1、多器官功能障碍综合征历史沿革朝鲜战争:休克复苏 急性肾衰越南战争:休克肺/急性呼吸窘迫综合征 1973年:Tilney 序贯性系统衰竭1977年:Eiseman等提出MOF/MSOF1991年:ACCP、SCCM提出MODS定义危重急症诱因12个或2个以上2同时/续贯3综合征4MODS需排除的情况1损伤器官的相邻器官并发症3慢性病终末期2多病因分别作用多器官病例1 男,24,车祸后腹痛、腹胀1小时 肠破裂、创伤性胰腺炎 术后出现无尿,呼吸急促、氧分压60mmHg病例2 男,28,高处坠落至四肢活动障碍、腹痛1 小时 C4骨折、脾破裂 术后出现少尿,并予呼吸机辅助呼吸 第三天胸片示双肺斑片影,氧
2、分压80%4 个器官:特别少存活 肺、肾对死亡率影响大 MODS占ICU死亡的50-80%。一、病因易感性基础病免疫力差营养不良高龄诱因烧、创伤重症感染心肺复苏中毒医源性因素MODS二、发病机制促炎因子菌群移位补体激活SIRS缺氧再灌注(一)全身炎症反应综合征机体对致病因子防御性应激反应过度,最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征具备下列2项或以上T38或T90次/分R20次/分或PCO212109/L或0、10促 炎 介 质 过 度 产 生 原始病因 感 染 非 感 染 抗 炎 介 质 过 度 产 生 全 身 反 应 全身炎症反应综合征 (SIRS)代偿性炎症反应综合征(CARS)混合性
3、抗炎反应综合征(MARS)平 衡 SIRS、CARS 细胞调亡 SIRS过度 免疫功能障碍 CARS过度 MODS SIRS过度 休 克 SIRS过度 局部促炎介质 局部抗炎介质 (二)其他致病学说1、组织缺氧:供氧氧消耗不平衡2、缺血再灌注:氧自由基3、细胞因子过量:TNF-IL1-IL6,“瀑布”4、菌群移位:粘膜屏障,库弗细胞5、补体激活过量:TNF、活性氧、溶酶体酶(三)MODS分类第一次打击休克、创伤、感染、烧伤 严重的SIRS SIRS MODS 第二次打击休克、感染、缺氧 康 复 SIRS 康 复 MODS 三、临床表现与诊断(一)MODS临床分型 一期速发 原发病24h24h后
4、，2 2个的器官，功能障碍二期迟发1 1个重要器官，维持阶段，其他器官(二)临床表现 临床表现复杂,包括原发病、应激、SIRS与受累脏器功能障碍等诸多方面。1、早期出现症状:循环系统、肺、肾、脑2、晚期出现症状:肝、血液系统(三)诊断标准1、评分标准外周循环 1分:无容量不足;MAP60mmHg;尿量40ml/h,低血压4h 2分:无容量不足;MAP60mmHg;尿量20ml/h;无意识障碍 3分:无容量不足;MAP50mmHg;尿量100次/分;心肌酶正常 2分:HR100次/分;心肌酶升高 3分:室速;室颤;/AVB;心搏骤停肺 1分:R(20,28次/分;PaO2(60,70mmHg;P
5、aO2/FiO2 300;P(A-a)O2(25,50)mmHg;胸片正常 2分:R28次/分;PaO2(50,60mmHg;PaO2/FiO2(200,300);P(A-a)O2100mmHg;胸片肺泡实质1/2 3分:R28次/分;PaO250mmHg;PaO2/FiO2200;P(A-a)O2200mmHg;胸片肺泡实质1/2 肾 1分:无容量不足;尿量40ml/h;尿钠、血肌酐正常 2分:无容量不足;尿量600ml/d,但血肌酐176、8mmol/L,尿比重正常2倍;总胆(17、1,34、2)umol/L 2分:谷丙正常2倍;总胆34、2umol/L 3分:肝性脑病脑 1分:兴奋及嗜睡
6、;语言呼唤睁眼;能交谈;有定向障碍;能听从指令 2分:疼痛刺激能睁眼;不能交谈或语无伦次;疼痛刺激有屈曲或伸展 3分:对语言无反应;对疼痛刺激无反应代谢 1分:血糖5、6;血钠145;pH7、45 2分:血糖6、5;血钠150;pH7、50 3分:血糖7、5;血钠155;pH7、55胃肠 1分:腹部胀气,肠鸣音减弱 2分:高度腹部胀气,肠鸣音近乎消失 3分:麻痹性肠梗阻,应激性溃疡出血凝血 1分:PLT100109/L;人纤正常;PT、TT正常 2分:PLT2h;全身性出血不明显 3分:PLT50109/L;人纤3s;优球蛋白溶解试验2h;全身性出血明显2、评分系统说明功能受损1分,衰竭早期2
7、分,衰竭3分若干器官受损期 若干器官衰竭早期伴若干器官功能受损期 若干器官衰竭期伴若干器官衰竭早期伴若干器官功能受损期重视功能受损期,早期诊断,改善预后区分衰竭早期与衰竭期,便于对比四、治疗与预防男,24,车祸后腹痛、腹胀1小时 入院查体:血压70/43mmHg,P132次/分,腹膨隆,叩诊实音,移动浊音阳性,全腹压痛、反跳痛。术中见脾破裂、肠破裂、胰头断裂,术后患者无尿,并逐渐出现呼吸急促,氧饱与度下降,血气分析提示氧分压60mmHg。诊断:多发伤:脾破裂、肠破裂、创伤性胰腺炎、失血性休克 MODS(循环、肠道、肾、呼吸)(一)积极治疗原发病 是早期治疗MODS,是防治关键原发伤处理:早期清
8、创、止血、引流、固定等有效纠正各种类型休克心跳呼吸骤停者行规范复苏,骤停原因的处理中毒者终止吸收、促排、解毒药(二)防止感染 原发病无细菌感染时合理使用抗生素,预防感染;尽量减少侵入性诊疗操作;选择性消化道去污染;存在感染灶的脓毒症患者,在有效引流或手术清除感染灶的基础上选用高效、广谱抗生素,并行微生物检测,依照药敏结果调整抗生素。(三)加强器官功能监测 早期监测、早期诊断、早期治疗血常规、电解质、肝肾功、凝血、血气分析、尿常规心电监护、胸片、血流动力学监测、呼吸监测(四)早期器官功能保护与支持 器官系统功能受损早期使用呼吸支持:呼吸机心功能与循环支持:扩容、血管活性药物肾功能支持:改善血供、血液净化其他器官功能支持:胃粘膜保护、肠内营养、人工肝、抗凝、脑保护(五)代谢支持治疗 葡萄糖4-6g/(kg、d)脂肪0、5-1、5g/(kg、d)蛋白2-3g/(kg、d)(六)抗炎治疗代谢支持治疗炎性因子拮抗剂、自由基清除剂、中药方剂(七)防止医源性疾病发生 不当的侵入性操作与损伤 药物不良反应 过量输血、输液 长期使用激素所致的并发症 循环监护管理不当、内环境紊乱 院内感染感谢您的聆听！
