1、原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌(primary bronchogenic primary bronchogenic carcinoma)carcinoma)肺癌讲义1肺癌讲义2FemalesMalesInternational variation in age-standardized lung cancer incidence rates(per 100,000 population)in 2002.肺癌讲义3Yang L,et al.Caner epidemiol biomarkers prev.2005我国肺癌发病人数我国肺癌发病人数30.5%26.9%38.4%肺癌讲义4男性男性女性
2、女性风险风险人口和人口和年龄年龄15.8%23.6%11.1%14.9%26.9%38.4%Yang L,et al.Caner epidemiol biomarkers prev.2005 80.080.09090男性男性 19.319.34040女性女性吸烟为肺癌首要风险肺癌讲义53500003000002500001500002000005000015000050000 100000100000200000 1990、2000 和和 2005年中国癌症总死亡人年中国癌症总死亡人数数stomachoesophagusotherliverlungColon rectumHe J,et al.
3、NEJM 20052005年年2000年年1990年年MaleFemale肺癌讲义6National Cancer Institute.SEER Cancer Statistics Review 1973-1999NSCLC 诊断时分期诊断时分期不同期肺癌五年生存率不同期肺癌五年生存率肺癌讲义7一、流行病学重要性一、流行病学重要性 头号癌症头号癌症“杀手杀手”发病率居高不下发病率居高不下 早期发现率低，早期发现率低，5 5年生存率年生存率15%15%异质性明显，组织发生复杂异质性明显，组织发生复杂 早期发现，早期诊断，早期治疗早期发现，早期诊断，早期治疗 -二级预防二级预防肺癌讲义8二、肺癌发
4、生和发展二、肺癌发生和发展支气管粘膜上皮支气管粘膜上皮支气管腺体或肺泡上皮支气管腺体或肺泡上皮男性年龄45岁吸烟400年支高危因素高危因素鳞状细胞癌 小细胞肺癌腺癌细支气管肺泡癌肺癌讲义9 咳嗽咳嗽 咯血咯血 喘鸣喘鸣 肺不张肺不张 肺炎肺炎（同一部位）（同一部位）咳嗽咳嗽咳痰咳痰肺部肺部肿块肿块胸痛胸痛胸腔心包胸腔心包 积液积液声嘶声嘶SVCS吞咽困难吞咽困难脑脑肝肝骨骨肾上腺肾上腺淋巴结淋巴结腔内腔内生长生长黏膜下黏膜下 生长生长腔外腔外生长生长局部局部蔓延蔓延远处远处转移转移 异位异位分泌分泌副癌副癌综合征综合征肿瘤生长发展多样化肿瘤生长发展多样化肺癌讲义10三、临床表现三、临床表现 咳
5、嗽咳嗽(cough)咯血咯血(hemoptysis)胸痛胸痛(chest pain)呼吸困难（呼吸困难（dyspnea)（一）（一）肿瘤局部引起症状肿瘤局部引起症状肺癌讲义11（二）全身一般表现（二）全身一般表现 发热发热 纳差、乏力纳差、乏力 消瘦消瘦 恶液质恶液质 肺癌讲义12 副癌综合征副癌综合征(paraneoplastic syndrom)杵状指和肥大性骨关节病杵状指和肥大性骨关节病(acropathy)内分泌紊乱综合征内分泌紊乱综合征 Cushings综合征综合征 男性乳房发育征男性乳房发育征 稀释性低钠综合征稀释性低钠综合征 高钙血症高钙血症 神经肌肉综合征神经肌肉综合征（三）肺
6、外表现（三）肺外表现三、临床表现三、临床表现肺癌讲义13（四）肿瘤蔓延和转移引起的征象四）肿瘤蔓延和转移引起的征象上腔静脉压迫综合征上腔静脉压迫综合征(SVCS)肺上沟瘤综合征（肺上沟瘤综合征（Pancoast瘤瘤）胸腔、心包积液胸腔、心包积液 声嘶声嘶 吞咽困难、气管吞咽困难、气管-食道瘘食道瘘 膈肌麻痹膈肌麻痹转移症状转移症状 征征 象象三、临床表现三、临床表现肺癌讲义14Pancoast syndrom 侵犯颈交感神经侵犯颈交感神经 Hornersyndrom 压迫或侵犯臂丛神经压迫或侵犯臂丛神经 同侧肩关节、上肢疼痛和感觉同侧肩关节、上肢疼痛和感觉异常异常 第一、二肋骨破坏第一、二肋骨
7、破坏肺癌讲义15（五）体征（五）体征 早期无异常早期无异常 肺部体征肺部体征 局限性吸气性哮鸣音局限性吸气性哮鸣音 积液或积液或肺不张体征肺不张体征 肺外体征肺外体征 锁骨上淋巴结肿大锁骨上淋巴结肿大 消瘦等消瘦等肺癌讲义16（六）常见的起病方式（六）常见的起病方式 正常体格检查正常体格检查 高危人群随访高危人群随访 刺激性咳嗽或咳嗽性质改变刺激性咳嗽或咳嗽性质改变 持续痰中带血持续痰中带血 反复同一部位肺炎反复同一部位肺炎 胸腔积液胸腔积液 单侧肩关节、上臂疼痛单侧肩关节、上臂疼痛 脑转移瘤脑转移瘤肺癌讲义17四、实验室检查四、实验室检查 （一）痰脱落（一）痰脱落细胞学细胞学检查检查 阳性率
8、阳性率4080%（二）影像学检查（二）影像学检查肺癌讲义181 1、X线检查线检查 段、叶性肺炎或不张段、叶性肺炎或不张 局限性肺气肿局限性肺气肿 肺门增大增浓肺门增大增浓 （1 1）中央型肺癌）中央型肺癌四、实验室检查四、实验室检查肺癌讲义19 圆形病灶（钱币状）圆形病灶（钱币状）分叶、毛分叶、毛 刺、胸膜刺、胸膜凹陷凹陷 团块状阴影团块状阴影 偏心空洞、小泡征偏心空洞、小泡征 浸润样阴影浸润样阴影（2 2）周围型肺癌）周围型肺癌肺癌讲义202 2、胸部、胸部CT 空间分辨率高，肿瘤内部结构及边空间分辨率高，肿瘤内部结构及边 缘征象显示好缘征象显示好 发现胸内隐蔽性病灶发现胸内隐蔽性病灶 纵
9、隔与肺门淋巴结形态观察纵隔与肺门淋巴结形态观察肺癌讲义21肺癌讲义223 3、MRI 碘过敏不能作碘过敏不能作CT者者 Pancoast瘤胸壁及臂丛神经受累瘤胸壁及臂丛神经受累 心包及大血管结构、上腔静脉综合征心包及大血管结构、上腔静脉综合征 鉴别肿瘤复发残留或是纤维化鉴别肿瘤复发残留或是纤维化肺癌讲义234 4、PET 不显示组织解剖结构不显示组织解剖结构 探查局部组织代谢异常探查局部组织代谢异常 18 18F-FDG (18F-fluoro-2-deoxyglucose)敏感性敏感性818197%97%，特异性特异性78 78 85%85%确定淋巴结转移尤优确定淋巴结转移尤优肺癌讲义24（
10、三）常用肿瘤标志物（三）常用肿瘤标志物CYFRA21-1 鳞癌鳞癌 47-47-7070%SCC 鳞癌鳞癌 50%50%CEA 腺癌腺癌 40-40-60%60%NSE SCLC 55-86%肺癌讲义25（四）纤维支气管镜（四）纤维支气管镜肺癌讲义26（五）经皮针吸肺活检（五）经皮针吸肺活检 （六）胸腔镜的应用（六）胸腔镜的应用 不明原因的恶性不明原因的恶性胸腔积液胸腔积液 阳性率阳性率7070100%100%肺癌讲义27（七）放射性核素检查（七）放射性核素检查病灶病灶D D2.5cm 2.5cm，6767镓扫描镓扫描阳性率阳性率89.3%89.3%6767镓、镓、9999锝、锝、201201
11、铊铊（八）其它（八）其它 纵隔镜检查纵隔镜检查 剖胸手术探查剖胸手术探查肺癌讲义28五、诊断和鉴别诊断五、诊断和鉴别诊断 （一）诊断要点（一）诊断要点 (二）分类二）分类 （三）分期（三）分期 （四）鉴别诊断（四）鉴别诊断肺癌讲义29高危人群高危人群 健康人群健康人群 门诊门诊求诊求诊拟诊肺癌拟诊肺癌组织病理学组织病理学脱落细胞学脱落细胞学 确诊肺癌（分类）确诊肺癌（分类）影像学影像学癌癌 标标分分 期期肺癌讲义30 混合癌混合癌 -病理组织学病理组织学 鳞癌鳞癌 腺癌腺癌肺泡细胞癌肺泡细胞癌(BCA)18%15%30%40%未分化大细胞癌未分化大细胞癌未分化小细胞癌未分化小细胞癌分分 类类肺
12、癌讲义31分分 类类-发生部位发生部位 中央型中央型 发生于段以上支气管，发生于段以上支气管，位位 于肺门附近于肺门附近 周边型周边型 发生于段或段以下的周发生于段或段以下的周围围 支气管支气管肺癌讲义32 SCLC 具有神经内分泌特征具有神经内分泌特征 APUD关键酶关键酶L-多巴脱羧酶多巴脱羧酶 神经内分泌颗粒神经内分泌颗粒 产生释放多种激素、多肽、酶等产生释放多种激素、多肽、酶等 NSCLC分分 类类-生物学特性生物学特性肺癌讲义33TNM分期分期 T 原发肺部病灶原发肺部病灶 Tx,T0,Tis,T1 T4 N 区域性淋巴结的转移区域性淋巴结的转移 N0 N3 M 远处转移远处转移 M
13、0 M1 肺癌讲义34早期肺癌的诊断标准早期肺癌的诊断标准隐性肺癌（TXN0M0）原位癌（TisN0M0）期肺癌（T1N0M0 T2N0M0）肺癌讲义35（四）鉴别诊断（四）鉴别诊断 肺结核肺结核 炎性假瘤炎性假瘤 肺良性肿瘤肺良性肿瘤 肺脓肿肺脓肿 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 结节病结节病 肺癌讲义36肺癌和肺结核的鉴别诊断肺癌和肺结核的鉴别诊断中央型中央型 周围型周围型 弥漫型弥漫型 空洞空洞 胸腔积液胸腔积液肺门淋肺门淋巴结巴结TB结核球结核球粟粒型粟粒型肺肺TB空洞型空洞型肺肺TBVI型肺TB 发病年龄发病年龄 起病方式及部起病方式及部位位 X线特征线特征 PPD试验试验 ADA检测检测 脱
14、落细胞及病理检脱落细胞及病理检查查 诊断性抗结核治疗诊断性抗结核治疗 肺癌讲义37六、肺癌治疗现状六、肺癌治疗现状 多学科综合治疗多学科综合治疗肺癌讲义38治疗原则治疗原则 多学科综合治疗多学科综合治疗 放、化、手术三大支柱放、化、手术三大支柱 生物靶向治疗前景广阔生物靶向治疗前景广阔 方案依据分期及病人情况而定方案依据分期及病人情况而定肺癌讲义39（一）手术治疗（一）手术治疗 治疗首选治疗首选 手术原则手术原则 “两个最大限度两个最大限度”切除率切除率 治疗治疗肺癌讲义40（二）放射疗法（二）放射疗法 方法方法 根治性根治性 病灶局限、不便手术病灶局限、不便手术者者 姑息性姑息性 抑制肿瘤发
15、展、抑制肿瘤发展、延缓扩散延缓扩散 缓解压缓解压迫症状迫症状 放射源放射源 6060钴钴r射线、电子束射线、电子束 射线射线 快中子加速器快中子加速器 敏感性敏感性 SCLCSqAd 治疗治疗肺癌讲义41（三）化疗（三）化疗治疗治疗肺癌讲义42（四）生物靶向治疗（四）生物靶向治疗（EGFR-TKI）AngiogenesisApoptosisRKRIRESSATARCEVALigandMembraneExtracellularIntracellularKSignalling Growth factorsProliferationMetastasisChemotherapy/radiation s
16、ensitivityD N A肺癌讲义43（五）中医中药治疗（五）中医中药治疗 提高自身机体抵抗力提高自身机体抵抗力 改善生活质量改善生活质量 毒副反应少毒副反应少肺癌讲义44（六）生物免疫治疗（六）生物免疫治疗 提高自身主动免疫功能提高自身主动免疫功能 抑制肿瘤细胞增殖抑制肿瘤细胞增殖 TNF，干扰素干扰素-，IL-2，单克隆抗体等单克隆抗体等（七）其它（七）其它 介入治疗介入治疗 对症处理对症处理 升白细胞，止吐，镇升白细胞，止吐，镇痛等痛等 营养支持营养支持肺癌讲义45七、病因和发病机制七、病因和发病机制 吸烟吸烟 大气污染大气污染 苯并芘等，高温加热食用油油雾苯并芘等，高温加热食用油油
17、雾 职业性致癌物职业性致癌物 石棉，无机砷，铬，镍，电离辐射石棉，无机砷，铬，镍，电离辐射 慢性肺部疾患慢性肺部疾患 瘢痕癌瘢痕癌肺癌讲义46环境因素（致癌物）环境因素（致癌物）肿瘤易患因素（肿瘤易患因素（SNPs）异常增殖异常增殖癌基因：K-ras,myc抑癌基因:P53,Rb,P16肿瘤血管形成肿瘤血管形成VEGF凋亡减少凋亡减少P53，bcl-2DNA错位修复错位修复MSI肺癌的发生和发展肺癌的发生和发展肺癌讲义47小小 结结 SCLC和和NSCLC在生物学行为、在生物学行为、肿瘤标志、癌细胞抗原性、临床特征以肿瘤标志、癌细胞抗原性、临床特征以及对化、放疗的敏感等方面截然不同及对化、放疗
18、的敏感等方面截然不同肺癌讲义48SCLC 占原发肺癌的占原发肺癌的20%20%分化极差的组织学类型分化极差的组织学类型 发病年龄轻，自然病程短，发病年龄轻，自然病程短，TD75.9天天 GF高，侵袭力强高，侵袭力强 手术切除率低手术切除率低 对放、化疗较敏感对放、化疗较敏感 需全身治疗的一种恶性肿瘤需全身治疗的一种恶性肿瘤肺癌讲义49NSCLC 鳞癌占鳞癌占303040%40%，腺癌占，腺癌占202040%40%，支气管，支气管 肺泡细胞癌占肺泡细胞癌占2 25%5%生长相对缓慢，转移较晚，鳞癌生长相对缓慢，转移较晚，鳞癌TD92TD92天，天，腺癌腺癌168168天天 手术切除率明显高于手术
19、切除率明显高于SCLCSCLC 对放、化疗相对不敏感对放、化疗相对不敏感肺癌讲义50鳞癌鳞癌 腺腺癌癌 老年男性，吸烟者老年男性，吸烟者 中央型肺癌中央型肺癌 早期有肺不张或阻早期有肺不张或阻塞性炎症表现塞性炎症表现 女性多见，与吸烟女性多见，与吸烟无关无关 周围型肺癌周围型肺癌 局部浸润和远处转局部浸润和远处转移较鳞癌早移较鳞癌早肺癌讲义51病例讨论病例讨论 程程XX，男性，男性，4545岁，刺激性咳嗽伴低岁，刺激性咳嗽伴低热热1010天，胸片示右上叶类圆形致密阴影，天，胸片示右上叶类圆形致密阴影，拟诊肺癌。拟诊肺癌。如何明确诊断？如何明确诊断？TNM分期需作哪些检查？分期需作哪些检查？治疗手段是什么？治疗手段是什么？肺癌讲义52肺癌讲义53
