1、 机械通气是当代急诊医学的重要内容和机械通气是当代急诊医学的重要内容和ICUICU的主要任务之一。的主要任务之一。呼吸机的应用已成为危重患儿整体治呼吸机的应用已成为危重患儿整体治疗的不可分割的重要组成部分。临床医生疗的不可分割的重要组成部分。临床医生不仅要熟悉呼吸机的性能、原理和使用方不仅要熟悉呼吸机的性能、原理和使用方法，更重要的是要根据不同疾病的不同病法，更重要的是要根据不同疾病的不同病理生理、呼吸力学特点及不同的需要合理理生理、呼吸力学特点及不同的需要合理使用呼吸机，这样才能最大程度发挥呼吸使用呼吸机，这样才能最大程度发挥呼吸机机“救命机救命机”的功能，否则可能会给患儿的功能，否则可能会
2、给患儿带来损害。带来损害。机械通气的指征 简而言之：任何原因低简而言之：任何原因低O O2 2和和COCO2 2潴留。潴留。氧合指数 F Fi iO O2 2 400400500,500,提示：正常提示：正常 300300，提示：急性肺损伤（，提示：急性肺损伤（ALLALL）200200，提示：急性呼吸窘迫综合，提示：急性呼吸窘迫综合 征（征（ARDSARDS）小儿气管内插管目的与适应症 建立人工呼吸建立人工呼吸 中枢或外周性呼吸衰竭需机械通气中枢或外周性呼吸衰竭需机械通气 新生儿呼吸暂停经处理无效者新生儿呼吸暂停经处理无效者 气管内全身麻醉气管内全身麻醉 解除通气障碍解除通气障碍 各种原因引
3、起的呼吸道梗阻各种原因引起的呼吸道梗阻 下呼吸道分泌物潴留、肺不张下呼吸道分泌物潴留、肺不张-吸引、吸引、冲洗冲洗气管插管所必需的器械（1）气管插管所必需的器械（2）气管导管：气管导管：导管的质量：导管的质量：无毒性、无刺激性、不引起过敏反应。无毒性、无刺激性、不引起过敏反应。导管内外壁光滑。导管内外壁光滑。质地柔软、具有良好的弹性和硬度、保持质地柔软、具有良好的弹性和硬度、保持一定弯度又有可塑性，不易被折屈或咬扁一定弯度又有可塑性，不易被折屈或咬扁。管壁薄、内径大。管壁薄、内径大。导管的材料：硅橡胶、聚乙烯、聚氯乙烯。导管的材料：硅橡胶、聚乙烯、聚氯乙烯。气管插管所必需的器械（3）气管导管气
4、管导管:套囊套囊:带套囊带套囊用于成人及年长儿用于成人及年长儿 无套囊无套囊用于婴幼儿用于婴幼儿 优点：内径相对较优点：内径相对较大，减少气道阻力，作用于气道压力小，大，减少气道阻力，作用于气道压力小，减少粘膜水肿。减少粘膜水肿。导管的标号：导管的标号：导管内径导管内径(I.D)(I.D)标号：每号相差标号：每号相差0.5mm0.5mm 法制法制f f标号：标号：F F=导管外径导管外径(mm)(mm)3.143.14，每，每号相差号相差2 2F F 两者间的换算：两者间的换算：I.DI.D=F =F 4 4 各种气管插管各种气管插管 气管插管所必需的器械(4)小儿气管导管粗细的选择小儿气管导
5、管粗细的选择(mm I.D)(mm I.D)年龄年龄 内径内径 早产儿早产儿 1000g 2.51000g 2.5 1000 10002500g 3.02500g 3.0 新生儿新生儿月月 3.0 3.03.53.5 6 6月月1 1岁岁 3.53.54.04.0 1 1岁岁2 2岁岁 4.04.04.54.5 2 2岁以上岁以上 4 4年龄年龄4 4 气管插管所必需的器械(5)面罩：面罩：形状形状圆形、椭圆形、三角形圆形、椭圆形、三角形质量质量橡胶（不透明）、塑料（透明）橡胶（不透明）、塑料（透明）润滑剂：溶有表面麻醉药的水溶性滑润滑剂：溶有表面麻醉药的水溶性滑胶胶 插管钳：用于鼻插管插管钳
6、：用于鼻插管（1414或或1616cmcm弯钳弯钳）牙垫：用于口插管时防止咬瘪气管导牙垫：用于口插管时防止咬瘪气管导管管 引导管：用于鼻插管引导管：用于鼻插管 吸引装置及简易呼吸器吸引装置及简易呼吸器早产儿:810 m1/kg经口腔插管法*潮气量:68ml/Kg中度病变 2530cmH2O适应症：需长期呼吸机支持的病人呼吸周期:一次机械通气所需时间常见并发症及处理（1）各种原因引起的呼吸道梗阻原因：导管过粗、插入过深、气囊充气过度、吸痰管过硬、负压过大通常12个月左右更换。定容性呼吸机：PIP10cmH2O支持 患者 机器 患者 SIMV;PSV;兴奋迷走神经，小于5Kg，给予0.声门关闭时，
7、胸骨下1/3处按压，促使声门开放。PaCO2增高的处理PaO2:53-83mmHg对新生儿是正常的*FiO2:50%(或高至PaO2在正常范围以内)-隆突10.正 常 1020cmH2O气管插管所必需的器械（3）气管插管法 途径：途径：经口腔插管经口腔插管 经鼻腔插管经鼻腔插管 经气切插管经气切插管 方法：方法：明视插管法明视插管法 盲视插管法盲视插管法 纤维支气管镜插管法纤维支气管镜插管法 逆性插管法逆性插管法 经口腔插管法 优点：简便、迅速优点：简便、迅速 缺点：不易固定、易脱管、刺激大、较难忍受缺点：不易固定、易脱管、刺激大、较难忍受、分泌物多、分泌物多 适应症：适应症：手术麻醉手术麻醉
8、 下呼吸道分泌物潴留或肺不张需插管吸引下呼吸道分泌物潴留或肺不张需插管吸引 急救复苏而鼻插管有一定难度急救复苏而鼻插管有一定难度 不适于经鼻插管不适于经鼻插管 经口腔明视插管法经口腔明视插管法(1)(1)经口腔明视插管法经口腔明视插管法(2)(2)经口腔明视插管法(3)暴露声门：暴露声门：喉镜（右侧嘴角）喉镜（右侧嘴角）向左推舌向左推舌 悬雍垂悬雍垂（第一标志）（第一标志）舌根舌根会厌（第二标志）会厌（第二标志）舌根会厌交界处上提喉镜，挑起会厌（直型舌根会厌交界处上提喉镜，挑起会厌（直型喉镜片越过会厌的喉侧面，直接提起会厌）喉镜片越过会厌的喉侧面，直接提起会厌）声门声门插管：握毛笔式插管：握毛
9、笔式 吸气末（声带外展最大位）吸气末（声带外展最大位）插入声门插入声门2 23cm3cm 经口腔明视插管法(4)经口腔明视插管法(5)经口腔明视插管法经口腔明视插管法(6)(6)经鼻腔插管法经鼻腔插管法 优点：易固定、活动度小、对喉头刺激优点：易固定、活动度小、对喉头刺激小，患儿较易耐受，留置时间长。小，患儿较易耐受，留置时间长。缺点：操作复杂、技术要求高、损伤大缺点：操作复杂、技术要求高、损伤大。适应症：需长期呼吸机支持的病人适应症：需长期呼吸机支持的病人经鼻明视插管法经鼻明视插管法（1 1）气管导管经鼻道进入喉腔（引导管）气管导管经鼻道进入喉腔（引导管）经口腔暴露声门经口腔暴露声门过程同经
10、口明视插过程同经口明视插管管 推进导管至声门口，用血管钳将导管送推进导管至声门口，用血管钳将导管送入声门。入声门。注意事项：导管细一号；导管以与面部注意事项：导管细一号；导管以与面部垂直的方向插入，切忌向头顶方向推进垂直的方向插入，切忌向头顶方向推进。经鼻明视插管法经鼻明视插管法（2 2）预防：拍背、吸痰、体位引流、吸入气湿化。小儿气管导管粗细的选择(mm I.5cmH20 健康儿小婴儿一般不用带囊的气道插管,漏气在所难免。其它：鼻翼、鼻中隔受压造成糜烂坏死；原因：加温、加湿、“净化”作用消失，纤毛运动减弱，无菌操作不严格，消毒不彻底。最低的FiO2时的最小PEEP。20cmH20 严重肺疾病
11、 绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡。原因：固定不牢，患儿躁动。幼 儿常见并发症及处理（2）呼吸周期=1/频率60秒-隆突 11.婴幼儿 0.*吸气时间Ti:0.5cmH20 健康儿PEEP就是基线压大于大气压的压力水平,PEEP不是指整个呼气相压力均维持在该水平,而是在呼吸末那一时点的压力水平。导管位置的判断导管位置的判断(1)(1)插管前听诊两肺呼吸音插管前听诊两肺呼吸音 两肺及胃部听诊，不易判断时：深两肺及胃部听诊，不易判断时：深浅浅 门齿部位导管的刻度：门齿部位导管的刻度：新生儿新生儿 10cm10cm（牙槽突前正中（牙槽突前正中-声门声门5.67cm5.67cm -隆突隆突10.22
12、cm10.22cm）鼻鼻-耳屏距离或胸骨长度耳屏距离或胸骨长度+1+1 3 3月月-1-1岁岁10cm10cm 2 2岁岁12cm12cm 2 2岁以上按以下公式计算：岁以上按以下公式计算：年龄（年龄（y y）2+122+12体重（体重（kgkg）5+125+12 身长（身长（cmcm）10+5 10+5 导管位置的判断导管位置的判断(2)(2)经鼻插管经鼻插管：新生儿新生儿 10-10.5cm(10-10.5cm(鼻孔鼻孔-声门声门 6.86cm6.86cm -隆突隆突 11.57cm)11.57cm)24.4+1.06 24.4+1.06足部的尺寸（足部的尺寸（mm)mm)鼻鼻-耳屏距离或
13、胸骨长度耳屏距离或胸骨长度+2(cm)+2(cm)小儿插入深度（小儿插入深度（cmcm）=10.5+=10.5+体重体重(kg)/2(kg)/2 呼气末呼气末coco2 2监测仪监测仪 床旁摄片：气管隆突上床旁摄片：气管隆突上1 12cm2cm或第或第2 23 3胸胸椎椎 导管粗细的判断导管粗细的判断不带套囊的气管导管：不带套囊的气管导管：气道内压达气道内压达 15-20 cmH15-20 cmH2 2o o 漏气漏气适宜适宜 不漏气不漏气太粗太粗气道内压气道内压10 cmH10 cmH2 2o o 漏气漏气太细太细导管的固定导管的固定 气管插管时的注意事项气管插管时的注意事项 插管前加压给氧
14、（压力插管前加压给氧（压力20cmH98mmHg:98mmHg在早产儿会引起眼晶体后纤维增生在早产儿会引起眼晶体后纤维增生。.心肺复苏心肺复苏100%100%30 30 minmin 80%80%12 12 h h 55%55%长期长期 无呼吸系统病变无呼吸系统病变40%40%呼吸系统病变呼吸系统病变40%40%80%80%容量参数容量参数 气体流速（气体流速（FlowFlow）L Lminmin或或L/L/秒秒 流速流速(L/L/分分)60(60(秒秒)VT(L)/Ti(VT(L)/Ti(秒秒)由于气体损耗：回路内压力上升气体压缩由于气体损耗：回路内压力上升气体压缩,无无套囊导管声门周围漏气
15、，压力限制通气时最佳套囊导管声门周围漏气，压力限制通气时最佳气体流速为：气体流速为：PIPPIP波形呈方波，波形呈方波，CPAPCPAP波动不超波动不超过过0.20.2kPakPa。定压呼吸机流量实用值为理论值定压呼吸机流量实用值为理论值1 1倍倍。潮气量（潮气量（Tidal VolumeTidal Volume，VTVT）呼出潮气量（呼出潮气量（VTeVTe）儿童儿童 :6 :68 8 m1/kgm1/kg 新生儿新生儿:6:68 8 m1/kgm1/kg 早产儿早产儿:8:810 10 m1/kgm1/kg 小婴儿一般不用带囊的气道插管小婴儿一般不用带囊的气道插管,漏气在所难漏气在所难免。
16、免。漏气大于漏气大于2 25%5%考虑换管考虑换管,或改为定压通气。或改为定压通气。每分通气量（每分通气量（MVMV）MV=VTMV=VT R R较单用较单用VTVT全面全面 新生儿新生儿:150-250:150-250ml/ml/分分 幼幼 儿儿:800-1200:800-1200ml/ml/分分每分肺泡通气量每分肺泡通气量:一般无此设定一般无此设定,理论上进理论上进入和排出的入和排出的VTVT和和MVMV是一样的。是一样的。压力参数压力参数吸气峰压（吸气峰压（PIPPIP）：）：正正 常常 10 102020cmHcmH2 2O O新生儿新生儿 10 101515cmHcmH2 2O O（
17、轻）轻）20202525cmHcmH2 2O O（重）重）轻度病变轻度病变 20202525cmHcmH2 2O O 中度病变中度病变 25 253030cmHcmH2 2O O 严重病变严重病变 3030cmHcmH2 2O O通过观察胸廓起伏幅度来判断通过观察胸廓起伏幅度来判断纵隔气肿皮下气肿上呼吸机患儿的镇静其它：鼻翼、鼻中隔受压造成糜烂坏死；气管插管所必需的器械（2）常见并发症及处理（2）触发压:020 cmH2O 12cmH2O呼吸系统病变 46 cmH20年龄（y）2+12体重（kg）5+12PaO2:53-83mmHg对新生儿是正常的80%12 h插管时引起呼吸心跳骤停、喉痉挛、
18、呕吐等。FIO2 :50%(或高至PaO2在正常范围以内)通 气 模 式牙垫：用于口插管时防止咬瘪气管导管新生儿、幼儿和儿童的呼吸生理值严重喉梗阻者插管（小一号），争取24-48h拔管。维持PaO2(60mmHg90mmHg)*吸气时间Ti:0.*I/E比 :1:2 绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡。5cmH20 健康儿插管时引起呼吸心跳骤停、喉痉挛、呕吐等。导管粗细的判断基线压基线压(base line pressure):base line pressure):在呼气相时的最低气道压力水平在呼气相时的最低气道压力水平,无无PEEPPEEP时时等于大气压等于大气压,有有PEEPEE时高于大
19、气压。时高于大气压。平台压或停顿压平台压或停顿压(plateau pressure,pause plateau pressure,pause pressure):pressure):指在吸气相后半期指在吸气相后半期,压力达到最后维持的一压力达到最后维持的一段时间段时间,使管道压等于或低于使管道压等于或低于PIPPIP。肺过度膨张的后果是容积伤肺过度膨张的后果是容积伤,在婴、幼儿的机械在婴、幼儿的机械通气中压力限制尤为重要。根据年龄和肺部疾通气中压力限制尤为重要。根据年龄和肺部疾病病 PIPPIP一般不超过一般不超过20202525cmHcmH2 2O O，超过，超过35cmH35cmH2 2O
20、 O可能会造成肺泡破裂。可能会造成肺泡破裂。更改吸气压力应以更改吸气压力应以2 2cmHcmH2 2O O 为一个台阶。为一个台阶。压力波型的调节压力波型的调节:方波方波,正旋波正旋波,矩型波。矩型波。既要使肺泡打开既要使肺泡打开,又要减少大流速气流对肺强烈又要减少大流速气流对肺强烈冲击。冲击。吸气未正压吸气未正压(PEEP)PEEP)无呼吸系统病变无呼吸系统病变 2 23 3 cmHcmH2 20 0呼吸系统病变呼吸系统病变 4 46 6 cmHcmH2 20 0 PEEPPEEP就是基线压大于大气压的压力水平就是基线压大于大气压的压力水平,PEEPPEEP不是指整个呼气相压力均维持在该水不
21、是指整个呼气相压力均维持在该水平平,而是在呼吸末那一时点的压力水平。而是在呼吸末那一时点的压力水平。更改更改PEEPPEEP每次以每次以1 12 2 cmHcmH2 2O O为宜。为宜。拔管前拔管前PEEPPEEP推荐最低为推荐最低为2 2cmHcmH2 2O,O,一般一般5cm5cmH H2 2O O。新生儿一般不主张使用高新生儿一般不主张使用高PEEP(6PEEP(610cmH10cmH2 2O)O)有心肌损害的病儿不能接受并导致肺的过有心肌损害的病儿不能接受并导致肺的过度膨张和肺血流灌注的减少。度膨张和肺血流灌注的减少。最佳PEEP对循环无不良影响对循环无不良影响.最大的肺顺应性最大的肺
22、顺应性,最小的肺内分流。最小的肺内分流。最高的氧运输。最高的氧运输。最低的最低的F Fi iO O2 2时的最小时的最小PEEPPEEP。最佳PEEP 曲线的下拐点曲线的下拐点 吸气过程中，肺泡复张，肺容量增大，吸气过程中，肺泡复张，肺容量增大，顺应性改善，在呼吸周期中，反复出现肺泡顺应性改善，在呼吸周期中，反复出现肺泡复张，由于复张，由于 “剪切力剪切力”的作用，会造成肺的作用，会造成肺组织损伤。组织损伤。PEEPPEEP值高于下拐点，减少剪切力的损伤，值高于下拐点，减少剪切力的损伤，对肺是一种保护。这样设置减少肺损伤，改对肺是一种保护。这样设置减少肺损伤，改善氧合，又可减少善氧合，又可减少
23、PEEPPEEP的副作用，应称为的副作用，应称为“最佳最佳PEEPPEEP”。平均气道压（平均气道压（MAPMAP）MAPMAP代表在整个呼吸周期中影响肺的平均压力代表在整个呼吸周期中影响肺的平均压力.平均气道压是决定氧合作用的因素。平均气道平均气道压是决定氧合作用的因素。平均气道压由呼吸机参数如吸气流速压由呼吸机参数如吸气流速,吸气峰压吸气峰压,I/EI/E比和比和PEEPPEEP所决定。所决定。MAPMAP约在约在5 510 10 cmHcmH2 2O O之间。之间。MAPMAP应尽可能地低以减少气压伤的危险。应尽可能地低以减少气压伤的危险。MAP MAP PIP PIP Ti Ti 十十
24、 PEEPPEEP Te Te Ti Ti 十十 Te Te 平均气道压（平均气道压（MAPMAP）5 5cmHcmH2 20 0 健康儿健康儿 20 20cmHcmH2 20 0 严重肺疾病严重肺疾病 15 15cmHcmH2 20 0时可致肺损伤和心脏压迫时可致肺损伤和心脏压迫 一般应保持在一般应保持在 15 98mmHg在早产儿会引起眼晶体后纤维增生。婴幼儿 0.经口腔明视插管法(6)牙垫：用于口插管时防止咬瘪气管导管通 气 模 式压力限制(Pressure control)长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用,因此通气治疗目的FiO2应尽可能地低适应症：需长期呼吸机支持的病人Ti 十 Te1
25、mg/kg，静脉推注心肺复苏100%30 min 经口腔明视插管法(5)经鼻明视插管法经鼻明视插管法（2 2）完全控制通气完全控制通气 控制支持控制支持 自主呼吸自主呼吸 纵隔气肿吸气未正压吸气未正压(PEEP)PEEP)无呼吸系统病变无呼吸系统病变 2 23 3 cmHcmH2 20 0呼吸系统病变呼吸系统病变 4 46 6 cmHcmH2 20 0 PEEPPEEP就是基线压大于大气压的压力水平就是基线压大于大气压的压力水平,PEEPPEEP不是指整个呼气相压力均维持在该水不是指整个呼气相压力均维持在该水平平,而是在呼吸末那一时点的压力水平。而是在呼吸末那一时点的压力水平。平均气道压（平均气道压（MAPMAP）5 5cmHcmH2 20 0 健康儿健康儿 20 20cmHcmH2 20 0 严重肺疾病严重肺疾病 15 15cmHcmH2 20 0时可致肺损伤和心脏压迫时可致肺损伤和心脏压迫 一般应保持在一般应保持在 15 15cmHcmH2 20 0，如需更高如需更高MAPMAP则应插入肺动脉导管则应插入肺动脉导管 行心输出量监测行心输出量监测
