1、孕产妇肺栓塞的早期识别和处理孕产妇肺栓塞的早期识别和处理1发生概况发生概况 欧美国家孕产期肺栓塞的发生率为；是同欧美国家孕产期肺栓塞的发生率为；是同龄非妊娠妇女的倍，产后个月之内发生率高于龄非妊娠妇女的倍，产后个月之内发生率高于产前倍；产前倍；国内调查了例孕妇，发生率国内调查了例孕妇，发生率,(?),(?)孕产妇因肺栓塞造成猝死的有发生在孕产妇因肺栓塞造成猝死的有发生在 内，内，在内，在在内，在 内。内。2妊娠合并肺栓塞的高危因素妊娠合并肺栓塞的高危因素 高凝状态静脉淤滞血管损伤经典的三联好发因素经典的三联好发因素3 高危因素高危因素 年龄大于岁；年龄大于岁；长期卧床孕妇长期卧床孕妇 ；体重增
2、长过多孕妇；体重增长过多孕妇；产次大于次；产次大于次；手术产；手术产；(急诊剖宫产大于择期急诊剖宫产大于择期)出血，感染；出血，感染；()4 国内刘宝瑛等调查了所医院的孕产妇共例，例，国内刘宝瑛等调查了所医院的孕产妇共例，例，其中例其中例;发病率为；发病率为；发病率为；发病率为；围生期深静脉血栓患者的高危因素为：剖宫产、围生期深静脉血栓患者的高危因素为：剖宫产、妊娠高血压疾病、多产、输血、妊娠合并症、产妊娠高血压疾病、多产、输血、妊娠合并症、产后应用止血药、产后出血、卧床时间长、产褥期后应用止血药、产后出血、卧床时间长、产褥期多于妊娠期。多于妊娠期。5临床表现临床表现 猝死型；猝死型；急性肺心
3、病型；急性肺心病型；肺梗塞型；肺梗塞型；不可解释的呼吸困难；不可解释的呼吸困难；6主要症状主要症状 突发原因不明的呼吸困难：呼吸频率浅而快，占突发原因不明的呼吸困难：呼吸频率浅而快，占；与体位变化有关。；与体位变化有关。胸痛：胸骨前似心绞痛或心肌梗塞样占；胸痛：胸骨前似心绞痛或心肌梗塞样占；咯血，咳嗽：阵发性咳嗽，；咯血，咳嗽：阵发性咳嗽，；惊恐和频死感，晕厥：惊恐和频死感，晕厥：；其他：胸闷、气短、恶心、呕吐、腹痛等其他：胸闷、气短、恶心、呕吐、腹痛等7主要体征主要体征F呼吸加快，心率增加：次数大于次。呼吸加快，心率增加：次数大于次。F紫绀：约病例伴有紫绀。紫绀：约病例伴有紫绀。F周围循环衰
4、竭：血压下降或休克及组织灌注不良周围循环衰竭：血压下降或休克及组织灌注不良所致。所致。F急性肺动脉高压和右心功能不全表现：约患者急性肺动脉高压和右心功能不全表现：约患者有这些体征。有这些体征。F患侧肺部可闻及湿哕音，有时还可闻及胸膜摩擦患侧肺部可闻及湿哕音，有时还可闻及胸膜摩擦音及心包摩擦音。音及心包摩擦音。8诊断诊断 常见症状：无特异性；突发原因不明的呼吸困难；胸骨前酷似心肌梗塞样疼痛；不明原因的心肺功能减退；烦躁不安、惊恐、濒死感、出冷汗、血压下降、休克、晕厥急性肺栓塞发作急性肺栓塞发作的特征，急救的的特征，急救的关键信号关键信号误诊、漏诊率高；误诊、漏诊率高；死亡率高死亡率高9 虽然肺栓
5、塞没有典型的症状，但是的肺栓塞虽然肺栓塞没有典型的症状，但是的肺栓塞是由继发于未诊断或未治疗的深部静脉栓塞。这是由继发于未诊断或未治疗的深部静脉栓塞。这类肺栓塞死亡率约，患者死于发病的分钟之内。类肺栓塞死亡率约，患者死于发病的分钟之内。()10初筛检查初筛检查 二聚体测定：明显增高。敏感性为，特异性二聚体测定：明显增高。敏感性为，特异性为。为。动脉血气：主要表现为低氧血症，由于心肺血动脉血气：主要表现为低氧血症，由于心肺血管床受阻，氧分压管床受阻，氧分压()()降低，而肺泡死腔增大，降低，而肺泡死腔增大，出现过度通气，导致二氧化碳分压出现过度通气，导致二氧化碳分压()()降低。降低。心电图检查
6、：最常见而且最早出现的是窦性心心电图检查：最常见而且最早出现的是窦性心动过速各种房性快速心律失常，如房颤。动过速各种房性快速心律失常，如房颤。11初筛检查初筛检查 胸部线检查：其特异性差胸部线检查：其特异性差 肺动脉阻塞征；肺动脉阻塞征；肺动脉高压征及右心扩大征；肺动脉高压征及右心扩大征；肺组织继发改变：肺不张，胸腔积液等肺组织继发改变：肺不张，胸腔积液等12初筛检查初筛检查 超声心动图检查：超声心动图检查：二尖瓣开放度减小；三尖瓣和肺动脉二尖瓣开放度减小；三尖瓣和肺动脉瓣开放度降低等；瓣开放度降低等；右心室扩大；右心室收缩、舒张幅度右心室扩大；右心室收缩、舒张幅度减弱；减弱；室间隔偏移或矛盾
7、运动；左、右心室室间隔偏移或矛盾运动；左、右心室内径比例减小；内径比例减小；肺动脉扩张；肺动脉扩张；13确诊试验确诊试验 放射性核素肺通气灌注扫描放射性核素肺通气灌注扫描(，)能反映肺能反映肺栓塞的特征性改变。栓塞的特征性改变。肺通气扫描正常，而灌注扫描呈典型肺段分布的灌肺通气扫描正常，而灌注扫描呈典型肺段分布的灌注缺损，则高度怀疑。注缺损，则高度怀疑。病变部位既无通气也无血流灌注，可能为肺实质病病变部位既无通气也无血流灌注，可能为肺实质病变，不能诊断变，不能诊断(肺梗死除外肺梗死除外)。肺通气扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。肺通气扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。肺通气和灌注扫描均
8、正常，可除外。肺通气和灌注扫描均正常，可除外。是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创伤的检查方法无创伤的检查方法14确诊试验确诊试验螺旋：采用特殊技术进行肺动脉造影螺旋：采用特殊技术进行肺动脉造影()()，对肺栓塞，对肺栓塞的诊断有决定性意义。的诊断有决定性意义。主要显像有：充盈缺损、肺动脉截断及血流不对称主要显像有：充盈缺损、肺动脉截断及血流不对称等表现。阳性率高达等表现。阳性率高达 一。一。其最大优点为无创、诊断率高。其最大优点为无创、诊断率高。15确诊试验确诊试验 磁共振显像磁共振显像():():对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感对段以上肺动脉内血栓的诊
9、断敏感性和特异性均较高。性和特异性均较高。肺动脉造影肺动脉造影:血管腔内充盈缺损；血管腔内充盈缺损；肺动脉截断现象；肺动脉截断现象；某一肺区域血流减少。某一肺区域血流减少。此种方法曾被视为诊断的金标准此种方法曾被视为诊断的金标准 ，可检测到直，可检测到直径小至径小至 的血管。的血管。16这些检查对胎儿安全吗？这些检查对胎儿安全吗？胸部线、肺动脉造影和肺显像三种检查所引起的胎胸部线、肺动脉造影和肺显像三种检查所引起的胎儿放射线总量儿放射线总量。，心脏指数，心脏指数 及尿量及尿量 。19对症治疗对症治疗 止痛：吗啡止痛：吗啡 皮下注射，或盐酸哌替啶皮下注射，或盐酸哌替啶 肌内注射。肌内注射。解痉：
10、阿托品解痉：阿托品 静脉注射或静脉注射或 肌内注射，肌内注射，以减低迷走神经张力，防止肺动脉和冠状以减低迷走神经张力，防止肺动脉和冠状动脉反射性痉挛。必要时可小时注射次。动脉反射性痉挛。必要时可小时注射次。心衰治疗：西地兰心衰治疗：西地兰 加入葡萄糖溶液加入葡萄糖溶液 内静脉注射，必要时于内静脉注射，必要时于小时重复用药。小时重复用药。20对症治疗 支气管痉挛：氨茶碱支气管痉挛：氨茶碱 加入葡萄糖液加入葡萄糖液 内静脉内静脉注射，必要时可用地塞米松注射，必要时可用地塞米松 静脉注射。静脉注射。控制心律失常：控制心律失常：快速室性心律失常，利多卡因快速室性心律失常，利多卡因 静脉注射，继静脉注射
11、，继以静脉滴注。以静脉滴注。快速房性心律失常，西地兰快速房性心律失常，西地兰 加入葡萄糖液加入葡萄糖液静脉注射或维拉帕米静脉注射或维拉帕米(异博定异博定)加入葡萄糖液加入葡萄糖液 静脉注射。静脉注射。21 溶栓治疗 溶解血栓，恢复肺组织再灌注溶解血栓，恢复肺组织再灌注 逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。死率和复发率。链激酶链激酶()负荷量万负荷量万，继万，维持小时静脉，继万，维持小时静脉滴注。链激酶分子量高而不通过胎盘，是常用的滴注。链激酶分子量高而不通过胎盘，是常用的溶栓剂。溶栓剂。或尿激酶或尿激酶()负荷量万，继万，维持小时负
12、荷量万，继万，维持小时静脉滴注。静脉滴注。以上两种药应用之前用异丙嗪，地塞米松滴注预以上两种药应用之前用异丙嗪，地塞米松滴注预防副反应。防副反应。22抗凝治疗抗凝治疗 肝素：首次剂量或静脉注射，继以静脉滴注，维持浓度。肝素使用最初小时，每小时行部分凝血活酶()检查，根据调整用量，使达到并维持于正常值的倍，情况稳定者持续用药天，总剂量每天。23推荐用法：推荐用法：低分子肝素：是一种新型抗凝药物，可避免一些肝素引起的并发症，如出血、血小板减少、骨质疏松等，不影响出凝血时间。开始剂量每小时次，分娩时减量至，每小时次，产后小时恢复同前剂24华法林：一般用于产后。华法林：一般用于产后。使用肝素的第天即可
13、开始，每天口服。以控制为正常使用肝素的第天即可开始，每天口服。以控制为正常的倍。的倍。若肺栓塞发生于晚孕期，则产后抗凝药应至少持续用个月；若肺栓塞发生于晚孕期，则产后抗凝药应至少持续用个月；栓子来源不明的首发病例，至少需给予个月的抗凝；栓子来源不明的首发病例，至少需给予个月的抗凝；复发性或高危因素长期存在的患者，抗凝治疗的时间应更复发性或高危因素长期存在的患者，抗凝治疗的时间应更加延长。加延长。25哪些孕妇需要预防哪些孕妇需要预防?心脏病病史的孕妇；心脏病病史的孕妇；第三胎或多胎孕妇；第三胎或多胎孕妇；高龄或肥胖孕妇；高龄或肥胖孕妇；妊娠或产褥期卧床时间明显延长者；妊娠或产褥期卧床时间明显延长
14、者；行急诊剖宫产，尤其合并其他危险因素的孕妇；行急诊剖宫产，尤其合并其他危险因素的孕妇；26如何预防？如何预防？药物联合分级加压弹力袜和间隙充气加压泵预防血栓（级）；药物联合分级加压弹力袜和间隙充气加压泵预防血栓（级）；血栓危险因素持续存在的患者，建议产后继续进行血栓预防血栓危险因素持续存在的患者，建议产后继续进行血栓预防周周(级级)；存在血栓危险因素但是无静脉栓塞病史的患者，不推荐产前存在血栓危险因素但是无静脉栓塞病史的患者，不推荐产前 常规应用抗凝药物预防血栓，而应个体化评估血栓的风险常规应用抗凝药物预防血栓，而应个体化评估血栓的风险(级级)；无血栓危险因素而既往曾发生过特发性、推荐预防剂量的，或无血栓危险因素而既往曾发生过特发性、推荐预防剂量的，或怀孕期间进行密切监测，同时产后抗凝怀孕期间进行密切监测，同时产后抗凝(级级)抗心磷脂抗体阳性，反复流产或晚期流产，没有静脉或动脉血抗心磷脂抗体阳性，反复流产或晚期流产，没有静脉或动脉血栓栓塞病史的女性，建议产前应用预防剂量的或，同时联合应栓栓塞病史的女性，建议产前应用预防剂量的或，同时联合应用阿司匹林用阿司匹林(级级)。2728
