1、第31章 颈部疾病 Neck Diseases 第1节 甲状腺疾病 Thyroid diseases 武 正 炎 南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院 解剖概要解剖概要?甲状腺?甲状腺血管?甲状腺淋巴回流?甲状腺神经?甲状旁腺 一、单纯性甲状腺肿(goiter)病因：?碘缺乏?生理需要增加 青春期、妊辰期?合成分泌障碍 致甲状腺肿物质 临床表现：?通常无全身症状?早期 弥漫性增大?逐渐，结节性增大，多个结节或单个结节?压迫症状：气管压迫 移位，气管软化 Muller-Valvas 试验阳性?食管压迫喉返神经压迫或静脉汇流受阻?胸骨后甲状腺肿?结节性甲状腺肿-恶变，继发性甲亢 预防：
2、?碘化食盐?碘油 治疗原则：?非手术治疗 适应证：?青春期和妊辰期甲状腺种者?弥漫性肿大者 治疗措施：治疗措施：?含碘食物?甲状腺片4080mg/日或LT4 50100ug/日 手术治疗：手术指征：?压迫气管、食管或喉返神经?胸骨后甲状腺肿?巨大者?继发性甲亢?恶变 手术方法：甲状腺次全切除 二、甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗 分 类?原发性甲亢?继发性甲亢?高功能腺瘤 手术指征?继发性甲亢后高功能腺瘤?中度以上原发性甲亢?腺体大有压迫症状者?复发者 手术禁忌手术禁忌?青少年 症状轻者?年老体弱有重要脏器功能不全不能耐受手术者?术前准备?充分的术前准备是减少手术并发
3、症的关键之一?一般准备：气管M-V试验 喉镜检查 EKG BMR测定 药物准备?碘剂 复方碘化钾复方碘化钠溶液 3滴 tid 逐日加1滴 23周?抗甲状腺药物加碘剂（12w）或加心得安?碘剂加心得安 心得安 20-40-60mg q6h 说明：不手术者不用碘剂 手术以及注意事项手术以及注意事项?麻醉：全麻气管插管?术式：甲状腺次全切除术?切除腺体的量：保留68克?操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。主要并发症 呼吸困难和窒息?临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息?原因：血肿压迫 喉头水肿 气管塌陷 神经损伤?急救 床边，清除血肿，或器官切开 床边备切开包和手套
4、 喉返神经损伤 手术操作损伤?一侧损伤：声音嘶哑?两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸困难需做气管切开?暂时性：36月内恢复?永久性 喉上神经损伤?内支 感觉支 喝水呛咳?外支 运动支 音调降低 手足抽搐手足抽搐?原因：甲状旁腺误伤、误切，与甲亢本身病情有关。?血钙2.0mmol/L。?症状:多在手术后12日出现。面部或手足的强直感或麻木感；重者发生面肌和手足的搐搦，爪形手。严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡。?chrostek征神经肌肉的应激性明显增高，耳前叩击面神经、颜面肌肉即发生短促的痉挛 Trousseau征：用力压迫患者的上臂神经，即引起手的搐搦。手足抽搐治疗手足抽搐治疗?限
5、制含磷高的食品?10%葡萄糖酸钙1020ml 静推?口服葡萄糖酸钙 24克 tid?加服VitD3 5万10万U/日?甲状旁腺移植 甲亢危象甲亢危象?发病原因迄今尚未肯定?甲状腺激素说?肾上腺皮质激素说 临床表现临床表现?术后1236小时内发生高热，脉快而弱（每分钟120次以上），病人烦燥、谵妄，甚至昏迷，并常有呕吐和水泻。如不积极治疗，患者往往迅速死亡。故危象一旦发生，应及时予以抢救治疗。治 疗?10葡萄糖液中静脉滴注，以减少甲状腺素的释放。?用受体阻滞剂或抗交感神经。?氢化考地松，每日200400毫克，分次静脉滴注。?镇静剂：常用鲁米那钠100毫克或冬眠合剂号半量，肌内注射，68小时一次复
6、方碘溶液35毫升，口服，紧急时可用10碘化钠510毫升加入500毫升。?降温：一般配合冬眠药物物理降温，使病人体温尽量保持在37左右。?静脉输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸硷平衡。吸氧，以减轻组织的缺氧。?如有心衰者可给与毛地黄制剂，如有肺水肿可给与速尿。术后复发术后复发?未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，至残留的腺体过多；其他因素。?对复发的甲亢，一般以非手术治疗为主。甲状腺功能减退?由于腺体切除过多所引起。?表现轻重不等的粘液性水肿，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢。脉率慢、体温低、基础代谢率降低。?治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素，一般有较好疗效。四、甲状腺
7、腺瘤?病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。?单发结节。大部分病人无任何症状。诊 断：主要根据病史、体检、同位素扫描及“B”型超声等检查确定。甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上有时不易鉴别。以下两点可供鉴别时参考：甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结节性甲状腺肿的单发结节经一段时间后，多变为多个结节。术中两者区别明显，腺瘤有完整包膜；结节性甲状腺肿无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常。五、甲状腺癌五、甲状腺癌(thyroid cancer)概述?位于恶性肿瘤第 14位。?高发年龄女40岁男60岁。?男女发病4:1。?病因：放射损伤是确定的致癌原因；碘因素高碘低碘与甲状腺癌有关。病理类型
8、?乳头状癌(papillary thyroid carcinoma PTC)80%?滤泡状癌(follicular thyroid carcinoma FTC)15%?未分化癌(anaplastic thyroid cancer)2%?髓样癌(medullary thyroid carcinoma MTC)4%前2种称为分化性甲状腺癌，其预后良好。临床表现?无痛性肿块、增长迅速、结节坚硬。?与周围组织固定。?颈部淋巴结肿大。?侵犯颈部结构的症状：声带麻痹、呼吸困难、吞咽困难、Horner综合征。?髓样癌产生5-羟色胺致腹泻心悸、脸红等。诊断诊断?有以上特征的甲状腺肿块高度怀疑。?细针抽吸活检F
9、NAB(fine needle aspiration biopsy)可以帮助诊断。?鉴别诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimoto甲状腺炎，桥本甲状腺炎）。分化型甲状腺癌治疗分化型甲状腺癌治疗?甲状腺手术：手术范围有争议?同侧腺体切除+峡部切除+对侧次全切除或甲状腺全切除术?1cm 微小癌行甲状腺叶次全切除?淋巴结清扫：如有颈淋巴结肿大，清除患侧颈淋巴结（改良性颈清扫术）分化型甲状腺癌治疗分化型甲状腺癌治疗 甲状腺次全切除术 分化型甲状腺癌治疗分化型甲状腺癌治疗 甲状腺全切除术 分化型甲状腺癌治疗分化型甲状腺癌治疗 甲状腺全切颈淋巴结清扫术 分化型甲状腺癌治疗?同位素治疗：131I 包括
10、甲状腺清扫和转移癌治疗?TSH抑制治疗（内分泌治疗）：甲状腺片120160mg/日或LT4 150200ug/日，剂量控制TSH正常低限以下。髓样癌治疗髓样癌治疗?恶性度高于分化性甲状腺癌?积极采用手术切除或同时进行颈淋巴结清扫 未分化癌治疗未分化癌治疗?一般不用手术治疗?外照射治疗?化疗 可选用阿霉素 预 后?10年生存率?乳头状癌93%?滤泡状癌85%?未分化癌 所有致死性 预后因素：?年龄是重要因素，女40岁、男60岁以上预后差 预后评分系统?AGES（age,grade，extent,size）?AMES(age,metastasis,extent,size)?TNM(tumor,node,metastasis)END 结束
