1、l冠状动脉造影作为冠心病诊断的“金标准”临床应用近50余年。l随着冠心病介入治疗技术的发展,CAG应用在我国日趋普及。l熟练掌握冠状动脉造影、获得高质量的冠状动脉影像是开展冠心病介入治疗的基础和前决条件。lSones名言：只要操作医生称职合格，设备完善，患者可以接受其危险性（可行性），只有显示冠状动脉才能解决临床问题（必要性），都有冠脉造影的指证。l适应证：用于诊断冠心病和病情评估用于治疗冠心病或其他疾病需了解冠脉情况l禁忌证：AHA、ACC无特殊规定，但存在相对禁忌证。l有心绞痛等症状,但药物治疗效果不显著。l有心绞痛等症状,无创性检查缺乏缺血证据者或心电图 ST-T改变需排除冠心病者。l对
2、心绞痛或急性心肌梗死(AMI)实施介入治疗或冠状动脉搭桥术(CABG)而行冠状动脉造影者。l陈旧性心肌梗死并发室壁瘤，存在心功能减退、心律失常或心绞痛者。lAMI并发室间隔穿孔、乳头肌断裂、心脏骤停或心源性休克,需外科手术治疗。l为安全或职业的特殊需要,需除外冠心病者。l原因不明的心脏扩大、心力衰揭、心律失常,以明确病因,除外冠心病。l非冠状动脉疾病重大手术前:如风心病或钙化性瓣膜病(男45岁,女50岁)行瓣膜置换术前需排除冠心病者、先天性心脏病可能合并冠脉畸形者、肥厚性心肌病行室间隔化学消融术或外科手术前,其他非心血管疾病或胸腹部大手术前需排除冠心病者。l高危ACS（UAP、NSTE-MI)
3、。lSTE-AMI行急诊PCI术（12小时)。lAMI溶栓治疗后行冠脉血流评估或行挽救性PCI术。lAMI并发休克拟行急诊PCI（18小时、75岁）。lAMI并发乳头肌断裂二尖瓣返流、室间隔穿孔需立即行外科手术，术前要了解冠脉情况。lPCI术后疑冠脉内血栓形成。l剧烈胸痛不能与AMI鉴别。l尚未控制的严重高血压或充血性心力衰竭。l严重肝、肾功能障碍。l发热及感染性疾病。l碘制剂过敏者。l急性心肌炎。l凝血功能障碍者或活动性出血。l低钾血症。l预后不佳的心理或躯体疾病。l血红蛋白低于80g/L。l左、右冠状动脉是从主动脉发出的，也是极端重要的第一个分支，完全靠它向心脏提供血液。l它们的开口深处主
4、动脉根部，分别在左、右主动脉窦内。l若以主动脉瓣附着缘连线为界，可将主动脉窦分为窦内和窦外，开口的绝大多数（80%91%）均处于窦内，其余的开口在窦外或窦线上。l正常冠状动脉解剖:有两大支,即左冠状动脉(LCA)和右冠状动脉(RCA)。lLCA开口于左冠窦,发出后至分支前称左主干(LM),长度0.2-4cm之间,埋藏在肺动脉起始部与左心耳之间心外膜深层脂肪组织中，但也有极个别人无主干，此时的前降支和旋支并列分别开口于左主动脉窦内。LM分为前降支（LAD)和旋支(LCX)，42%的人在两支之间发出一中间支。lLAD通常是LM的直接延续,沿前室间沟走行,绕过心尖,终止于心脏的隔面。lLAD通常供应
5、大部分左室、心尖部、右室前壁及室间隔前2/3的血液,其主要分支为对角支(D,多数35支)及前间隔支(多数1217支)。lLCX几乎呈直角起自LM,沿左房室沟走行,终止于心脏的隔面。LCX的主要分支为钝缘支(OM)和左房支,通常供应左心房、左室外侧壁、左室前上壁的一部分血液。心室造影心室造影前降支前降支前降支前降支回旋支回旋支lRCA开口于右冠窦,走行于右房室沟内,先发出圆椎支和窦房结动脉,行至RCA中段时发出12支锐缘支,行至后室间沟与房室沟的交叉点附近分为左室后侧支(PL)和后降支(PD),PL起始部发出房室结动脉。RCA主要供应右心房、右心室前壁与左室后下壁的大部分心肌。右冠状动脉右冠状动
6、脉右冠状动脉右冠状动脉l冠状动脉优势型循环分型:通常以PD和PL 的归属命名。l85%的中国人为右冠优势型,即RCA发出 PL和PD;8%属于左冠优势型,即PL、PD、房室结支均由LCX发出;7%为均衡型,即RCA发出PD作为终端,LCX发出全部PL。l冠状动脉变异:指冠状动脉起源、分布和结构异常,发生率1%-2%。l包括冠状动脉高位起源、对侧起源、LCA 起源于肺动脉、单支冠状动脉、冠状动静脉瘘、冠状动脉心室瘘、冠状动脉闭锁或发育不全、冠状动脉瘤、先心病并冠状动脉畸形、心肌桥等。l放射性影像系统:X 线血管造影机和影像监测处理系统、高压注射器等。l心电、压力监护系统：常用III个心电图导联。
7、冠脉造影全过程需要监测心电图和压力,每次插管后和投射前须确认心电图和压力无异常时才能推注造影剂。l造影剂注射系统：三联三通板、加压盐水袋、手推注射器和造影导管。连接时要特别注意排气。l造影剂注射量以显示清晰为原则,根据不同冠状动脉优势型和冠状动脉血管床大小决定推注剂量,LCA每次5-1Oml通常(6-8ml),RCA3-lOml(通常46ml),速度2-4ml/s。l急救设备:除颤仪、临时起搏仪、主动脉内球囊反搏仪(IABP)、给氧系统、呼吸复苏设备(气管插管、呼吸机、麻醉机),及各种急救药及输液泵。l选择投照体位的原则:因人而异,以精楚暴露病变为原则。单个投照体位常容易遗漏病变或低估狭窄的真
8、实程度和病变的真正长度。l多体位投照或至少取2个相互垂直的体位,才能准确估计冠脉病变。如左前斜-右前斜、足位-头位。lLM:l正位、正位/足位、左前斜位/头位(适于垂位心)l右前斜位/足位、左前斜位/足位(蜘蛛位,适于横位心)lLAD:lLAD近段经常采用右前斜、左前斜或正位/足位、右前斜位/头位lLAD中远段常用右前斜位/头位、正位/头位、左侧位l对角支（D）:正位/头位、左前斜位/头位、右前斜位/头位。lLCX:l右前斜位/足位、左前斜位/足位、左前斜位/头位、左侧位lOM:右前斜位/足位、左前斜位/足位、左前斜位/头位lRCA近中段:l左前斜位、左前斜位/足位、右前斜位。lRCA远段及P
9、L、PD:l右前斜/足位、正位、右前斜位l注意投照体位与呼吸、膈肌、肝、脾、脊柱及导管的关系,以避免与冠脉影像重叠导致清晰度下降。l大多数投照体位均须深吸气末-闭气下拍摄、正位投射时须在平静呼吸、闭气下拍摄,以减少肺野与心影的过度反差。l注意调整导管床与影像增强器之间的位置关系:l要求每幅冠状动脉造影都要显示冠状动脉全长,对心脏扩大或某支冠状动脉较大者适当移动床的位置,以充分暴露冠状动脉全长。l用最适当的体位、最少的造影剂和投照次数获得最满意的冠状动脉造影结果。l尤其对高龄、LM或严重多支病变、不稳定心绞痛、AMI、左心衰竭、严重室性心律失常等高危病人更为重要。l穿刺针、刀片、直头血管钳、0.
10、03545cm长软头短导丝、扩张套管(含外销管)、0.035145cmJ型头长导丝、右和左冠脉造影导管、三通加压注射系统。l冠状动脉造影导管选择:l5-6F外径(1F=0.33mm),100cm长度。l最常用的导管尖端及型号为JR4 6F及JL4 6F(即Judkins型、6F外径、尖端第一、二弯曲间踞4cm的左或右冠脉造影导管)。l升主动脉内径细小者用JR3.5和JL3.5,升主动脉扩张者用JR4.5、5.0和JL4.5、5.0号导管。l特殊型号导管:lAmplatz型导管适于冠状动脉高位开口、短LM、LAD发出后呈“羊脚钩”状走行、RCA开口部位于左冠窦及主动脉前方等,常用AL1或1.5、
11、AR1。lRCA向下开口时可用MP导管。l术前准备:l了解病人一般情况，下肢动脉搏动及过敏史(尤其造影剂过敏史）、双腹股沟备皮、术前心理教育、呼吸训练、适量限制饮食饮水。l术前用药:l常规给予适量镇静剂，可疑过敏者静注地塞米松5mg。l穿刺成功后肝素2000U(15min内结束手术者可不用肝素)。l心绞痛发作频繁者可滴注硝酸甘油。l术前用药:l对于ACS或AMI者应先给予阿司匹林300mg或玻力维300mg口服。l对于经桡动脉则应先给予异搏定1mg和肝素2000U动脉内注入。l临时起搏:l不常规用,仅用于严重窦房结和房室结病变、高危AMI患者行急诊冠脉造影时。l术后:l拔管后于血管穿刺点的上方
12、用手压迫股动脉l5-30min,松开压迫后观察3min左右,如无出血提示股动脉穿刺点已封闭止血,此时加压包扎,其后送回病房。l压迫时注意预防迷走神经反射及局部血肿、假性动脉瘤发生。令病人平卧l2-24h.注意穿刺部和足背动脉博动。l高龄、糖尿病、手术时间长、合并感染者应用抗生素。l选穿剌点:右(或左)腹股沟韧带下lcm处股动脉搏动最强点。l消毒铺巾后1%利多卡因5-lOml在穿刺点处皮内、皮下局麻。l用刀尖横向点破皮肤2mm长,用直血管钳自穿刺点沿穿刺方向扩张皮下组织和筋膜。l将股动脉搏动最强点置于左手食指和中指尖之间,右手持动脉穿刺针450角(300-600)斜行刺向股动脉搏动最强点,有突然
13、减压感同时见穿刺针尾部有动脉血涌出时停止前进,左手固定针,右手将短导丝插入针内并轻轻向前推送,退针留导丝于动脉内。l扩张套管沿导丝旋转推人股动脉内,将导丝和扩张管一并退出,外销管留在股动脉内。l股动脉明显迂曲狭窄时更换泥鳅导丝在 X线下小心向前推送,切忌遇阻力时猛推导丝,导致动脉夹层、斑块脱落造成动脉栓塞等并发症。l要点和注意事项:穿刺针应稍靠外朝内上方进针，尽量不要损伤股神经和动脉后壁,因动脉内高压易在局部形成血肿;动脉血呈喷射状流出时才能送导丝;导丝推送遇阻力时应停止推送、在荧光屏下观察穿刺局部和判明原因;l推送造影导管时一定用0.035“长导丝伸出导管尖端外34cm引路,在荧光屏下经降主
14、动脉逆行将导管送至升主动脉近底部后退出导丝,迅速将导管与三通加压系统连接,其后回抽血液以排气,持续监测压力。l注人少量造影剂充盈导管,轻推导管使其尖端至窦上方2cm处。再少量“冒烟”确定左主干有无严重狭窄。lLCA插管和造影:正位见导管尖端向左外侧轻轻窜动提示尖端已入LCA口部,“冒烟”确定导管尖端位置并显影LM及其分支。如心电和压力均正常，可固定导管，用力加压推注造影剂并拍摄电影。l电影时间与造影剂推注的关系：为电影开始头12s不推注造影剂,以便观察钙化及冠状动脉支架的位置,直至造影剂完全排空后1s停止电影,以观察血流速度、有无造影剂滞留等。lRCA插管和造影：左前斜位450送管。导管送至升
15、主动脉底部时,先回拉导管少许，缓慢顺时针旋转并回拉导管,使其尖端转向正前方(即主动脉左前方),尖端轻轻向前窜动提示导管导入RCA,其余同LAD造影。相对于LCA来说,RCA造影技术难度较大。l注意事项:整个系统始终保持密闭状态,时刻注意防止和排除气泡,持续监测心电和压力。lLCA造影时勿直接将导管插入LM,要边“冒烟”边调整导管位置,以防止LM病变时堵塞或斑块脱落、LM痉孪造成严重后果。lLM病变时要特别小心操作,要在尽短时间、最少体位(l2个)下完成。lRCA造影要特别防止导管尖端插入过深、超选或开口部痉孪易引起严重心肌缺血、血压下降或发生心室颤动(Vf)。l但只要注意导管位置、压力监测和造
16、影剂流动情况，可以避免并发症。l冠脉狭窄程度的表示方法:国际统一采用直径法,即以病变相邻近心端和远心端的血管内径为l00%,狭窄处血管直径减少的百分数为狭窄程度。如75%狭窄为有病理意义。常用计算机自动测量系统(QCA)或人工目测法。l狭窄的临床意义:50%狭窄无病理意义,不影响冠脉血流；50%-70%有病理意义,为轻度狭窄,可无明显心绞痛,通常药物治疗;70%为中度狭窄,可有心绞痛,国际公认应行介入治疗;90%为重度狭窄,可有心绞痛甚至心功能不全，应尽快行介入治疗。l病变特征、血管形态及血流速度分析:病变特征:要学会从影像学辨认病变的向心/偏心、边缘光滑/不规则、长度、累及分支、弯曲和成角、
17、钙化、溃疡、血栓、侧支循环、完全闭塞(CTO)病变闭塞处形态、有无大分支或桥侧支等特征。血管形态:僵硬感、迂曲延长、纤细等都是冠脉硬化表现。严重扭曲见于高血压、肥厚型心肌病。活动性血管腔变窄见于心肌桥。血流速度:常用TIMI表示,正常3级,0级为完全堵塞;血流 3 级见于99%以上高度狭窄、内皮功能障碍及X综合征。l冠状动脉的侧支循环方式:l逆向供血(冠脉间侧支):来自同侧相近血管和来自双侧血管,如LAD的侧支来自LCX和RCA。l前向供血:侧支来自同一冠脉闭塞处近端,经桥侧支与闭塞远端血管相通。侧支循环血流速度分级:l0级:无侧支。lI级:仅充盈小分支。l级:闭塞远端血管被侧支显影,但其造影
18、剂密度比供血血管低且充盈缓慢。l级：闭塞远端血管显影的密度与供血血管相同,且充盈迅速。l冠状动脉的侧支循环作用:改善缺血心肌功能,缩小AMI范围,若侧支建立在冠脉闭塞之前可避免AMI发生,介入治疗时因侧支对病变区域心肌供血,故手术安全性增加。l药物诱发试验:麦角新碱诱发试验，用于检测冠脉痉挛。现已少用。硝酸甘油试验:冠状动脉造影后向冠状动脉内注射硝酸甘油100300g,2min后重复冠状动脉造影。用于解除冠脉痉挛、扩张正常血管和显示病变血管。注射硝酸甘油后若原狭窄减少30%或完全消失证实冠状动脉局部痉孪,若整个冠脉内径普遍增加且30%考虑冠状动脉全长痊孪;注射后若原局部狭窄百分数增加,系病变段
19、直径与 相邻正常血管段内径差加大,证实病变存在。l遗漏分叉处和偏心病变:为投照体位不正确或角度不合适,须多体位、垂直体位投照。l层流误判为狭窄:为造影剂推注速度慢、不均匀或量不足、导管尖端与冠状动脉口部不同轴所致。l遗漏CTO病变:如闭塞病变恰好“填平”血管起源处,则看不到血管残干。可参考侧支循环来诊断。l导管口剌激痉挛误判为狭窄：多见于RCA造影,调整导管位置或冠状动脉内注射硝酸甘油可确诊。l心肌桥压迫误判为狭窄:心肌桥常位于LAD和D,造影时应适当延长投照时间、连续观察34个心动周期以便确诊,冠状动脉内注射硝酸甘油后心肌桥压迫程度往往加重。l冠状动脉起源和分布的先天变异可能误判为CTO病变
20、：丰富的冠脉解剖知识可帮助确诊。l导管插入过深、超选造影时易误为某一血管段缺失。l冠状动脉弥漫硬化致血管壁普遍增厚基础上,如再有局限性病变,往往低估狭窄程度。此时冠状动脉内超声有助于确诊真正的狭窄程度。l总之,对所有病人的冠状动脉造影图像,都要对每一主干、分支和逐个血管节段仔细进行观察和评价。l心律失常:可见各种心律失常,其中心动过缓、心室颤动（Vf）和室性心动过速(VT)发生率012%。l处理:一过性心动过缓,可令病人咳嗽以增加胸腔压力,促进造影剂从冠脉排出,若此举无效或压力图形嵌顿或“心室化”,提示导管堵塞冠脉口影响血流,应迅速撤管,待压力图形恢复正常后重新将导管送入冠脉。严重窦性心动过缓
21、和传导阻滞者可静注阿托品或置入临时起搏。VT发生时可静注利多卡因、心律平,非药物方法可应用超速起搏抑制和同步电复律。Vf发生后应立即撤导管,心前区按压、非同步电除颤,绝大多数可抢救成功。lVT及Vf的预防:导管匆插入过深,切忌在动脉压异常时推注造影剂。lAMI:由冠脉重度狭窄伴血栓栓塞或严重冠状动脉痉挛所致。l处理:立即冠脉内注射硝酸甘油200300g;冠脉内注射溶栓药;有条件医院行急诊介人治疗;如AMI范围较小、血流动力学稳定,可保守治疗并严密监护;如血流动力学不稳定,可用IABP;LM闭塞尽早紧急冠脉支架术或CABG。l预防:肝素化、用肝素盐水冲洗器械、及时去除三通及Y接头处血栓;操作轻柔
22、,导管尖端切忌插人过深或嵌顿血管。使用较柔软的导丝避免斑快脱落。l栓塞:常见原因为斑块脱落及气泡栓塞,部位可为脑、肾、肠系膜、心脏、肢体动脉等。l处理:积极用扩血管药和溶栓药,大量冠脉内气栓时可紧急冠脉内高压输人病人自体动、静脉血。l预防:肝素化、强调插管时以软头J型导丝引路。l死亡:发生率1%。常见原因为严重LM或三支病变造成大面积AMI、Vf,发生与术者经验有关。l预防:时刻监测压力和心电,LM病变时尽量减少投照体位并缩短时间,必要时冠脉内注射硝酸甘油。l造影剂反应:现在常用非离子造影剂已很少见。可出现于皮肤、神经、呼吸、胃肠、泌尿(肾功不全等)及心血管系统(心律失常、低血压、过敏性休克、
23、急性肺水肿、心脏骤停)。l处理:皮肤过敏用地塞米松、异丙嗪等;哮喘或喉头水肿静注地塞米松、肾上腺素、氨茶碱，严重喉头痉孪和水肿需紧急气管切开;过敏性休克除上述治疗外,快速输液、补充胶体液、用升压药等。l预防:认真询问过敏史,了解心、肝、肾功能、电解质。对过敏体质者术前给氢化可的松或地塞米松;尽量减少造影剂用量。一般先作冠脉造影,情况允许时再行左室造影或用无创法了解左室功能和解剖;加强心电压力和呼吸监测;术中加快输液速度以促进造影剂排出。l穿刺局部血管并发症:出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤等。l防治:压迫要确实、适度、时间足够长;穿剌时避免穿通动静脉(尤其避免鞘管穿通);术后局部制动1224h;注意局部血肿、血管杂音。术后新出现杂音时注意触摸搏动、在超声下及时发现假性动脉瘤,并在超声定位下徒手压迫瘤蒂lh以上,其后加压包扎(24h 内压迫者50%以上凑效),无效者手术缝扎、切除。l其他合并症:术后压迫过重可致迷走神经反射(重者致死)、导管打结、断裂、感染等。l防治:压迫准确、适度;操作轻柔细致;注重无菌操作,必要时给抗生素。
