淋巴瘤大四讲课课件.ppt

1、淋巴瘤大四讲课淋巴瘤大四讲课讲授目的和要求讲授目的和要求1.1.掌握霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤掌握霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤 的典型淋巴结病理学特征，组织学分的典型淋巴结病理学特征，组织学分 型，临床表现，诊断依据，临床分期型，临床表现，诊断依据，临床分期2.2.熟悉淋巴瘤的治疗原则熟悉淋巴瘤的治疗原则2讲授主要内容讲授主要内容 1.概述概述 2.病因病因 3.发病机制发病机制 4.病理病理 5.临床表现临床表现 6.实验室检实验室检查查 7.诊断标准诊断标准 8.鉴别诊断鉴别诊断 9.治疗治疗3n一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤n以实体瘤的

2、形式生长于淋巴组织丰富的组织器官以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，最易受累中，最易受累与与的部位有淋巴结、扁桃体、脾及的部位有淋巴结、扁桃体、脾及骨髓骨髓n主要表现为无痛性的淋巴结肿大，可伴发热、消主要表现为无痛性的淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状瘦、盗汗及瘙痒等全身症状n淋巴瘤是一组高度异质性的疾病淋巴瘤是一组高度异质性的疾病,不同亚型的淋不同亚型的淋巴瘤其临床表现、病理类型、对治疗的反应和预巴瘤其临床表现、病理类型、对治疗的反应和预后有很大的差异后有很大的差异概概 述述4 淋巴瘤的病因与发病机制至今尚未清楚淋巴瘤的病因与发病机制至今尚未清楚,与下与下列因素有密切

3、关系列因素有密切关系n感染因素：病毒感染如感染因素：病毒感染如EBVEBV、HTLVHTLV、HIVHIV 细菌感染如幽门螺旋杆菌细菌感染如幽门螺旋杆菌n免疫因素免疫因素:宿主的免疫功能与淋巴瘤的发病也有宿主的免疫功能与淋巴瘤的发病也有 较高程度的相关性较高程度的相关性n理化因素理化因素 n环境污染环境污染 病因和发病机制病因和发病机制5n淋巴瘤从组织病理学上主要分为霍奇金淋淋巴瘤从组织病理学上主要分为霍奇金淋巴瘤巴瘤 (Hodgkin lymphoma,HL)(Hodgkin lymphoma,HL)和非霍奇和非霍奇金淋巴瘤金淋巴瘤 (non-Hodgkin lymphoma,NHL)(no

4、n-Hodgkin lymphoma,NHL)两大类两大类n比较两类淋巴瘤的细胞学来源比较两类淋巴瘤的细胞学来源,病变部位病变部位,临床表现临床表现,染色体易位和治愈的可能性等染色体易位和治愈的可能性等,提示提示HLHL和和NHLNHL是两类不同的肿瘤是两类不同的肿瘤 病病 理理6Hodgkin Lymphoma Non Hodgkin Lymphoma(NHL)HDNHL7霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤n 基本病理特征是在多形性炎症浸润性基本病理特征是在多形性炎症浸润性背景中找到里背景中找到里-斯细胞斯细胞(Reed-Sternberg)(Reed-Sternberg)n HL HL是一种独特的淋

5、巴瘤类型，其瘤细是一种独特的淋巴瘤类型，其瘤细胞的成分复杂胞的成分复杂,多呈肉芽肿改变多呈肉芽肿改变,目前采目前采用用RyeRye会议方法分型会议方法分型8霍奇金淋巴瘤分型（霍奇金淋巴瘤分型（NCCNNCCN，20062006年）年）经典型霍奇金淋巴瘤经典型霍奇金淋巴瘤 淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型 结节硬化型结节硬化型 混合细胞型混合细胞型 淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型结节状淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤结节状淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤9经典型霍奇金淋巴瘤10 NHLNHL的命名和分类极不一致。目前认的命名和分类极不一致。目前认为，淋巴细胞和组织细胞在组织发生、为，淋巴细胞和组织细胞在组织发生、

6、细胞形态以细胞形态以与与功能上均有不同，淋巴细功能上均有不同，淋巴细胞中的胞中的B B和和T T细胞也是两类不同功能的细细胞也是两类不同功能的细胞，加上胞，加上NHLNHL的明显异质性，使分类复杂的明显异质性，使分类复杂多变。目前以免疫学和形态学为基础，多变。目前以免疫学和形态学为基础，将免疫组化、细胞遗传和基因检测等新将免疫组化、细胞遗传和基因检测等新技术应用于分型中技术应用于分型中非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤11RapportKielIWFREALWHO形态学+表型+临床+细胞遗传学+基因组学12 WHOWHO的的20012001年新分类年新分类B细胞淋巴瘤 前B细胞肿瘤 前B淋巴母细胞性

7、白血病淋巴瘤（B-ALL）成熟（外周）B细胞淋巴瘤 慢性淋巴细胞性白血病小淋巴细胞性淋巴瘤（B-CLL/SLL）前淋巴细胞性白血病（B-PLL）淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL）脾边缘区B细胞淋巴瘤，绒毛状淋巴细胞（SMZL）毛细胞白血病（HCL）浆细胞骨髓瘤浆细胞瘤（PCM/PCL）MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT-MZL）淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤，单核样B细胞淋巴瘤（MZL）滤泡性淋巴瘤（FL）(分级I、II、III)套细胞淋巴瘤(MCL)弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBLC）变型：中心母细胞性、免疫母细胞、富于T细胞和组织型、淋巴瘤样肉芽肿型、间变性大B细胞型、浆母细胞型 亚型：纵隔(胸

8、腺)、血管内、原发性渗出性淋巴瘤 伯基特淋巴瘤（BL）13 T细胞淋巴瘤前T细胞肿瘤 前T淋巴母细胞淋巴瘤白血病（T-LBL/ALL）成熟T细胞和NK细胞肿瘤 慢性前淋巴细胞性白血病（T-PLL）颗粒淋巴细胞性白血病（T-LGL）侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）成人T细胞淋巴瘤白血病（ATCL/L）（SMZL）结外NKT细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL）肝脾T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 覃样肉芽肿Sezary综合征 间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），T和裸细胞，原发性皮肤型 外周T细胞淋巴瘤，无其他特征（PTCL）血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（AITCL）间

9、变性大细胞性淋巴瘤（ALCL），T和裸细胞，原发性全身型14 WHOWHO的的20002000年分类年分类 结合侵袭程度，能更好地理解分类结合侵袭程度，能更好地理解分类 B细胞肿瘤 T和NK细胞肿瘤惰性淋巴瘤 B-CLL/小淋巴细胞淋巴瘤 覃样霉菌病SS 淋巴浆细胞性淋巴瘤 成人T细胞白血病(慢性)滤泡性淋巴瘤(I，II级)T细胞颗粒淋巴细胞白血病 MALT型结外边缘区细胞淋巴瘤 毛细胞白血病 侵袭性淋巴瘤 B细胞前淋巴细胞白血病 外周T细胞淋巴瘤，非特殊型 滤泡性淋巴瘤(III级)血管免疫母细胞性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 肠道T细胞淋巴瘤 弥漫性大B细胞型淋巴瘤 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 浆

10、细胞瘤骨髓瘤 间变性大细胞淋巴瘤 (T，裸细胞)肠病型T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 成人T细胞白血病(急性)高度侵袭性淋巴瘤 前B淋巴母细胞性 前T淋巴母细胞性 伯基特淋巴瘤15组织学分类组织学分类国际淋巴瘤分类研究组：对国际淋巴瘤分类研究组：对14031403例分类研究例分类研究nDLBCL 31%DLBCL 31%n滤泡性滤泡性 22%22%n小淋巴细胞（小淋巴细胞（CLLCLL型）型）6%6%n套细胞型套细胞型 6%6%n周围周围T T细胞细胞 6%6%n边缘区边缘区B B细胞细胞MALTMALT型型 5%5%n余下各亚型均余下各亚型均 2%2%16NHLNHL生存率分组生存率

11、分组Chan JKC,Hematological Oncol,2001;19:129-150边缘带B细胞淋巴瘤滤泡淋巴瘤大细胞间变性淋巴瘤总生存率约总生存率约75%75%淋巴浆细胞淋巴瘤B-CLL/SLL结内边缘带淋巴瘤总生存率约总生存率约55%55%弥漫性大B细胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤淋巴瘤Burkitt样淋巴瘤总生存率约总生存率约45%45%套细胞淋巴瘤T淋巴母细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤总生存率总生存率30%30%17主要惰性主要惰性NHLNHL种类种类n滤泡型淋巴瘤滤泡型淋巴瘤 （FL FL）n小细胞淋巴瘤（小细胞淋巴瘤（SLL SLL）n淋巴结边缘带淋巴瘤（淋巴结边缘带淋巴瘤（MZ

12、L MZL）n结外边缘带淋巴瘤结外边缘带淋巴瘤 （MALT MALT）n脾边缘带淋巴瘤脾边缘带淋巴瘤 (SMZL)(SMZL)n淋巴浆细胞样淋巴瘤淋巴浆细胞样淋巴瘤 （LPLLPL）18n套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 ：中年人多见，诊断时已：中年人多见，诊断时已处于晚期，可出现结外病变包括多灶性肠处于晚期，可出现结外病变包括多灶性肠黏膜下结节黏膜下结节n边缘带淋巴瘤：中年人多见，不少患者有边缘带淋巴瘤：中年人多见，不少患者有自身免疫性疾病，如桥本氏甲状腺炎，自身免疫性疾病，如桥本氏甲状腺炎，SjogrenSjogren综合征，幽门螺杆菌性胃炎累综合征，幽门螺杆菌性胃炎累与与黏膜相关淋巴组织者称黏膜

13、相关淋巴组织者称MALTMALT淋巴瘤，可转淋巴瘤，可转化为弥漫性大化为弥漫性大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 其他淋巴瘤其他淋巴瘤19 尽管近年来，对淋巴瘤的分类（型）进行尽管近年来，对淋巴瘤的分类（型）进行了不断探索，提出了一些新的分型，但是这些了不断探索，提出了一些新的分型，但是这些分类仍然很繁杂。目前较普遍的作法：仍以工分类仍然很繁杂。目前较普遍的作法：仍以工作分型为基础，参考上述分类，再通过系列单作分型为基础，参考上述分类，再通过系列单抗的免疫组化染色抗的免疫组化染色与与染色体检查了解免疫表型染色体检查了解免疫表型与细胞遗传特性等。以便深入了解本病的本质与细胞遗传特性等。以便深入了解本病

14、的本质特征，为以后选择治疗方案，判断预后提供依特征，为以后选择治疗方案，判断预后提供依据据 20图:淋巴结活检组织学表现为中等大小和大的淋巴瘤细胞的弥漫侵犯,正常的淋巴结结构消失(HE染色,100倍;右下角插图为高倍镜视野400倍)21关关 键键 内内 容容8疗程美罗华疗程美罗华联合联合CHOP 显示长期生存优势显示长期生存优势 为患者提供最佳治愈机会。为患者提供最佳治愈机会。22内内 容容1、FL的诱导治疗的诱导治疗2、FL的维持治疗的维持治疗 EORTC 20981 美罗华维持治疗复发美罗华维持治疗复发FL PRIMA研究研究 美罗华维持治疗初治美罗华维持治疗初治FL3、总结、总结23FL

15、维持的目的维持的目的n改善反应的程度改善反应的程度(PR CR)n持续缓解并延缓疾病进展持续缓解并延缓疾病进展n延长治疗间期直至下次治疗延长治疗间期直至下次治疗n延长总生存延长总生存24淋巴结肿大淋巴结肿大 无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大常为首发无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大常为首发症状。其中颈淋巴结肿大占大多数，左侧多于症状。其中颈淋巴结肿大占大多数，左侧多于右侧，其次为腋下淋巴结肿大右侧，其次为腋下淋巴结肿大邻近器官压迫邻近器官压迫 如纵隔淋巴结肿大压迫上腔静脉时，引起如纵隔淋巴结肿大压迫上腔静脉时，引起上腔静脉压迫综合征，压迫食管和气管可引起上腔静脉压迫综合征，压迫食管和气管可引起吞咽困难和

16、呼吸困难。腹腔淋巴结肿大挤压胃吞咽困难和呼吸困难。腹腔淋巴结肿大挤压胃肠道可引起肠梗阻，压迫输尿管可引起肾盂积肠道可引起肠梗阻，压迫输尿管可引起肾盂积水，甚至产生尿毒症水，甚至产生尿毒症临床表现临床表现25图图:红圈示颈部淋巴结肿大红圈示颈部淋巴结肿大26图图:胸部胸部CTCT扫描显示为纵隔淋巴结肿大扫描显示为纵隔淋巴结肿大27n全身症状全身症状 有些病例以不明原因持续有些病例以不明原因持续或周期性发热为主要起病症或周期性发热为主要起病症状盗汗、体重减轻、皮肤瘙状盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒和乏力见于痒和乏力见于HDHD患者患者28About 27%of cases of lymphoma pre

17、sent fever at diagnosis.The fever pattern may be irregular and could be both low and high grade.Rarely,a cyclic pattern of high fever for 1 or 2 weeks alternating with afebrile periods of similar duration is seen and called pel-Ebstein fever29n结外病变结外病变 肝脾肿大，胃肠道病变，胸腔内病变，肝脾肿大，胃肠道病变，胸腔内病变，皮肤损害皮肤损害图图:箭头

18、所示为皮肤箭头所示为皮肤T T淋巴细胞性淋巴瘤淋巴细胞性淋巴瘤,表表现为皮脂膜炎样皮损现为皮脂膜炎样皮损30n其他其他 骨骼、神经系统、泌尿生殖骨骼、神经系统、泌尿生殖系统病变以系统病变以与与骨髓浸润、胸腺、骨髓浸润、胸腺、乳腺和甲状腺等乳腺和甲状腺等31 血液和骨髓象：血液和骨髓象：大多无特异性，如骨髓象中发现大多无特异性，如骨髓象中发现R-SR-S细胞对诊断有帮助细胞对诊断有帮助其他化验：其他化验：ESR NAP LDHESR NAP LDH实验室检查实验室检查霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤32n 血液和骨髓象：血液和骨髓象：白细胞多正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增多，白细胞多正常，伴有淋巴细胞绝

19、对和相对增多，约约20%NHL20%NHL患者在晚期并发急性淋巴细胞白血病患者在晚期并发急性淋巴细胞白血病 细胞遗传学细胞遗传学与与分子生物学检查分子生物学检查:染色体异常染色体异常:染色体研究发现恶性淋巴瘤存在染色体研究发现恶性淋巴瘤存在各种细胞遗传学的异常，如各种细胞遗传学的异常，如t(8;14),t(14;18)t(8;14),t(14;18)等。等。分子生物学检查分子生物学检查bcl-2bcl-2或或T T细胞受体的基因重排等细胞受体的基因重排等 非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤33对慢性、无痛性淋巴结肿大者要考虑淋巴瘤的对慢性、无痛性淋巴结肿大者要考虑淋巴瘤的可能。主要依靠临床表现、影像

20、检查可能。主要依靠临床表现、影像检查与与病理学病理学检查检查详细的病史及细致的体格检查为诊断提供线索详细的病史及细致的体格检查为诊断提供线索和病情发展情况；和病情发展情况；X X线和线和B B超检查可了解肺部、超检查可了解肺部、纵膈及腹部等深部淋巴结病变；病理学检查证纵膈及腹部等深部淋巴结病变；病理学检查证实或明确诊断实或明确诊断 病理学诊断：淋巴结穿刺与活检病理学诊断：淋巴结穿刺与活检 诊断标准诊断标准34REAL/WHOREAL/WHO分类原则分类原则n定义淋巴瘤的不同类型应能被病理医师定义淋巴瘤的不同类型应能被病理医师识别，且与临床相关识别，且与临床相关n定义每一独立疾病依据一组特点（形

21、态定义每一独立疾病依据一组特点（形态学、免疫表型、遗传学和临床）学、免疫表型、遗传学和临床）n目前对大多数淋巴瘤的病因尚不清楚，目前对大多数淋巴瘤的病因尚不清楚，每一特点的相对重要性不同，即没有每一特点的相对重要性不同，即没有“金标准金标准”n尽可能按假定相应正常细胞和分化阶段尽可能按假定相应正常细胞和分化阶段分类，按临床和形态学相似性归类分类，按临床和形态学相似性归类35NHL 诊断n体格检查n淋巴结肿大n活检n必须有足够的组织n切除活检(最佳)n多点针吸活检也可以接受n不宜进行细针穿刺n适当的免疫表型n石蜡切片的免疫组化n流式细胞学检测细胞表面标志n适当时细胞遗传学/FISH检测遗传学异常

22、36诊断性活检n是初次诊断时，推荐进行切除或切取活检是初次诊断时，推荐进行切除或切取活检n细针穿刺细针穿刺(FNA)对细胞类型的鉴别价值有限，但对细胞类型的鉴别价值有限，但有助于淋巴瘤与其他情况的鉴别有助于淋巴瘤与其他情况的鉴别 n排除混合淋巴瘤排除混合淋巴瘤n提供足够的组织，进行诊断所必需的辅助评估提供足够的组织，进行诊断所必需的辅助评估nFNA或空针活检对诊断复发一般足够的或空针活检对诊断复发一般足够的 37免疫表型是现代诊断的关键n免疫组化nCD20、CD79、CD10、BCL2、BCL6、MUM1、CD21、CD23、CyclinD1(细胞周期蛋白D1)nCD2、CD3、CD5、CD7

23、、CD4、CD8、CD56nMIB1（）（）、kappa/lambda、CD138、CD30、ALK-1、EBERn流式细胞学nCD45、CD19、CD20、CD23、CD5、CD3、CD10、FMC7nCD3、CD4、CD8、CD56nZAP70、CD38、CD30 38弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（DLBCL)n最常见的成人最常见的成人NHL，占所有，占所有NHL的的3040%n发病率无明显地域差异发病率无明显地域差异n中位发病年龄中位发病年龄5060岁岁n结外器官受侵占结外器官受侵占40%n病程为侵袭性，约病程为侵袭性，约50可治愈可治愈39免疫组化方法鉴别免疫组化方法鉴别B细胞

24、起源流程细胞起源流程CD10GCBbcl6MUM1non-GCBGCBnon-GCB+_+_+_40小小 结结nMInT证实证实:R+CHOP要比要比CHOP好好;n60岁患者的推荐方案岁患者的推荐方案:低危预后良好低危预后良好:3 or 4 X CHOP148R+低危预后欠佳低危预后欠佳:6 X CHOP14 高危高危:8xCHOEP41小小 结结nMInT证实证实:R+CHOP要比要比CHOP好好;n60岁患者的推荐方案岁患者的推荐方案:低危预后良好低危预后良好:3 or 4 X CHOP148R+低危预后欠佳低危预后欠佳:6 X CHOP14 高危高危:8xCHOEP42PRIMA 小

25、结n既往无治疗史的既往无治疗史的FL患者，经化疗联合利妥昔单患者，经化疗联合利妥昔单抗有效诱导后，继续接受为期抗有效诱导后，继续接受为期2年的利妥昔单年的利妥昔单抗维持治疗，可显著改善抗维持治疗，可显著改善PFS。n在所有的重要亚组中，利妥昔单抗维持治疗均在所有的重要亚组中，利妥昔单抗维持治疗均显示出益处。显示出益处。n次要终点（包括次要终点（包括EFS、TNLT、TNCT和维持期和维持期末的末的ORR与与CR率）显示了一致的改善。率）显示了一致的改善。n利妥昔单抗维持治疗的安全性、耐受性良好。利妥昔单抗维持治疗的安全性、耐受性良好。n经长期随访后，将明确利妥昔单抗维持治疗对经长期随访后，将明

26、确利妥昔单抗维持治疗对患者总生存的影响。患者总生存的影响。43维持治疗结论维持治疗结论美罗华维持治疗显著改善诱导治疗后的生美罗华维持治疗显著改善诱导治疗后的生存存 美罗华维持治疗美罗华维持治疗 使无进展生存机会提高使无进展生存机会提高1倍。倍。美罗华维持治疗美罗华维持治疗 为所有亚组提供临床益处为所有亚组提供临床益处 美罗华维持治疗美罗华维持治疗 进一步证实具有良好的安全性和耐进一步证实具有良好的安全性和耐受性受性 美罗华维持治疗美罗华维持治疗 每每2个月给药一次，直至个月给药一次，直至2年年44结结 论论n美罗华化疗一线诱导治疗滤泡淋巴瘤美罗华化疗一线诱导治疗滤泡淋巴瘤/DLBCL，改变临床

27、疾病进程，提高总体生存益，改变临床疾病进程，提高总体生存益处处n美罗华维持治疗显著改善美罗华维持治疗显著改善FL诱导治疗后的生存诱导治疗后的生存,对对DLBCL的价值值得进一步研究的价值值得进一步研究n美罗华联合化疗一线诱导治疗美罗华维持治美罗华联合化疗一线诱导治疗美罗华维持治疗是滤泡淋巴瘤的整体治疗方法疗是滤泡淋巴瘤的整体治疗方法45分分 期期n仅仅确诊仅仅确诊HLHL与与类型是不全面的，还必须确定病类型是不全面的，还必须确定病变累及的部位及范围，以便制定合理的治疗方变累及的部位及范围，以便制定合理的治疗方案。案。HLHL的分期能很好的反映病变的程度及范围的分期能很好的反映病变的程度及范围n

28、NHLNHL的临床分期一直参考的临床分期一直参考HLHL国际分期原则，但由国际分期原则，但由于于NHLNHL恶性程度很不均一，临床差别很大，所以恶性程度很不均一，临床差别很大，所以治疗方案和判断预后多依赖病理分型和免疫分治疗方案和判断预后多依赖病理分型和免疫分型等生物学特性型等生物学特性46Ann Arbor临床分期方案临床分期方案期期 一个淋巴结区或结外器官局限受累一个淋巴结区或结外器官局限受累期期 横膈同侧，横膈同侧，二个淋巴结区；或结外二个淋巴结区；或结外器官器官与与横膈同侧横膈同侧一个淋巴结区受累一个淋巴结区受累期期 横膈上下淋巴结病变，可伴脾及其它横膈上下淋巴结病变，可伴脾及其它结外

29、器官局限受累结外器官局限受累期期 一个结外器官广泛侵犯，或肝、骨一个结外器官广泛侵犯，或肝、骨髓受累髓受累47n淋巴结炎淋巴结炎 n颈部淋巴结结核颈部淋巴结结核 n肿瘤转移性淋巴结肿大肿瘤转移性淋巴结肿大 n发热为主的淋巴瘤：应与结核、肺发热为主的淋巴瘤：应与结核、肺真菌病、败血症、感染性心内膜炎，真菌病、败血症、感染性心内膜炎，风湿热风湿热与与结缔组织病等鉴别结缔组织病等鉴别鉴别诊断鉴别诊断48 近年已有近近年已有近70%70%霍奇金淋巴瘤患者获霍奇金淋巴瘤患者获得长期生存。其治疗成功主要归功于准得长期生存。其治疗成功主要归功于准确的分期，以确的分期，以与与掌握了本病的播散方式掌握了本病的播

30、散方式和放、化疗选择。通常来说，霍奇金淋和放、化疗选择。通常来说，霍奇金淋巴瘤早期推荐局部放疗，而晚期应当与巴瘤早期推荐局部放疗，而晚期应当与化疗联用或单用化疗化疗联用或单用化疗 治治 疗疗霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤49 HDHD的治疗原则：的治疗原则：AA期或期或IIAIIA期：首选放疗期：首选放疗(作次全淋巴结照射作次全淋巴结照射)IB IB期、期、IIBIIB期：首选全淋巴结照射期：首选全淋巴结照射 IIIA1IIIA1期：期：全淋巴结照射全淋巴结照射(TNI)(TNI)IIIA2 IIIA2期：期：MOPP MOPP 2+TNI+MOP 2+TNI+MOP 2 2 以后酌情进行放射治疗。

31、以后酌情进行放射治疗。IIIBIIIB期：期：MOPP MOPP 3+TNI+MOP 3+TNI+MOP 3 3 IVA IVA、B B期：期：MOPPMOPP6+6+局部照射局部照射+MOP+MOP(2(24)4)50n直线加速器直线加速器 n剂量：根治剂量剂量：根治剂量45Gy/445Gy/46 6周周 预防剂量预防剂量40Gy/440Gy/45 5周周n放疗野：斗蓬野，锄形野，盆腔野放疗野：斗蓬野，锄形野，盆腔野 次全淋巴结照射，全淋巴结照射次全淋巴结照射，全淋巴结照射 韦氏环野韦氏环野 注意事项：斗蓬野时应对喉注意事项：斗蓬野时应对喉,肱骨头肱骨头,肺和脊髓进行保护儿童肺和脊髓进行保护

32、儿童 患者处于发育期患者处于发育期,为防止放疗引起的发育障碍，为防止放疗引起的发育障碍，放疗剂量应适当减低，照射野不宜太大。且要放疗剂量应适当减低，照射野不宜太大。且要 特别注意保护肺肾等重要器官特别注意保护肺肾等重要器官HLHL的放疗的放疗51n主要适用于主要适用于IBIB，IIBIIB，IIIAIIIA，IIIBIIIB，IVIV期期与与纵纵隔大肿块的病例。目前隔大肿块的病例。目前MOPPMOPP方案已成为治疗方案已成为治疗HLHL最广泛应用的方案最广泛应用的方案nMOPPMOPP方案方案 (28(28天重复疗程天重复疗程)M M：氮 芥：氮 芥 6 m g/m6 m g/m2 2 i v

33、 i v d1,d8d1,d8 O O：长春新硷：长春新硷 1.4 mg/m1.4 mg/m2 2 iv d1,d8 iv d1,d8 P P：甲基苄肼：甲基苄肼 100 mg/m100 mg/m2 2 po d1 po d1d14d14 P P：泼尼松：泼尼松 40 mg/m40 mg/m2 2 po d1 po d1d14d14 HLHL的化疗的化疗52 约有半数以上病例经适当的治疗可达到理约有半数以上病例经适当的治疗可达到理 想效果。所以应特别强调首次治疗的重要性。想效果。所以应特别强调首次治疗的重要性。目前仍以联合化疗为主的综合治疗，通常认为目前仍以联合化疗为主的综合治疗，通常认为 放

34、疗为化疗的辅助手段，而不是主要治疗方法，放疗为化疗的辅助手段，而不是主要治疗方法，仅用于局部病灶仅用于局部病灶非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤53 根据病理组织类型选择不同的化疗方案根据病理组织类型选择不同的化疗方案n低度恶性组：该组低度恶性组：该组I I与与IIII期放疗后可无复发，期放疗后可无复发，存活达存活达1010年。年。IIIIII及及IVIV期患者中数生存时间也期患者中数生存时间也可达可达1010年。且部分患者有自发性肿瘤消退，故年。且部分患者有自发性肿瘤消退，故主张尽可能推迟化疗，定期密切观察如病情进主张尽可能推迟化疗，定期密切观察如病情进展或发生并发症者，可给展或发生并发症者，可给

35、COPCOP或或CHOPCHOP方案治疗方案治疗NHLNHL治疗方案选择治疗方案选择54n中度恶性组：病理分期中度恶性组：病理分期I I期病人可单用放期病人可单用放疗；疗；IIII期以上采用以多柔比星（阿霉素，期以上采用以多柔比星（阿霉素，ADMADM）为主的化疗方案，在全身症状控制）为主的化疗方案，在全身症状控制后，给予肿瘤所在区域的放疗后，给予肿瘤所在区域的放疗n高度恶性组：应以化疗为主，高度恶性组：应以化疗为主，CHOPCHOP方案方案为中、高度恶性为中、高度恶性NHLNHL的标准治疗方案。淋的标准治疗方案。淋巴母细胞性淋巴瘤，采用白血病样治疗巴母细胞性淋巴瘤，采用白血病样治疗方案方案

36、55n难治性和复发性淋巴瘤：通常是指难治性和复发性淋巴瘤：通常是指用用CHOPCHOP方案或同类化疗方案治疗经方案或同类化疗方案治疗经2 2个以上疗程无效者，原则上应联合个以上疗程无效者，原则上应联合化疗，必要时配以局部放疗尽量减化疗，必要时配以局部放疗尽量减少肿瘤负荷，还可加用免疫调节剂少肿瘤负荷，还可加用免疫调节剂以增强免疫功能以增强免疫功能 56nCHOPCHOP方案方案 环磷酰胺环磷酰胺 750 mg750 mgm m2 2，iviv，d1d1 阿霉素阿霉素 50 mg50 mgm m2 2，iviv，d1 d1 长春新碱长春新碱 l.4mgl.4mgm m2 2，iviv，d1d1

37、泼尼松泼尼松 100 mg100 mgm m2 2，po d1po d1d5d5 （每（每3 3周为一周期）周为一周期）NHLNHL治疗方案治疗方案57n m-BACOBm-BACOB方案（每方案（每3 3周为一周期）周为一周期）博来霉素博来霉素 4 mg4 mgm m2 2,iv,d1,iv,d1 阿霉素阿霉素 45 mg45 mgm m2 2，iviv，d1d1 环磷酰胺环磷酰胺 600 mg600 mgm m2 2，iv,d1iv,d1 长春新碱长春新碱 l mgl mgm m2 2，iviv，d1d1 地塞米松地塞米松 6 mg6 mgm m2 2，popo，d1d1d5d5 甲氨蝶呤

38、甲氨蝶呤 200 mg200 mgm m2 2，iviv，d8,d15d8,d15 四氢叶酸四氢叶酸 10 mg10 mgm m2 2，popo，q6hq6h6 6，甲氨蝶呤注射后甲氨蝶呤注射后24h24h开始开始 58nMACOP-BMACOP-B方案方案 甲氨蝶呤甲氨蝶呤 400 mg400 mgm m2 2，iviv，d8d8 四氢叶酸四氢叶酸 15 mg15 mg，popo，q6hq6h6 6，甲氨蝶呤注射后甲氨蝶呤注射后24h24h开始开始 阿霉素阿霉素 50 mg50 mgm m2 2，iviv，d1,d15d1,d15 环磷酰胺环磷酰胺 350 mg350 mgm m2 2，iv

39、iv，d1,d15 d1,d15 长春新碱长春新碱 1.4 mg1.4 mgm m2 2，iviv，d8,d22 d8,d22 泼尼松泼尼松 75 mg75 mg，popo，共，共4 4周周 博来霉素博来霉素 10 mg10 mgm m2 2，iv,d22 iv,d22 （每（每4 4周为一周期，共周为一周期，共3 3个周期，或连续应用个周期，或连续应用1212周）周）59n干扰素干扰素与与其他其他 生物治疗在生物治疗在NHLNHL治疗中有一定地位，治疗中有一定地位，最近资料表明中度恶性最近资料表明中度恶性NHLNHL在个疗程在个疗程CHOPCHOP化疗中如再加干扰素化疗中如再加干扰素(IFN

40、-2a)(IFN-2a)可可明显提高五年治愈率。近年来，应用人明显提高五年治愈率。近年来，应用人源化单抗（如源化单抗（如CD20,CD20,美罗华）治疗美罗华）治疗CD20CD20阳阳性的性的B B细胞淋巴瘤取得了较好疗效细胞淋巴瘤取得了较好疗效60CHOPCHOP 美罗华美罗华用于初治的滤泡型淋巴瘤用于初治的滤泡型淋巴瘤Hiddemann W,et al.Blood 2003;102:104a(Abstract 352)11Excluded13PD12SD12MR7675PR2117CR9793ORRMabThera+CHOP(%)(n=201)CHOP（）（n=187)61CHOP CHO

41、P 美罗华治疗初治美罗华治疗初治FLFL的的PFSPFS比较比较YearsafterendofinductionMabThera+CHOP(137/147)CHOP(94/124)1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.100123Proportionprogression-freeHiddemannW,etal.Blood2003;102:104a(Abstract352)p0.0562 现代化、放疗的进展虽可使部分恶性淋巴现代化、放疗的进展虽可使部分恶性淋巴瘤患者长期存活，但对复发或持续未达缓解的瘤患者长期存活，但对复发或持续未达缓解的患者长期生存改善不明显。随着造血干细

42、胞移患者长期生存改善不明显。随着造血干细胞移植技术的发展，恶性淋巴瘤的治疗进入了一个植技术的发展，恶性淋巴瘤的治疗进入了一个新的阶段。一般来说年龄新的阶段。一般来说年龄6060岁，一般状况尚岁，一般状况尚可，无重要脏器严重功能损害，无严重或未控可，无重要脏器严重功能损害，无严重或未控制的感染，无严重药敏史等，均可进行自身或制的感染，无严重药敏史等，均可进行自身或异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植造血干细胞移植造血干细胞移植63P=0.004P=0.09P=0.00149.055.070.0化疗组化疗组76.081.096.0移植组移植组DFS%DFS%*OS%OS%*CR%CR%*：随访

43、时间（中位55个月）高剂量序贯化疗联合自体造血干细胞移植（AHSCT）治疗弥漫性大B细胞型NHL的疗效优于MACOP-B方案 64 主要用于有骨髓浸润者初治耐药主要用于有骨髓浸润者初治耐药的中、高度非霍奇金淋巴瘤的中、高度非霍奇金淋巴瘤(NHL)(NHL)以以与与AHSCTAHSCT复发者复发者 Allo-HSCTAllo-HSCT移植适应证移植适应证65YEARS0123465PROBABILITY,%100020406080P=0.0001CR1(N=226)CR2+(N=733)Never in remission(N=823)Relapse(N=1,744)66PROBABILITY

44、OF SURVIVAL AFTER AUTOTRANSPLANTS FOR FOLLICULAR NON-HODGKIN LYMPHOMA,1996-2001PROBABILITY,%100020406080YEARSP=0.00090123465CR1(N=174)CR2+(N=322)Never in remission(N=418)Relapse(N=791)67惰性淋巴瘤治疗进展惰性淋巴瘤治疗进展沈志祥教授沈志祥教授上海瑞金医院上海瑞金医院第二届先灵血液肿瘤专家论坛国际会议中心酒店 南京68复习思考题1.霍奇金淋巴瘤与非霍奇金淋巴瘤的临床表现2.霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤的诊断依据

45、及治疗原则69临床分期和分组临床分期和分组Ann Arbor临床分期方案临床分期方案期期 一个淋巴结区或结外器官局限受累一个淋巴结区或结外器官局限受累期期 横膈同侧，横膈同侧，二个淋巴结区；或结外二个淋巴结区；或结外器官器官与与横膈同侧横膈同侧一个淋巴结区受累一个淋巴结区受累期期 横膈上下淋巴结病变，可伴脾及其它横膈上下淋巴结病变，可伴脾及其它结外器官局限受累结外器官局限受累期期 一个结外器官广泛侵犯，或肝、骨一个结外器官广泛侵犯，或肝、骨髓受累髓受累70临床分期和分组临床分期和分组A组组 无全身症状无全身症状B组组 有全身症状有全身症状全身症状：全身症状：发热：无感染原因连续三天发热：无感染

46、原因连续三天38 以以上上 体重减轻：体重减轻：6月内减轻月内减轻10%以上以上 盗汗：入睡后出汗盗汗：入睡后出汗 71临床表现临床表现临床表临床表现现霍奇金病霍奇金病非霍奇金病非霍奇金病发热发热较多见较多见较少见较少见病变范病变范围围多呈局限性，基本上多呈局限性，基本上属相邻部位的淋巴结属相邻部位的淋巴结病变病变很少呈局限性很少呈局限性淋巴结淋巴结分布分布向心性，多沿相邻区向心性，多沿相邻区发展，滑车上淋巴结发展，滑车上淋巴结累及者罕见累及者罕见离心性，一般不离心性，一般不沿相邻区发展，沿相邻区发展，较易波及滑车上较易波及滑车上淋巴结淋巴结72临床表现临床表现淋巴、淋巴、口咽病变口咽病变 罕

47、见罕见 较多见较多见纵隔病变纵隔病变50%20%腹腔和腹膜后淋巴结腹腔和腹膜后淋巴结较少累较少累与与(除老年人或伴除老年人或伴明显症状者外明显症状者外)常见，尤其是肠系膜和主动脉常见，尤其是肠系膜和主动脉旁组淋巴结旁组淋巴结肝脏侵犯肝脏侵犯较少见较少见较多见，尤在结节性较多见，尤在结节性骨髓侵犯骨髓侵犯少见少见(210%)多见多见结外病变结外病变少见少见(首发者首发者10%)多见多见(常原发常原发或首发或首发)73人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。74