1、1泌尿系梗阻泌尿系梗阻2教学大纲教学大纲 理解泌尿系梗阻的病因及病理生理变化。熟悉并掌握肾积水的病因、诊断要点及治疗原则。熟悉并掌握前列腺增生症的病因，病理，临床表现及治疗原则。了解急性尿潴留的病因、临床表现及治疗原则。第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻3概概 述述 尿液的排泄系统：是由肾小管、集合管、肾盏、肾盂、泌尿输尿管、膀胱和尿道组成的一个管道系统，其主要功能是主动、单向地将肾产生的尿液排泄到体外。上尿路梗阻，肾积水快，同侧肾受影响 下尿路梗阻，初期膀胱缓冲对肾影响慢，但双肾可发生积液。第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻4梗阻梗阻肾功能损害肾功能损害结石结石感染感染第第39章章 泌尿系梗
2、阻泌尿系梗阻5明确几个问题：机械性还是动力性？上尿路还是下尿路？先天性还是后天性？系统内还是系统外？完全性还是部分性？急性还是慢性梗阻？是否为医源性？病病 因因第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻6常见梗阻原因常见梗阻原因肾肾 脏脏：结石、肿瘤、炎症、结核、肾下垂等；交界处先天性狭窄、异位血管、纤维束；肾小管多囊肾、海绵肾；输尿管输尿管：结石常见，炎症、肿瘤、结核、腹膜后 纤维化等；先天畸形输尿管异位开口、输尿管口囊 肿、腔静脉后输尿管；外压性结肠癌、宫颈癌侵犯输尿管；盆腔及输尿管镜手术损伤、放疗、妊娠等。第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻7膀胱膀胱：膀胱颈BPH、纤维化、肿瘤等；膀胱内结石、肿
3、瘤；动力性梗阻神经源性膀胱等；尿道尿道：尿道狭窄炎症、损伤、包茎；后尿道瓣膜等所致；结石、结核、肿瘤、憩室等；外压性阴道前壁囊肿等。第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻8第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻9病理和病理生理病理和病理生理 病病 理理：基本病理改变是梗阻病变以上的部位尿液淤积，尿路扩张。第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻10病理和病理生理病理和病理生理 病理病理 生理生理：一、上尿路梗阻上尿路梗阻：1）肾盂内压达到肾小球滤过压肾小球停止滤过尿液形成停止，肾血流仍正常；肾“安全阀”开放肾盏在穹隆部开始有小裂隙尿液渗至肾、肾盂周围肾盂内压肾小球滤过恢复起到保护肾组织的作用肾组织缺氧、萎缩
4、。第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻11慢性梗阻慢性梗阻肾盂扩张、壁变薄肾乳头萎缩肾实质萎缩变薄肾盂容积增大大水囊急性完全梗阻急性完全梗阻轻度肾盂扩张，肾实质很快萎缩梗阻后肾功能变化梗阻后肾功能变化：肾小球滤过、肾血流减少；浓缩和酸化尿能力下降。第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻12二、下尿路梗阻二、下尿路梗阻：1、膀胱小梁形成；2、出现残余尿；3、膀胱代偿功能丧失后，出现尿液自膀胱向输尿管返流，引起上尿路梗阻，进而形成肾积水。第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻13肾积水肾积水HYDRONEPHROSIS第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻14 尿液在肾内淤积，肾盂肾盏潴留的尿液超过正常容量时，
5、称为肾积水（hydronephrosis）。当肾积水容量超过1000ml，或在小儿超过其24小时尿量时，称为巨大肾积水。第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻15病病 因因 先天性先天性：肾盂输尿管连接部狭窄；异位血管；纤维束压迫；肌纤维发育不良；输尿管高位连接；连接部瓣膜。后天性后天性：结石、肿瘤、炎症、继发下尿路病变如BPH等。第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻16临床表现临床表现 表现为原发病变的症状和体征。腰痛：隐痛不适或者剧烈绞痛。下尿路梗阻继发肾积水主要表现为排尿困难和膀胱不能排空，甚至出现尿潴留。不同程度的肾功能损害，严重者出现贫血、乏力、食欲不振、恶心等尿毒症症状。肾积水如并发感染
6、，出现寒战、高热、腰痛及尿路刺激症状等。孤立肾完全梗阻时可出现无尿。第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻17诊断要点诊断要点 肾积水的确诊。查明积水的原因、病变的部位和程度。查明有无感染的存在。肾功能的情况。第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻18辅助检查辅助检查1、影像学检查影像学检查：B超超：无创伤性，区分积水与实质肿块 KUB+IVU：梗阻时肾实质显影时间延长 逆行尿路造影逆行尿路造影：IVU不清晰时行此检查。CT、MRI第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻192、内镜检查内镜检查：输尿管镜、膀胱镜。3、肾功能检查肾功能检查：血肌酐、尿素氮、肌酐清除率等，放射性核素肾显像。4、其它常规化验其它
7、常规化验：尿常规、尿培养、电解质、二氧化碳结合力、结核菌、脱落细胞等第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻20治治 疗疗1、病因治疗、病因治疗：为理想的治疗方法。原则是去除病因，保留患肾。2、先行引流，再去除病因、先行引流，再去除病因：经皮肾造瘘或者输尿管逆行插管。3、脓肾或巨大肾积水，对侧肾功能良好时：患肾切除患肾切除。第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻21良性前列腺增生症良性前列腺增生症BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA（BPH）第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻22病病 因因 目前公认老龄和有功能的睾丸是BPH发病的两个重要因素 各种生长因子的作用及体内性激素平衡失调第
8、第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻23病病 理理 增生的部分为：移行带。外科包膜：被压缩的外周部分。精阜下移，前列腺部尿道延长，尿道阻力增加。膀胱颈部的平滑肌内含有丰富的肾上腺素能受体也增加尿道阻力。膀胱小梁，真、假憩室形成。无张力性膀胱。肾积水。第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻24临床表现临床表现 最初表现：尿频（刺激期）。最重要的症状：排尿困难（代偿期）。最痛苦的时候：尿潴留（失代偿期）。最终不良后果：感染、结石、出血、肾功能不全。容易导致：疝、痔、脱肛。第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻25诊诊 断断 病史病史：50岁以上男性出现下尿路症状。国际前列腺症状（国际前列腺症状（I-PSS）评
9、分）评分。体检体检：直肠指检，了解前列腺大小、质地、有无硬结、压痛等。B超超：大小、结节回声、残余尿。尿流动力学尿流动力学：最大尿流率小于15ML/S。PSA：排除前列腺癌。第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻26经直肠前列腺指检经直肠前列腺指检检查目的包括检查目的包括:1、了解前列腺的局部情况2、了解肛门括约肌情况第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻27国际前列腺症国际前列腺症状（状（I-PSSI-PSS）评分表评分表 症状总评分=5次54次43次32次21次1没有07.从入睡到早起一般需要起来排尿几次?5432106.是否需要用力及使劲才能开始排尿?5432105.是否有尿线变细现象?5432
10、104.是否有排尿不能等待现象?5432103.是否曾经有间断性排尿?5432102.两次排尿间隔是否经常小于两小时?5432101.是否经常有尿不尽感?几乎每次多 于半 数大约半数少于半数少于一次症状评分在 五 次中无在最近一个月内，您是否有以下症状？07分为轻度症状；819分为中度症状；2035为重度症状。第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻28生活质量指数（生活质量指数（QOLQOL）评分表）评分表 高兴满意大致满意还可以不太满意苦 恼很 糟8.如果在您今后的生活中始终伴有现在的排尿症状,您认为如何？0123456生活质量评分(QOL)=QOL评分（06）是患者受下尿路症状困扰程度及忍受程
11、度第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻29鉴别诊断鉴别诊断 膀胱颈硬化症 前列腺癌 膀胱癌 神经源性膀胱功能障碍 尿道狭窄第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻30治疗治疗 等待观察等待观察。药物治疗药物治疗：a受体阻滞剂：平滑肌张力，尿道阻力，排尿症状改善；5还原酶抑制剂：抑制睾酮向双氢睾酮转变缩小前列腺体积，改善排尿症状；植物制剂等。手术治疗手术治疗：TURP、经尿道激光治疗、开放手术 其他疗法其他疗法：第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻31经尿道前列腺切除术经尿道前列腺切除术Transurethral resection of prostate(TURP)第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻32
12、第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻33前列腺增生手术的适应症及禁忌症：适应症及禁忌症：适应症适应症：1、自觉症状明显，严重影响休息和生活者；2、合并反复血尿、反复尿路感染、反复尿潴留、膀胱结石、继发上尿路积水；3、合并膀胱大憩室、腹股沟疝、严重痔疮或脱肛；禁忌症禁忌症：严重心脑血管、出血性疾病及肺肝肾功异常等；尚未控制的尿路感染；精神异常，不能配合治疗；超过80ml的前列腺相对禁忌；第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻34 并发症并发症：1、近期并发症近期并发症：1）稀释性低钠血症（TURP综合症）；2）尿道损伤；3）术后出血；4）三角区及输尿管口损伤；5）损伤直肠；6）急性睾丸附睾炎；2、远期
13、并发症远期并发症：1）尿失禁；2）尿道狭窄；3）膀胱颈挛缩；4）逆向射精第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻35急性尿潴留急性尿潴留ACUTE URINARY RETENTION第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻36概概 念念 尿潴留系指膀胱充满尿液而不能排除。可分为急性和慢性。急性尿潴留发病突然，膀胱胀满，患者异常痛苦，在耻骨上可触及胀满的膀胱，用手按压患者有尿意，需要紧急处理。第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻37病病 因因1、机械性梗阻:膀胱颈部和尿道的任何梗阻。2、动力性梗阻:引起膀胱逼尿肌无力的任何原因。3、其它:高热、昏迷、不习惯卧床排尿。第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻38治治
14、疗疗 原则：解除病因，恢复排尿。最常用的方法：导尿。每次500ML，隔半小时放一次。导尿失败时：耻骨上膀胱穿刺造瘘。第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻39思考题思考题1、老年男性急性尿潴留常见的病因是（）A前列腺增生 B尿道结石 C尿道外伤 D膀胱异物 E尿道肿瘤 第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻40 2、前列腺增生最重要的症状是 A.尿频 B.进行性排尿困难C.尿失禁 D.尿猪留E.肾功能不全的表现第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻41 3、肾积水的病因及病理生理进展。4、前列腺增生症的治疗方案选择。5、急性尿潴留的治疗方案。第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻42专业英语专业英语 肾积水 HYDRONEPHROSIS 良性前列腺增生症 BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA（BPH）急性尿潴留ACUTE URINARY RETENTION第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻43参考书籍参考书籍 人卫版教材外科学第8版 黄家驷外科学第8版 Campells Urology 11th 第第39章章 泌尿系梗阻泌尿系梗阻4445
