1、子宫切口妊娠的诊断与治疗子宫切口妊娠的诊断与治疗（Caesarean scar pregnancy，CSP）妇科妇科 谢诗谢诗 一、机一、机 制制 二、诊二、诊 断断 三、治三、治 疗疗 内内容容子宫切口妊娠子宫切口妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)定义：定义：是指妊娠物种植于剖宫产子宫切口瘢痕处，妊娠物完全位于子宫是指妊娠物种植于剖宫产子宫切口瘢痕处，妊娠物完全位于子宫腔外，周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织所包围，是一种特殊类型的异位妊腔外，周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织所包围，是一种特殊类型的异位妊娠。娠。子宫切口妊娠子宫切口妊娠(cesarean scar preg
2、nancy,CSP)Csp，1978年由年由Larson及及solomon首次报道。首次报道。占剖宫产并发症的占剖宫产并发症的0.45%，占剖宫产后异位妊娠，占剖宫产后异位妊娠的的6.1%。剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠，多发生于子宫剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠，多发生于子宫下段，少数发生于子峡部。下段，少数发生于子峡部。随着剖宫产率的上升，此病的发生率随之升高随着剖宫产率的上升，此病的发生率随之升高，如果误诊或延误治疗均会导致手术时大量出，如果误诊或延误治疗均会导致手术时大量出血，以致切除患者的子宫，严重降低了患者的血，以致切除患者的子宫，严重降低了患者的生活质量甚至危及到患者的生命。生活质量甚至
3、危及到患者的生命。CSP发生机制发生机制CSP是一种特殊部位的异位妊娠，其确切是一种特殊部位的异位妊娠，其确切病因及发病机制尚不明确。病因及发病机制尚不明确。Rotas等报道等报道50%的病例发生于一次剖宫产的病例发生于一次剖宫产术后，术后，36%的病例发生于的病例发生于2次剖宫产术后，次剖宫产术后，12%的病例发生于的病例发生于3次或多次剖宫产术后。次或多次剖宫产术后。CSP发病机制可能相关因素发病机制可能相关因素1.子宫切口处存在显微镜水平的裂隙，允许妊娠子宫切口处存在显微镜水平的裂隙，允许妊娠囊种植于其内，并不断生长，绒毛与子宫肌层囊种植于其内，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连而植入；粘连
4、而植入；2.剖宫产切口处血供不足，导致瘢痕修复不良，剖宫产切口处血供不足，导致瘢痕修复不良，瘢痕处有裂隙，以及剖宫产时切口仅一层连续瘢痕处有裂隙，以及剖宫产时切口仅一层连续缝合，造成切口愈合不良；缝合，造成切口愈合不良；3.子宫内膜炎：子宫蜕膜发育不良，受精卵着床子宫内膜炎：子宫蜕膜发育不良，受精卵着床后因供血不足，绒毛部分伸展到子宫下段切口后因供血不足，绒毛部分伸展到子宫下段切口瘢痕部位；瘢痕部位；4.多次宫腔操作史可使子宫内膜基底部或肌层损多次宫腔操作史可使子宫内膜基底部或肌层损伤，感染机会增加，对受精卵产生趋化作用，伤，感染机会增加，对受精卵产生趋化作用，使其着床于切口瘢痕处。使其着床于
5、切口瘢痕处。诊诊 断断 临床表现临床表现 剖宫产史剖宫产史 辅助检查辅助检查CSP诊断依据诊断依据临床表现临床表现妊娠早期无痛性妊娠早期无痛性阴道流血，可为阴道流血，可为不规则流血或突不规则流血或突发性大量流血；发性大量流血；清宫术中发生大清宫术中发生大量流血，严重时量流血，严重时可致患者晕厥，可致患者晕厥，血血-HCGHCG值下降值下降缓慢；缓慢；CSP诊断依据诊断依据患者均有剖宫产病史！患者均有剖宫产病史！CSP诊断依据诊断依据辅助检查辅助检查超声诊断超声诊断核磁共振成像技术（核磁共振成像技术（MRI）数字化三维模型技术数字化三维模型技术宫腔镜及腹腔镜宫腔镜及腹腔镜组织病理学组织病理学 超
6、声诊断标准超声诊断标准目前认为瘢痕妊娠经阴道超声目前认为瘢痕妊娠经阴道超声检查敏感性为检查敏感性为84.6%84.6%。超声诊断标准超声诊断标准 宫腔内无妊娠宫腔内无妊娠宫颈管内无妊娠宫颈管内无妊娠妊娠囊位于子宫前壁峡部妊娠囊位于子宫前壁峡部膀胱与妊娠囊之间缺乏子宫肌层组膀胱与妊娠囊之间缺乏子宫肌层组织织 超声诊断标准超声诊断标准卓群等认为，卓群等认为，CSP声像图表现为两种类型声像图表现为两种类型孕囊性：孕囊性：子宫略大或正常大小，宫腔中上段无孕囊子宫略大或正常大小，宫腔中上段无孕囊，宫颈内口闭合，子宫峡部尤其前壁下段，宫颈内口闭合，子宫峡部尤其前壁下段膨隆，内见孕囊，彩色多普勒提示孕囊周膨
7、隆，内见孕囊，彩色多普勒提示孕囊周边及前壁下段肌层相当于剖宫产伤口处血边及前壁下段肌层相当于剖宫产伤口处血流信号丰富；流信号丰富；超声诊断标准超声诊断标准卓群等认为，卓群等认为，CSP声像图表现为两种类型声像图表现为两种类型不规则团块型：不规则团块型：子宫体正常大小或稍增大，峡部前壁膨隆子宫体正常大小或稍增大，峡部前壁膨隆增大明细，局部见不均匀混合回声团块，增大明细，局部见不均匀混合回声团块，彩色多普勒示光团周边血流彩色多普勒示光团周边血流 病理诊断标准；病理诊断标准；手术后将切除的病灶送病理检查，子宫瘢痕处肌层内可见绒毛组织即可诊手术后将切除的病灶送病理检查，子宫瘢痕处肌层内可见绒毛组织即可
8、诊断断CSP核磁共振成像技术（核磁共振成像技术（MRI）MRI是一种无创的非介入性探测技术，对软组织有是一种无创的非介入性探测技术，对软组织有极好的分辨力，可多平面成像。能清楚地显示孕囊极好的分辨力，可多平面成像。能清楚地显示孕囊切口瘢痕及子宫内膜之间的关系。切口瘢痕及子宫内膜之间的关系。可为可为CSP的诊治提供更为直观详细的影像学依据。的诊治提供更为直观详细的影像学依据。对诊断该病具有一定特异性，但仍需要结合剖宫产对诊断该病具有一定特异性，但仍需要结合剖宫产病史及超声检查。病史及超声检查。但但MRI费用较高，费时较长，因此不作为常规检查费用较高，费时较长，因此不作为常规检查，仅在超声不能确诊
9、时应用以明确诊断。，仅在超声不能确诊时应用以明确诊断。数字化三维模型技术数字化三维模型技术根据陈春林等研究的女性盆腔三维重建方法对患根据陈春林等研究的女性盆腔三维重建方法对患者的骨盆盆腔动脉血管网进行数字化三维重建。者的骨盆盆腔动脉血管网进行数字化三维重建。借助借助Mimics专业建模软件地专业建模软件地CSP患者的盆腔动脉患者的盆腔动脉系统进行了数字化三维重建，该模型能够三维显系统进行了数字化三维重建，该模型能够三维显示患者的骨盆和盆腔动脉系统，对于妊娠时间较示患者的骨盆和盆腔动脉系统，对于妊娠时间较短的短的CSP也有较清晰的显像并可对妊娠囊的位置也有较清晰的显像并可对妊娠囊的位置深度大小进
10、行详细观察，测量病灶供血动脉的起深度大小进行详细观察，测量病灶供血动脉的起源走行血流量和双侧供血比率。费用高，费时长源走行血流量和双侧供血比率。费用高，费时长，因此亦不作为常规检查。，因此亦不作为常规检查。此方法为介入治疗提供术前指导和术中参考，尽此方法为介入治疗提供术前指导和术中参考，尽量避免了手术并发症的发生。量避免了手术并发症的发生。宫腔镜及腹腔镜宫腔镜及腹腔镜CSP时宫腔镜下可见子宫腔空虚，子宫下时宫腔镜下可见子宫腔空虚，子宫下段瘢痕处可见病灶凸向宫腔，有时还可观察段瘢痕处可见病灶凸向宫腔，有时还可观察到绒毛组织；到绒毛组织；腹腔镜下可见子宫增大于孕周相符，子宫下腹腔镜下可见子宫增大于
11、孕周相符，子宫下段膨大，呈紫蓝色，在剖宫产瘢痕处可见外段膨大，呈紫蓝色，在剖宫产瘢痕处可见外凸病灶。凸病灶。由于宫腹腔镜为有创检查，故不作为主要诊由于宫腹腔镜为有创检查，故不作为主要诊断方法。断方法。治疗方法治疗方法CSP目前尚无公认的统一治疗方法，但由目前尚无公认的统一治疗方法，但由于其病理特点所致的极高危险性，于其病理特点所致的极高危险性，CSP一一经诊断，应及时谨慎地终止妊娠，而不能经诊断，应及时谨慎地终止妊娠，而不能盲目行清宫术，治疗方案的选择考虑患者盲目行清宫术，治疗方案的选择考虑患者的年龄、孕周、的年龄、孕周、CSP类型、胚囊直径、妊类型、胚囊直径、妊娠囊侵入子宫壁深度、子宫峡部前
12、壁肌层娠囊侵入子宫壁深度、子宫峡部前壁肌层的厚度、血的厚度、血hCG水平患者对生育的要求及水平患者对生育的要求及其一般情况等。其一般情况等。治疗方法治疗方法 目前治疗方法有：目前治疗方法有：1.药物治疗药物治疗2.介入治疗介入治疗3.手术治疗手术治疗4.高强度聚焦超声（高强度聚焦超声（HIFU）热辐射治疗）热辐射治疗药物治疗适用于无腹痛血流动力药物治疗适用于无腹痛血流动力学稳定孕囊未破裂，目前尚无统一学稳定孕囊未破裂，目前尚无统一的治疗方案，更多倾向于使用氨甲的治疗方案，更多倾向于使用氨甲喋呤（喋呤（MTX），米非司酮等。），米非司酮等。药物治疗药物治疗给药方式有：给药方式有：全身全身用药用药
13、局部用药局部用药联系用药联系用药药物治疗药物治疗其他其他药物治疗药物治疗全身用药全身用药单纯药物治疗以单纯药物治疗以MTX为首选。为首选。MTX是一种叶酸拮是一种叶酸拮抗剂，可抑制滋养抗剂，可抑制滋养细胞分裂增殖，促细胞分裂增殖，促使绒毛变形坏死导使绒毛变形坏死导致胚胎死亡。致胚胎死亡。全身用药全身用药 鉴于目前尚无统一的治疗方案，鉴于目前尚无统一的治疗方案，MTX常用的给药方案有：常用的给药方案有：1.单剂量方案：单剂量方案：50mg/，肌内注射；，肌内注射；2.序贯给药方案：第序贯给药方案：第1、3、5、7天给天给予予MTX1/肌内注射，第肌内注射，第2、4、6天给予四氢叶酸天给予四氢叶酸
14、1/肌内注射，肌内注射，7d为一个疗程。为一个疗程。全身用药全身用药全身用药由于妊娠囊被纤维瘢痕组织全身用药由于妊娠囊被纤维瘢痕组织包裹，局部血运差，导致药物吸收缓包裹，局部血运差，导致药物吸收缓慢，因此有学者提出，单纯慢，因此有学者提出，单纯MTX治疗治疗仅适用于血仅适用于血HCG5kU/L的患者，的患者，对血对血HCG5kU/L的患者联合米非的患者联合米非司酮可起到协同互补的作用，治疗效司酮可起到协同互补的作用，治疗效果更佳。果更佳。全身用药全身用药米非司酮米非司酮是孕激素拮抗剂，与孕激素是孕激素拮抗剂，与孕激素受体结合，可阻断孕酮的活性，使底受体结合，可阻断孕酮的活性，使底蜕膜变性坏死最
15、终导致胚胎死亡。蜕膜变性坏死最终导致胚胎死亡。使用方法：使用方法：50口服，口服，1次次/12h，连用，连用57d。局部用药局部用药局部用药局部用药 是在超声引导下将是在超声引导下将MTX经腹部或阴经腹部或阴道穿刺直接注射到妊娠囊中或妊娠道穿刺直接注射到妊娠囊中或妊娠囊周围的子宫肌层，剂量为囊周围的子宫肌层，剂量为1/。局部用药局部用药弊端：弊端：经腹部注射易损经腹部注射易损伤膀胱。伤膀胱。优点：优点：局部用药可提高局部用药可提高局部血药浓度，局部血药浓度，使滋养细胞快速使滋养细胞快速坏死从而导致胚坏死从而导致胚胎死亡，提高治胎死亡，提高治愈率。愈率。联合用药联合用药为提高药物治疗为提高药物治
16、疗CSP的成功率，许多的成功率，许多学者提出了全身与局部联合用药的方学者提出了全身与局部联合用药的方案：案：MTX全身用药，局部注射全身用药，局部注射MTX，同时，同时口服米非司酮。口服米非司酮。联合用药联合用药联合用药治疗方案，在治疗过程中有阴道联合用药治疗方案，在治疗过程中有阴道出血增多甚至大出血包块内出血导致子宫出血增多甚至大出血包块内出血导致子宫破裂的危险及重复性破裂的危险及重复性CSP可能。可能。因此，在药物治疗过程中，应严密监测血因此，在药物治疗过程中，应严密监测血HCG变化情况，密切观察临床症状及生变化情况，密切观察临床症状及生命体征，必要时结合其他治疗方法以达到命体征，必要时结
17、合其他治疗方法以达到最佳的治疗效果最佳的治疗效果。子宫动脉内各灌注子宫动脉内各灌注50MTX，再用明胶海，再用明胶海绵栓塞双侧子宫动脉，绵栓塞双侧子宫动脉，13周左右即可被周左右即可被机体吸收，使血管再通，故孕卵在吸收过机体吸收，使血管再通，故孕卵在吸收过程中有再发大出血的可能，再行程中有再发大出血的可能，再行UAE止血止血很困难，增加子宫切除的几率。很困难，增加子宫切除的几率。因此，有学者提出因此，有学者提出UAE后应及时清宫，减后应及时清宫，减少今后出血几率。少今后出血几率。子宫动脉栓塞术（子宫动脉栓塞术（UAE）子宫动脉栓塞术（子宫动脉栓塞术（UAE）UAE常见并发症有：常见并发症有：疼
18、痛、发热、子宫缺疼痛、发热、子宫缺血坏死等，严重可出血坏死等，严重可出现膀胱输尿管等坏死现膀胱输尿管等坏死，术后需严密观察病，术后需严密观察病情，及时处理。情，及时处理。MTX在子宫动脉注射时的优点为有效在子宫动脉注射时的优点为有效提高病变部位的药物浓度，从而最大提高病变部位的药物浓度，从而最大限度地发挥限度地发挥MTX抑制滋养细胞生长，抑制滋养细胞生长，达到使绒毛变性坏死的治疗作用，减达到使绒毛变性坏死的治疗作用，减少全身反应。但是介入治疗也存在一少全身反应。但是介入治疗也存在一定的风险。定的风险。子宫动脉栓塞术（子宫动脉栓塞术（UAE）1.1.清宫手术清宫手术2.2.宫腔镜宫腔镜3.3.子
19、宫瘢痕病灶清除术子宫瘢痕病灶清除术4.4.子宫切除术子宫切除术手术治疗手术治疗清宫手术清宫手术CSP患者孕囊及滋养患者孕囊及滋养细胞组织位于宫腔外细胞组织位于宫腔外，清宫时刮匙往往不，清宫时刮匙往往不能直接接触孕囊，且能直接接触孕囊，且清宫很容易引起子宫清宫很容易引起子宫破裂大出血。因此单破裂大出血。因此单纯清宫术不可作为常纯清宫术不可作为常规治疗规治疗CSP的方法。的方法。宫腹腔镜宫腹腔镜宫腔镜作为一种微宫腔镜作为一种微创技术，不仅用于创技术，不仅用于检查，近年来也用检查，近年来也用于于CSP的治疗。的治疗。宫腹腔镜宫腹腔镜宫腔镜下能够清晰地宫腔镜下能够清晰地看到孕囊所在的位置看到孕囊所在的
20、位置形态及其种植部位的形态及其种植部位的血管分布，在直视态血管分布，在直视态下彻底清除妊娠组织下彻底清除妊娠组织，并对创面进行电凝，并对创面进行电凝止血，但宫腔镜手术止血，但宫腔镜手术需要有丰富经验的医需要有丰富经验的医生操作，否则会出现生操作，否则会出现大出血子宫穿孔的可大出血子宫穿孔的可能。能。单纯宫腔镜手术风单纯宫腔镜手术风险性极高，极易出险性极高，极易出现大出血，但应用现大出血，但应用药物治疗后行宫腔药物治疗后行宫腔镜操作就极大的提镜操作就极大的提高了治疗的成功率高了治疗的成功率，降低了手术的风，降低了手术的风险性。与清宫术相险性。与清宫术相比可视性高，清除比可视性高，清除彻底提高治疗
21、成功彻底提高治疗成功率率。腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术子宫瘢痕病灶清除术子宫瘢痕病灶清除术 此手术适用于此手术适用于出现或高度可疑出现子宫破出现或高度可疑出现子宫破裂裂的的CSP患者！患者！手术途径有开腹或腹腔镜，彻底清除妊娠手术途径有开腹或腹腔镜，彻底清除妊娠组织并重新缝合。组织并重新缝合。子宫瘢痕病灶清除术子宫瘢痕病灶清除术此方法有利于切除前此方法有利于切除前次手术瘢痕及因切口次手术瘢痕及因切口愈合不良所形成的窦愈合不良所形成的窦道或憩室等异常结构道或憩室等异常结构，减少再次发生，减少再次发生CSP
22、的可能性。的可能性。开腹手术创伤较大，开腹手术创伤较大，住院时间长，术后恢住院时间长，术后恢复慢，而腹腔镜手术复慢，而腹腔镜手术创伤小，手术时间短创伤小，手术时间短，出血少，恢复快，出血少，恢复快，但费用高，同时需要但费用高，同时需要有丰富的经验医生操有丰富的经验医生操作。作。子宫切除术子宫切除术此手术主要适用于无生育要求及出此手术主要适用于无生育要求及出血多危及生命的患者，可以有效控血多危及生命的患者，可以有效控制出血挽救生命，但丧失再生育能制出血挽救生命，但丧失再生育能力，降低了患者的生活质量和造成力，降低了患者的生活质量和造成心理创伤。心理创伤。适用于孕周以适用于孕周以58周，妊娠囊大小
23、周，妊娠囊大小1.52.5cm时最佳，妊娠囊过小时不宜定位，孕时最佳，妊娠囊过小时不宜定位，孕周过大早期胎盘形成，胎盘附着处血管增周过大早期胎盘形成，胎盘附着处血管增粗，血流增加，使焦点的热量被血流带走粗，血流增加，使焦点的热量被血流带走，致焦域温度达不到使妊娠囊变性坏死的，致焦域温度达不到使妊娠囊变性坏死的目的而影响治疗效果。目的而影响治疗效果。高强度聚焦超声（高强度聚焦超声（HIFUHIFU）热辐射治疗）热辐射治疗2000年霍彦明等报告的年霍彦明等报告的HIFU能毁坏直径能毁坏直径200cm的血管及毛细血管但不易损伤大血的血管及毛细血管但不易损伤大血管。管。FIFU治疗治疗CSP时不需要麻醉、无侵入性、时不需要麻醉、无侵入性、可重复性等特点，在门诊即可完成治疗，可重复性等特点，在门诊即可完成治疗，具有一定的安全性和先进性。具有一定的安全性和先进性。高强度聚焦超声（高强度聚焦超声（HIFUHIFU）热辐射治疗）热辐射治疗
