1、Role of PET/CT in Workup of Fever without a Source概述概念及常见原因影像学检查结论概述概述无源性发热是一种没有局部发热性征象或明显原因的发热性疾病，早期检查通常会包括胸片、腹盆部CT，有或没有胸部CT。可以根据身体部位使用X线、超声、CT或磁共振(MR)成像。当临床和常规影像学检查结果是阴性的或发热的来源是模棱两可的时，可以提供全身成像的核医学可能会有帮助。核医学研究可以在疾病的早期,甚至没有解剖异常时发现病变。67Ga显像、99mTc及111In标记的白细胞、18F FDG PET/CT对评价发热都是有用的。概念及常见原因概念及常见原因发热是
2、一种常见的征象，无源性发热是一种无局部征象或最初始发因素的发热性疾病。无源性发热在儿童中很常见，但成人也经常出现无明显原因的发热。无明显病因的发热是无源性发热的一个亚型，定义为经过相关检查后，一些疾病中发热持续时间超过3周。这三周时间允许诊断评估和解决许多自限性病毒综合征。然而,没有明显的来源的危及生命的发热可能在3周内就已经完成常规检查。概念及常见原因概念及常见原因发烧可能是由于感染、炎症或恶性肿瘤。无源性发热初始检查通常包括获取病人的病史、进行体格检查、实验室检查包括完整的血细胞计数、血液化学分析、肝功能测试、尿检、胸片，怀疑感染部位应该进一步检查。进一步检查通常包括在临床评估结果的基础上
3、进行特定部位的成像。通过使用核医学成像可以进行全身成像。根据身体部位对无源性发热的成像方式的选择根据身体部位对无源性发热的成像方式的选择身体部位及成像方式特点胸部 X线 CT快速、廉价，用于评估肺炎和腺病；进一步评估呼吸道病变或异常胸片,识别小结节和腺病；腹盆部 CT US MR已经取代开腹探查脓肿术；用于确定淋巴结病；限制：电离辐射；无电离辐射；用于评估积液，特别是在儿童；限制：操作者的依赖，无法对一些部位进行成像；无电离辐射；用于检测腹腔脓肿；限制：成本高、成像时间长；四肢和骨 CT US MR评估软组织气体、骨侵蚀破坏或液体积聚；无电离辐射；用于评估积液,特别是在儿童；限制：操作者的依赖
4、,无法对一些部位进行成像；无电离辐射；用于评估骨髓炎,肌炎,脓肿;限制：成本、成像时间长影像学应用影像学应用 当X、US、CT或MR对于胸部/腹盆、四肢检查结果是阴性的或不能确定发热来源时，核医学可以进行全身成像，经常用做最后的检查。核医学可以用来检测疾病早期的病理生理改变,即使在早期疾病没有器质性改变。使用自体白细胞的放射性标记可以检测异常粒细胞和疑似感染；自体白细胞是通过静脉穿刺获得,与放射性药物进行体外标记和静脉注射。当结合使用99mTc时可以骨髓显像,111In标记的白细胞成像可以用来区分骨髓活动和骨髓炎。40岁，男性，发热，（Q热）A图：右上象限显示肝脏肿大，伴有肝脏脂肪变性的肝组织
5、弥漫性高回声。B图：冠状位腹盆CT增强示肝脏肿大，肝实质密度减低，肝脂肪变性，病人回家4 天后因持续发烧回到急诊室。C图：冠状位18FFDG PET/CT 示肝脏FDG摄取增加，其他部位是正常。D图：病理肝活检显示纤维环的肉芽肿(箭头),中央脂质空泡，这个发现是与Q热有关的经典表现。Q热的血清检查最终确诊。50岁，女性，发热，有B细胞淋巴瘤病史。（肾盂肾炎和肺炎）111In标记的白细胞放射扫描示右肺局部的浓聚，这提示早期肺炎，两侧肾集合系统浓聚增加，肾皮质较淡提示肾盂肾炎；在广谱抗生素治疗肾盂肾炎和肺炎病人的病情有所改善。43岁，女性，发烧，2周前第5跖骨截指术，糖尿病病史。（骨髓炎和神经性关
6、节病）a图：T1WI第5趾骨截止术后改变，T1WI第四跖骨基底部的低信号，提示可能是急性神经性关节病或骨髓炎。此外，足中段及后足神经病性关节病较老片是没有改变的。b图：矢状位的翻转恢复序列MR示第四跖骨(箭头所指)和周围肌肉水肿，这表现可能是符合急性神经性关节病或骨髓炎。99m TC和111In标记的白细胞用于区分神经性关节病和骨髓炎。c图：上面是99mTC标记的白细胞成像显示99mTC浓聚增加，下面是左踝及足11In标记的白细胞浓聚增加，这与神经性关节病的炎性变化一致。左边第四跖骨近端浓聚增加(黑色箭头)，而在上面骨扫描中却没有一致的浓聚改变。这种对应的时是MR图像上第四跖骨异常信号，骨髓炎
7、；放射性标记的白细胞成像在中性粒细胞减少症患者的研究是有限的。较少111In标记的白细胞计数较难进行SPECT/CT成像，放射性药物标记的白细胞是昂贵和费时,而且放射性标记的白细胞准备较复杂。不像111In成像，99 mTc标记的白细胞当天就可以完成，所以SPECT和SPECT/CT成像较容易进行。然而，99mTc标记的白细胞通过胃肠道和泌尿生殖器分泌的,这限制了腹部的应用，除了炎症性肠病;99mTc标记的白细胞比111In标记的白细胞更敏感，但必须在成人注射4小时后生理性肠活动出现之前进行成像。PET/CT检测感染、炎症和恶性肿瘤很有用。因为肿瘤细胞的葡萄糖载体的高表达，糖酵解酶增加的产物及
8、肿瘤基质FDG摄取增加，因此可以进行FDG PET/CT显像，像肿瘤细胞一样，炎症及肉芽组织葡萄糖载体的高表达，糖酵解酶增加的产物，也可以进行FDG PET/CT显像。PET和PET/CT有助于诊断各种感染性引起发热的原因,包括肺结核、Q热,巴贝西虫病,巴尔通氏体属、鼠疫、弓形体病、囊虫病、巴尔病毒、巨细胞病毒、甲状腺炎、肺炎、积脓症、腹部和骨盆脓肿、胆管炎和胆结石、肾盂肾炎、结肠炎、盲肠炎、慢性细菌性前列腺炎、慢性附睾炎,血管移植物感染和感染性血栓性静脉炎、动脉瘤感染、关节感染、骨髓炎、软组织和皮肤感染。阳性的PET/CT表现有助于检测发热原因或可以帮助确认疑似感染的部位。阴性的 PET/C
9、T表现可以帮助排除疑似感染的部位。82岁，老年男性，有周围性血管疾病病史，B组链球菌菌血症和耻骨弓疼痛。病人在1个月前进行股动脉桥搭桥。（右腹股沟蜂窝织炎）ab图：横断面CT示邻右股动脉搭桥的起源部位的炎症，没有液体积聚，c图示FDG PET/CT冠状图像进行评估移植物感染和排除其他来源的菌血症，显示右腹股沟及右侧注射部位浓聚增加。de图：横断面融合PET/CT图像(d获得低于e)对应于右侧股动脉搭桥的起源部位FDG摄取增加和蜂窝织炎。假定股动脉搭桥的起源部位感染，病人进行长期抗生素抑制治疗后好转。67Ga显像是用于不明原因发热的一线核医学方法。在脊柱骨髓炎的诊断中，67Ga 成像比放射性标记
10、的白细胞更有用。在不明原因的发热包括脊髓感染引起的发热中，FDG PET比67Ga成像似乎更敏感和更具有特异性。FDG PET有改进的示踪动力学,更好的空间分辨率,和较低的辐射并能更快速诊断。通过整合功能与解剖信息的PET/CT，比PET诊断发热的来源更加敏感。在诊断慢性细菌性骨髓炎和无源性发热时，FDG PET 优于111In标记的白细胞成像。在评估疑似骨髓炎,我们愿意PET/CT 而不是放射性标记的白细胞。PET/CT也有助于诊断炎症引起的发热包括结节病、红斑狼疮、韦格纳肉芽肿病、亚急性甲状腺炎、不明原因引起的肺部感染病、风湿热、心包炎/自身免疫性胰腺炎、炎症性肠病、各种血管炎、深静脉血栓
11、形成、Castleman病、滑膜炎,痤疮、脓疱病、骨肥大和骨炎(SAPHO)综合征、地中海热。85岁，女性，非小细胞肺癌及食管癌病史,因发烧和尿路感染急诊。（骨髓炎）a图：在急诊室5天后进行矢状T1WI获得的转移性检查，显示异常低信号在T12-L1椎间盘和T12-L1椎体。b图：矢状位反转恢复序列MR示在T12-L1椎间隙积液、T12-L1椎体水肿、椎前水肿和蜂窝织炎，这些表现符合椎间盘炎和骨髓炎。c图：癌症复发4周后进行PET/CT，矢状面PET/CT融合图像(骨窗)显示T12-L1浓聚增加，与椎间盘炎和骨髓炎一致。PET/CT在菌血症的检查中也有一定优势。研究结果表明在菌血症中PET/CT
12、 可以降低死亡率和减少病人复发率，而且FDG注射后不到一个小时内就可以获得PET/CT图像。总的来说,PET/CT高灵敏度达到89%-100%，而特异性不高，可能因为PET/CT对感染、炎症和肿瘤的特异性不高。移植物感染，47岁，男性，晚期肾脏疾病进行血液透析，4个月以前进行肾移植，出现呼吸急促和菌血症。成像方式成像方式适应症适应症禁忌症禁忌症优点优点限制性限制性67Ga炎症，感染无比较便宜，用于中性粒细胞减少的病人；对脊柱感染比白细胞标记成像敏感经过胃肠道排泄，对腹部病变有限制性111In标记的白细胞成像感染中性粒细胞减少症对于感染比67Ga及PET/CT更具有特异性；可以结合骨扫描或骨髓检
13、查进行评估骨髓炎；昂贵；嗜中性粒细胞减少症；低白细胞计数很难实现SPECT成像99mTc标记的白细胞成像感染中性粒细胞减少症对于感染比67Ga及PET/CT更具有特异性；昂贵；嗜中性粒细胞减少症；经过胃肠道分泌对腹部病变有限制性FDG PET/CT恶性肿瘤，感染，炎症高血糖症相对便宜；对住院病人来说是对可疑感染性价比较高的检查对恶性肿瘤、感染及炎症无特异性成本分析：除了设备和劳动力成本,成本分析应包括放射性药物成本。67Ga 是最便宜的放射性药物制剂，11In标记的白细胞是最昂贵的放射性药物制剂，是67 Ga成本的8.8倍。FDG PET/CT放射性药物的成本比放射性标记的白细胞药物的成本低得
14、多。每个研究技术成本包括设备、劳动和维护成本,PET/CT、SPECT、SPECT/CT成像,这些成本代表固定成本,而放射性药物成本是可变成本。我们使用PET/CT评估住院病人疑似感染和模棱两可的病因。住院患者经常有复杂的病史，可能有多个并发急性或慢性炎症条件，而且不止一个感染源。根据我们的经验,了解详细的手术病史和临床可疑感染的来源对优化PET/CT是至关重要。放射科医生必须详细了解生理变异，且所有的PET/CT结果都应该是与临床相关的。多个成像结果模式通常是互补。适当的临床相关性及与临床医生的沟通是必要的,PET/CT 用于评估发热,即使当住院病人有多种异常时。47岁，女性，有周围性血管疾
15、病病史，出现发烧和右下肢红斑，一年前病人进行双下肢截肢手术。（右下肢软组织感染）74岁，男性，多囊肾病史，低热一周和发现菌血症。（肝囊肿感染）a图：横断增强CT示肝囊肿周围强化，与之前的图片相比是新发的，提示和感染或炎症相关的充血。b图：横断融合FDG PET/CT用于评估持续发烧、菌血症、可疑肝囊肿感染，显示在同一肝囊肿外围病灶浓聚增加。cd图：示在同一个囊肿DWI及ADC表现为弥散受限,对应于PET/CT浓聚增加。应用超声和MR融合技术在超声引导下将囊肿的脓抽出。结论结论无源性发热可能是由于感染源、恶性肿瘤或炎症。在住院病人中发热通常是由于感染。首次无局部症状异常的发热,我们建议胸片和（或）腹盆部CT，没有胸部的CT。当检查结果阴性时，我们通常进行PET/CT成像。阳性的PET/CT表现有助于检测发热原因或可以帮助确认疑似感染的部位。阴性的 PET/CT表现可以帮助排除疑似感染的部位。THANK YOU
