查：胃镜示食管下段红色条样糜烂带，最长直径小于5mm，不融合。请分析：该患者可能的诊断是什么？诊
2、断依据是什么？应进一步完善哪些检查？2胃食管反流病定义Vakil et al.Am J Gastroenterol 2006;101:19001920GERD is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications.过多的胃十二指肠内容物反流入食管引起胃灼热等症状和咽喉、气道等食管邻近的组织损害。胃内容物胃内容物胃酸胃酸:胃内容物中的主要损伤成胃内容物中的主要损伤成分分胃蛋白酶胃蛋白酶:激活和活性的维持依激活和活性的维持依
3、赖于胃酸赖于胃酸胆汁胆汁:十二指肠十二指肠-胃胃-食管反流食管反流3GERD包括：反流性食管炎（reflux esophagitis,RE）和内镜阴性的胃食管反流病（nonerosive reflux disease,NERD)即非糜烂性反流病4 反流性食道炎（RE）：是因胃内容物(胃酸和胃蛋白酶)，甚至十二指肠液(胆汁和胰液)反流入食管而引起的食管黏膜糜烂、溃疡等炎症。5NERD 部分胃食管反流病患者内镜下无食管炎的表现，这类胃食管反流病称内镜阴性的胃食管反流病或非糜烂性反流病（NERD）。6Hamperl（1934）和 Winkelstein（1935）首次描述RE的病因和临床表现。（1）
4、胃食管反流症状发病率：西方国家人群为1020%,国内北京上海地区8.97%,(5%-10%)西安地区16.89%。发病率发病率:7EpidemiologyEpidemiology在欧美国家十分常见在欧美国家十分常见l7-15%有有GERD;l55-81%的的 GERD为为NERD;lRE占总人口的占总人口的3-4%；烧心：烧心：7%/per day；15%/per month;40岁以上比例接近，但男性岁以上比例接近，但男性RE发生高于发生高于女性女性北京上海反流症状发生率为北京上海反流症状发生率为8.97%，RE为为1.92%8发病率发病率:（2）RE内镜检出率：国外9%22%，北京协和医院
5、为5.8%，第二军医大学附属长海医院为1.8%，首都医科大学宣武医院1.5%。由此可见，我国发病率较低，欧美国家发病率高。9（3）发病年龄和性别：4060岁为高发年龄，随年龄增加发病率增加。男女发病无差异；反流性食管炎：男性多于女性（23：1）10病因和发病机制：病因和发病机制：胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。主要发病机制：抗反流防御机制减弱和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。11 食管抗反流防御机制减弱 抗反流防御机制包括：抗反流屏障、食管对反流物的清除和粘膜对反流攻击作用的抵抗力(屏障功能）。病因和发病机制：病因和发病机制：12病因和发病机制：病因和发病机制：（1）抗反流
6、屏障：指食管和胃交界的正常解剖结构。包括：食管下括约肌（LES），胃斜行肌纤维，膈肌脚，膈食管韧带，食管胃黏膜连接部的皱襞，食管和胃之间的夹角（His角）和胃泡，腹部食管的存在等。上述结构和功能上的缺陷可造成胃食管反流。13病因和发病机制：病因和发病机制：LES在抗反流作用上最为重要，位于贲门口约3-4cm的下端食管，形成生理性的高压带,正常人静息时LES 压为1030mmHg,防止胃食管反流。1415病因和发病机制：病因和发病机制：下列因素可影响LES压：贲门失迟缓症手术后、某些激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等），食物（高脂肪、巧克力等），药物（钙离子拮抗剂、地西泮）等。腹内压增高（
7、妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）以及胃内压增高（胃扩张、胃排空延迟等）。16病因和发病机制：病因和发病机制：一过性LES松弛（transit LES relaxation TLESR）：指非吞咽情况下自发性LES松弛，松弛时间明显长于吞咽时LES松弛的时间，而且LES压的下降速率更快，LES 的最低压更低。TLESR 既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，又是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制1718 (2)反流物的清除功能：食物重力作用；食管运动（包括：自发性蠕动和继发性蠕动性收缩），唾液中和。病因和发病机制：病因和发病机制：19 自发性蠕动：吞咽动作诱发。继发性蠕动：反流物反流
8、入食管引起食管扩张并刺激食管引起继发性蠕动。容量清除，是食管廓清的主要方式。食管蠕动和唾液产生异常可引起胃食管反流病 食管裂孔疝引起胃食管反流病使食管对酸的清除降低。病因和发病机制：病因和发病机制：20病因和发病机制：病因和发病机制：（3）食管粘膜抵抗能力（胃食管反流病中仅有48%79%的患者发生食管炎症。）食管粘膜屏障：食管上皮表面粘液、不移动水层和表面、复层鳞状上皮、粘膜下血液供应等结构。长期吸烟、饮酒以及抑郁等导致食管粘膜屏障作用下降。食管粘膜屏障作用下降导致反流性食管炎。21（二）反流物对食管粘膜攻击作用：主要攻击因子（反流液）：胃酸、胃蛋白酶、胆汁（非结合胆盐）和胰液（胰酶）。胃酸、
9、胃蛋白酶损害食道粘膜最强，粘膜上皮蛋白变性，同时胃蛋白酶呈火花状态消化上皮蛋白。病因和发病机制：病因和发病机制：22反流物对食管粘膜攻击作用：反流物刺激食管粘膜受损程度与反流物的质、量及与粘膜的接触时间、部位有关。病因和发病机制：病因和发病机制：23病因和发病机制：病因和发病机制：(三)食管以外的组织损伤。反流物刺激咽喉部黏膜引起咽喉炎，亦可被吸入气管和肺，引起肺炎。24病理 有反流性食管炎（病变主要位于食管下段，范围约10cm左右）的胃食管反流病患者，内镜下表现：水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。2526病理病理组织学改变 1.复层鳞状上皮细胞层增生；2.粘膜固有层乳头向上皮腔面延
10、长；3.固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润；4.糜烂和溃疡；5.胃食管连接处以上出现Barrett食管改变。27 Barrett食管：指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。组织学：特殊型柱状上皮、贲门型上皮或胃底型上皮。内镜下:正常食管粘膜颜色（均匀粉红带灰白）出现胃粘膜的颜色（橘红色），形状为环形、舌形、岛形。病理28Barrett食管发生溃疡称为Barrett溃疡。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，发生率高于正常人3050倍。病理29 胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一：胃灼热和反流是本病最常见症状。具有特征性，因此成为典型症状。五、临床表现：五、临床表现
11、：30临床表现临床表现 （一）反流症状：反酸、反食、反胃、嗳气等，餐后明显或加重，平卧或躯体前屈时出现。反酸反流物多呈酸性，称反酸，常伴有烧心；反流指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入口腔。反流、胃灼热是胃食管反流病最常见的症状。31（二）反流物刺激食管引起的症状：胃灼热（烧心）、胸痛、吞咽困难等。胃灼热指胸骨后或剑突下烧灼感和不适，常从胸骨下段向上伸延，在餐后1小时出现，特别进食辛辣食物后、饱食后、躯体前屈、卧位或用力屏气腹压增高时加重。临床表现临床表现32临床表现临床表现 胸痛：反流物刺激食管痉挛导致，发生在胸骨后或剑突下。严重者出现剧烈刺痛，类似心绞痛。33临床表现临床表现 吞咽困难：
12、食管痉挛或功能紊乱导致，症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生。少数可由于食管狭窄引起，症状呈持续性进行性加重。有严重食管炎或并发食管溃疡者，出现吞咽疼痛。34临床表现临床表现（三）食管以外症状：咽喉炎、声嘶、咳嗽、哮喘等。部分患者以咳嗽或哮喘首发或为主要表现，哮喘无季节性，常有阵发性、夜间咳嗽与气喘的特点。出现吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、声嘶。35 临床表现临床表现（四）其它 一部分患者可出现咽部不适，异物感、棉团感、或堵塞感，但无真正吞咽困难，称癔球症，可能与反酸引起食管上段扩约肌压力增高有关。36（五）并发症 1 食管狭窄：常见于食管远端，长度24c
13、m。炎症反复发作致使纤维组织增生，导致瘢痕狭窄，是严重食管炎的表现。临床表现：下咽障碍、进餐费劲、进餐时间增长、食物嵌顿以及恶心、呕吐等，严重者体重下降。临床表现临床表现37 2 上消化道出血：食管黏膜炎症、糜烂、溃疡可导致上消化道出血，患者呕血和/或黑便以及不同程度缺铁性贫血。一般少量出血，当食道溃疡时可有大出血，偶可有食道穿孔。临床表现（并发症临床表现（并发症)38 3 Barrett食管：指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现特殊的柱状上皮替代鳞状上皮。临床表现（并发症临床表现（并发症)39Barrett食管食管40 组织学：表现为特殊性柱状上皮（贲门型上皮或胃底型上皮）。内 镜：粉红色灰
14、白的食管粘膜中出现胃粘膜桔红色，分布可呈环形、舌形或岛状。41实验室和其他检查实验室和其他检查42（一）X线造影 对诊断反流性食管炎敏感性差，不能接受或不能耐受胃镜检查者适用，目的为排除食管癌等其他食管疾病。食道裂孔疝、短食管、粘膜皱襞增粗、狭窄、溃疡、糜烂、蠕动减弱、钡剂排空减慢、头低位胃内钡剂向食管反流。实验室和其他检查实验室和其他检查43正常食管胃底造影44（二）内镜检查实验室和其他检查实验室和其他检查45实验室和其他检查实验室和其他检查反流性食管炎的洛杉矶分级法：正常：食管粘膜没有破损。A级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径 小于 5mm;B级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径大于 5
15、mm，但没有融合性病变；C级：粘膜破损有融合，但小于75%的食管周径；D级：粘膜破损融合，至少达到75%的食管周径。46正常食管正常食管4748495051(三)食管测压：用长125cm的聚乙烯三腔管充水管测LES压力.正常人LES压力1.33.9kPa(1030mmHg),若LES压力0.78kPa(6mmHg)提示本病存在。52 可测定LES的长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管上段扩约肌压力等食管测压：53(四)pH测定和24小时食管pH监测：目前公认为诊断胃食管反流病的重要手段,特异性较高。54pH测定和24h持续监测将将pH电极置于电极置于LES上缘之上上缘之上5c
16、m处，正处，正 常情况下该处酸度为常情况下该处酸度为pH6左右，如降至左右，如降至 pH4或以下则认为有返流或以下则认为有返流应用携带式微电脑，记录受试者整个应用携带式微电脑，记录受试者整个24 小时的动态小时的动态pH变化，了解站位和卧位时变化，了解站位和卧位时 的变化、总的返流时间所占百分比、返的变化、总的返流时间所占百分比、返 流次数、返流大于五分钟的次数、最长流次数、返流大于五分钟的次数、最长 返流时间等，此方法比较符合生理情况返流时间等，此方法比较符合生理情况55记录内容：1 24小时pH4.0的次数；2 pH4.0占总时间的百分率；3 pH4.0超过5分钟的次数；4 最长酸暴露时间
17、。观察指标有：反流次数50次,pH4.0占总时间的百分比4.2%,长于5分钟的反酸次数3次,最长酸暴露时间9.2分钟.24小时食管pH监测：56 该项检查前3日停用胃动力药物和抑酸药物24小时食管pH监测：57(五)酸滴入试验：(Bernstein试验)0.1N盐酸灌注胃,可使胃食管反流患者通过酸滴入诱发症状再现,为反流诊断提供证据。58八、诊断与鉴别八、诊断与鉴别 诊断主要依据有三方面：症状：凡有与体位改变有关的灼样胸骨后痛或偶有首发原因不明的夜间发作性呛咳喘息甚至窒息者，应疑为 RE；内镜及组织学：证实有食管炎存在；通过测定LES压力、pH，滴酸试验及X线等检查证实有LES功能不全（酸反流
18、及LES压力下降）。59诊断质子泵抑制剂（PPI）做实验性治疗（如奥美拉唑每次20mg，每天2次，连用7-14天）有明显效果，本病诊断一般可成立。60鉴别 1胸痛：除外心源性胸痛2霉菌性食管炎：好发部位食 管中段；霉菌涂片3药物性食管炎：服药史，部位以近段食管多见，常表现为孤立性溃疡61Differential diagnosis Differential diagnosis 以胸痛为主要症状的应与冠心病鉴别以胸痛为主要症状的应与冠心病鉴别吞咽困难考虑是否有食管癌、贲门失弛吞咽困难考虑是否有食管癌、贲门失弛缓症缓症内镜下食管炎常见的还有真菌性食管炎、内镜下食管炎常见的还有真菌性食管炎、药物性食
19、管炎药物性食管炎不典型症状患者还应排除原发性的咽喉不典型症状患者还应排除原发性的咽喉及肺部疾病及肺部疾病 62 4消化性溃疡：5胆系疾病：6其他食管动力性疾病：弥漫性食管痉挛、贲门失弛缓症鉴别63ManagementManagement 治疗目的治疗目的l快速缓解症状快速缓解症状l愈合愈合REl减少复发减少复发l提高生活质量提高生活质量64（一）一般治疗 1 生活指导：穿宽松衣服，肥胖者减肥，避免搬抬重物，睡眠时抬高床头1020cm2 饮食指导：减少每餐食量，睡前2小时不进食，控制脂肪、酒巧克力、薄荷及含咖啡因的食物。3 忌酒、忌烟：烟酒可降低LES压力，延缓食管清除酸反流物所需时间。治疗65
20、 4 尽量避免应用使LES压力下降的药物：如胰岛素、缩胆囊素、胰高血糖素、生长抑素、前列腺素制剂、异丙肾上腺素、肾上腺素能阻滞剂（酚妥拉明）、钙通道拮抗剂、抗胆碱能制剂（阿托品）、孕酮及雌激素等。治疗66（二）药物治疗 1 质子泵抑制剂（PPI）首选 抑制胃酸分泌，使反流液对食管粘膜上皮细胞的损害作用减少，从而减轻症状和增加病变愈合的机会。治疗67胃内pH4.0，每日最少达18小时；理想的抑酸效果。治疗68 奥美拉唑 20 每日12次，兰索拉唑 30 每日12次，泮妥拉唑 40 每日12次，雷贝拉唑 10 每日12次，埃索美拉唑 40 每日12次，疗程 4 8 周治疗692H2 受体拮抗剂 对
21、轻症患者疗效尚可，一般剂量稍大。治疗70 甲氰咪胍800 每日12次，雷尼替丁300 每日12次，法莫替丁40 每日12次，尼扎替丁300 每日12次，疗程68周。治疗71症状缓解不理想应全剂量维持1216周.治疗72l抑酸治疗抑酸治疗lPPI：l抑酸效果显著而持久、缓解症状快，抑酸效果显著而持久、缓解症状快，RE愈合愈合率高，可用于所有的率高，可用于所有的GERD患者患者l剂量要足，多为消化性溃疡治疗量的剂量要足，多为消化性溃疡治疗量的2倍，疗倍，疗程程8-12周周lH2受体拮抗剂：受体拮抗剂：l对空腹和夜间胃酸分泌抑制明显，可缓解多对空腹和夜间胃酸分泌抑制明显，可缓解多数数GERD患者的症
22、状，但对患者的症状，但对C级以上的级以上的RE愈愈合率差合率差l对餐后酸分泌抑制作用弱，且有快速抗药反对餐后酸分泌抑制作用弱，且有快速抗药反应，故仅用于应，故仅用于A/B级级RE患者患者 management73 3抗酸药 铝碳酸镁（达喜 Talcid）1.0 g 每日4次 可作为症状性反流病首选，有效率96%该药中和胃酸与糜烂溃疡面上带正电核的蛋白结合，形成一层带电核的屏障，从而吸附胆盐、胃蛋白酶及胃酸，防止黏膜被消化，缓解症状，不仅中和胃酸而且能够结合胆盐。治疗74促胃肠动力药促胃肠动力药l增加增加LES压力压力l改善食管蠕动功能改善食管蠕动功能l促进胃排空促进胃排空l减少胃内容物反流及减
23、少其在食管的暴露时减少胃内容物反流及减少其在食管的暴露时间间l适用于轻中症患者。适用于轻中症患者。l management75 5促动力药 吗丁林（多潘立酮，Domperidone）周围性多巴胺拮抗剂，用法：10mg 每日3次 治疗76西沙比利（Cisapride）全胃肠促动力药，能选择性刺激胆碱能中间神经元和肌间神经丛运动神经元细胞上的5-HT4 受体，释放乙酰胆碱，促进全胃肠道的动力。用法：5mg 每日3次治疗77莫沙比利（Mosapride）5-HT受体激动剂和5-HT受体拮抗剂混合物 用法：5mg 每日3次治疗78药物选择 基本药物为PPI 和H2RA 根据临床分级：轻度GERD及RE
24、可单独选用PPI、促动力药、H2RA；中度GERD或RE宜PPI，或H2RA和促动力药联用；重度GERD或RE宜加大PPI口服剂量，或PPI与促动力药联用。治疗79给药方法为渐减法(step down)和 渐加法（step up）维持用药 小剂量PPI 或治疗剂量H2受体拮抗剂治疗80（三）内镜治疗 1 胃成形术 2 LES部位的粘膜下层或肌层注射治疗 3 腹腔镜下胃底折叠术 4 内镜扩张治疗治疗81内镜治疗内镜治疗l适应症：需要大剂量药物维持者适应症：需要大剂量药物维持者l方法：射频能量输入法、注射法、折叠方法：射频能量输入法、注射法、折叠法法l禁忌症：禁忌症：l有有C/D级食管炎级食管炎l
25、Barrett食管食管l2cm的食管裂孔疝的食管裂孔疝l食管体部蠕动障碍食管体部蠕动障碍management82(四)外科手术 正规内科保守治疗疗效不好或有严重的合并症如出血、狭窄、Barrett食管等，可行抗反流手术。治疗83外科手术治疗外科手术治疗抗反流手术抗反流手术l适应症：适应症：l严格内科治疗无效严格内科治疗无效l内科治疗有效，但无法耐受长期服用内科治疗有效，但无法耐受长期服用PPIl经反复扩张治疗仍反复发作的食管狭窄，经反复扩张治疗仍反复发作的食管狭窄，特别是年轻人特别是年轻人l持续存在与反流有关的咽喉炎、哮喘，内持续存在与反流有关的咽喉炎、哮喘，内科治疗无效科治疗无效l手术方式：
26、胃底折叠术手术方式：胃底折叠术l并发症较多，易复发（并发症较多，易复发（1-3年复发率年复发率20-30%）management84并发症治疗并发症治疗l食管狭窄：可内镜下扩张治疗后加用长程食管狭窄：可内镜下扩张治疗后加用长程PPI维持治疗维持治疗lBarrett食管：治疗基础疾病和处理腺癌发食管：治疗基础疾病和处理腺癌发生的危险。生的危险。l无异型增生者无异型增生者3-5年作年作1次内镜次内镜l轻度异型增生给予轻度异型增生给予12周大剂量周大剂量PPIl如持续存在，如持续存在，6m-1y复查复查1次内镜次内镜l重度异型增生强化内镜监测（化生上皮每个方向重度异型增生强化内镜监测（化生上皮每个方
27、向隔隔2cm取一块组织，可考虑内镜下粘膜切除或外取一块组织，可考虑内镜下粘膜切除或外科食管切除科食管切除 management85治疗总之治疗包括三方面：非药物治疗、药物治疗、手术或扩张疗法。86PrognosisPrognosis对对GERD的病程不甚了解的病程不甚了解RE、NERD、Barrett食管之间的关系食管之间的关系有争论有争论多数病例呈慢性复发性，中止治疗后复多数病例呈慢性复发性，中止治疗后复发发NERD对治疗反应较差，对患者生活质对治疗反应较差，对患者生活质量影响大量影响大继发于继发于RE的的Barrett食管有发生腺癌的食管有发生腺癌的倾向倾向 87学海无涯，不进则退，加油！谢谢大家谢谢大家88
