1、全髋关节置换术全髋关节置换术的的X片评估片评估现状现状全髋关节置换术是目前髋关节外科疗效最为确切，成本效应比例最高的手术之一。随着我国老龄化社会的到来，其手术量日益增多。中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 这个关节置换做的如何？这个关节置换做的如何？中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 假体十年生存率假体十年生存率评估全髋置换术成功率的金标准是？评估全髋置换术成功率的金标准是？术前准确的术前准确的X X线评估能够为手术提供极大的帮助，线评估能够为手术提供极大的帮助，术后的术后的X X线评估是病例随访必不可少的内容。线评估是病例随访必不可少的内容。中南大学湘雅二医院 骨科
2、放射学要求放射学要求术前常规照片：骨盆平片（以耻骨联合为中心）、术前常规照片：骨盆平片（以耻骨联合为中心）、患髋正侧位片（含股骨上段）。对于老龄患者，患髋正侧位片（含股骨上段）。对于老龄患者，腰椎正侧位片排除腰源性髋关节疼痛。腰椎正侧位片排除腰源性髋关节疼痛。对于对于DDH、髋臼骨折史患者，应加照闭孔斜位和、髋臼骨折史患者，应加照闭孔斜位和髂骨斜位片，必要时行髂骨斜位片，必要时行CT扫描。评估髋臼骨质扫描。评估髋臼骨质量以及骨缺损情况。量以及骨缺损情况。中南大学湘雅二医院 骨科 放射学要求放射学要求拍骨盆平片及患髋侧位拍骨盆平片及患髋侧位X线片。线片。拍骨盆平片时，取平卧位，双髋关节内旋拍骨盆
3、平片时，取平卧位，双髋关节内旋15-20，以减轻股骨颈前倾角的影响，最大限度地显露股骨颈长度。以减轻股骨颈前倾角的影响，最大限度地显露股骨颈长度。以耻骨联合为投照中心，包含整个骨盆及股骨中上段。以耻骨联合为投照中心，包含整个骨盆及股骨中上段。拍侧位片时，将股骨放平于拍侧位片时，将股骨放平于X线片盒上以免影像失真，线片盒上以免影像失真，并将股骨上段包含在内。并将股骨上段包含在内。中南大学湘雅二医院 骨科 标准投照中心与胶片距离为100cm常规X片放大系数为1.17X平片的放大系数：平片的放大系数：投照高度投照高度/物体与胶片的距离物体与胶片的距离100 cm15 cm110 cm10 cm胶片与
4、投照中心距离90 cm物体与胶片距离20 cm100/85=1.17（标准）放大系数放大系数:90/70=1.28110/100=1.10放大率标尺放大率标尺v于股骨大转子水平、两大腿之间放置一枚面值为于股骨大转子水平、两大腿之间放置一枚面值为一角的硬币（直径一角的硬币（直径19mm），作为放大率标尺。），作为放大率标尺。v评估时，测量评估时，测量X片上硬币的直径，计算硬币的放片上硬币的直径，计算硬币的放大率，从而得出大率，从而得出X片的放大率。片的放大率。v放大率放大率=（X片上硬币直径片上硬币直径-19）/19 X 100%vX片硬币直径片硬币直径/19=X片测量长度片测量长度/实际长度实
5、际长度 v实际长度实际长度=19 X片测量长度片测量长度/X片硬币直径片硬币直径中南大学湘雅二医院 骨科 中南大学湘雅二医院 骨科 术前评估：术前评估：v肢体的长度差异；肢体的长度差异；v髋臼骨质情况；髋臼骨质情况；v股骨近端髓腔情况。股骨近端髓腔情况。中南大学湘雅二医院 骨科 泪滴、沈通氏线泪滴、沈通氏线髋臼横韧帶的位置髋臼横韧帶的位置判断骨赘的程度判断骨赘的程度确定髋臼打磨深度确定髋臼打磨深度中南大学湘雅二医院 骨科 髋臼顶髋臼顶泪滴尖端泪滴尖端坐骨结节坐骨结节基本标志线基本标志线三线不平行三线不平行表明髋关节发育不良、表明髋关节发育不良、肢体长度差异肢体长度差异基本标志线基本标志线中南大
6、学湘雅二医院 骨科 肢体长度差异肢体长度差异下肢实际长度差下肢实际长度差：骨性长度差：骨性长度差下肢外观长度差下肢外观长度差：患者自觉长度差。：患者自觉长度差。让患者直立，短脚站于木板上，当患者感觉双下让患者直立，短脚站于木板上，当患者感觉双下肢恢复等长时，木板的厚度为肢恢复等长时，木板的厚度为外观长度差外观长度差。临床上两者经常不等：临床上两者经常不等：大部分患者因为腰椎侧弯、腰骶关节的退变等各大部分患者因为腰椎侧弯、腰骶关节的退变等各种原因导致的种原因导致的骨盆倾斜骨盆倾斜，或者，或者髋挛缩髋挛缩可以造成两可以造成两者不等长。者不等长。中南大学湘雅二医院 骨科 下肢实际长度差下肢实际长度差
7、延长坐骨结节线与两侧延长坐骨结节线与两侧股骨相交。比较两个交股骨相交。比较两个交点与小转子基底部的位点与小转子基底部的位置，两者的差距即为置，两者的差距即为下下肢实际长度差肢实际长度差。中南大学湘雅二医院 骨科 髋臼包容性：髋臼包容性：CECE角、角、CROWECROWE分级分级v术前评估髋臼包容性，有利于评估髋臼是否存在术前评估髋臼包容性，有利于评估髋臼是否存在容积性缺损，明确术中是否需要容积性植骨。容积性缺损，明确术中是否需要容积性植骨。中南大学湘雅二医院 骨科 v术前评估髋臼包容性，有利于评估髋臼是否存在术前评估髋臼包容性，有利于评估髋臼是否存在容积性缺损，明确术中是否需要容积性植骨容积
8、性缺损，明确术中是否需要容积性植骨髋臼包容性：髋臼包容性：CECE角、角、CROWECROWE分级分级中南大学湘雅二医院 骨科 髓腔张开指数髓腔张开指数v 髓腔张开指数髓腔张开指数v 小转子上方小转子上方2cm 2cm 处髓腔宽度与处髓腔宽度与股骨峡部髓腔宽度之比。根据股骨峡部髓腔宽度之比。根据测量结果将股骨髓腔分为：测量结果将股骨髓腔分为：v 烟囱型烟囱型（CFI值值3.0）v 普通型（普通型（3.0 CFI 4.73.0 CFI4.74.7）。）。中南大学湘雅二医院 骨科 普通型普通型酒杯型酒杯型烟囱型烟囱型中南大学湘雅二医院 骨科 v股骨偏心距是股骨头中股骨偏心距是股骨头中心到股骨干中线
9、的垂直心到股骨干中线的垂直距离。距离。v偏心距是髋关节外展肌偏心距是髋关节外展肌做功的力臂，做功的力臂，THA应应恢复患者正常偏心距以恢复患者正常偏心距以保证外展肌的正常功能。保证外展肌的正常功能。术前术前X X片评估：股骨偏心距片评估：股骨偏心距中南大学湘雅二医院 骨科 术后评估术后评估评估内容：评估内容：1、髋臼假体：泪滴、沈通氏线、外展角、前倾、髋臼假体：泪滴、沈通氏线、外展角、前倾角、髋臼旋转中心。角、髋臼旋转中心。2、股骨假体：颈干角、前倾角、柄、股骨假体：颈干角、前倾角、柄-髓腔比。髓腔比。3、假体、假体-骨界面；假体骨界面；假体-骨水泥界面；骨水泥骨水泥界面；骨水泥-骨骨界面。界
10、面。4、双下肢等长。、双下肢等长。中南大学湘雅二医院 骨科 髋臼假体髋臼假体v髋臼外展角髋臼外展角v髋臼杯口上下缘连线与髋臼杯口上下缘连线与坐骨结节连线的夹角极坐骨结节连线的夹角极为外展角，正常为为外展角，正常为4010。中南大学湘雅二医院 骨科 髋臼假体髋臼假体前倾角：前倾角：沿髋臼杯口平面与身体沿髋臼杯口平面与身体额状面的夹角正常为前额状面的夹角正常为前倾，成为前倾角。目前倾，成为前倾角。目前常用常用Pradhan法进行测法进行测量量 正位片上不能区分出前正位片上不能区分出前倾或后倾必须根据侧倾或后倾必须根据侧位片决定。位片决定。中南大学湘雅二医院 骨科 髋臼假体髋臼假体v在标记髋臼杯口形
11、成椭圆在标记髋臼杯口形成椭圆的最大直径的最大直径D线，在最大线，在最大直径的直径的1/5处标记点处标记点M，经，经点点M做做D线的垂线并与椭线的垂线并与椭圆相较于两点圆相较于两点A、B。测。测得得D线长度和点线长度和点M到到A或或B的距离的距离P。v前倾角前倾角=arcsinP/(0.4D)v正常前倾角：正常前倾角：1510中南大学湘雅二医院 骨科 安全区安全区vLewindnek的经典文献的经典文献论证了髋臼外展角在论证了髋臼外展角在4010，前倾角在，前倾角在1510范围内，脱范围内，脱位率最低。位率最低。v尽量做标准，越标准髋尽量做标准，越标准髋臼内衬磨损最小，假体臼内衬磨损最小，假体十
12、年生存率越高。十年生存率越高。v这可能是这可能是MOM疗效不疗效不佳的原因之一。佳的原因之一。Lewinnek GE,et al.Dislocations after total hip replacement arthroplasties.JBJS AM,1978,60(2):217-20 中南大学湘雅二医院 骨科 髋臼假体髋臼假体1 1 外展角：外展角：40102 2 沈通氏线连续沈通氏线连续3 3 髋臼窝应将假体包容髋臼窝应将假体包容（70%）4 4 下肢实际长度最好维持下肢实际长度最好维持10mm以内。以内。中南大学湘雅二医院 骨科 术后评估：髋臼位置术后评估：髋臼位置中南大学湘雅二医
13、院 骨科 术后评估：髋臼位置术后评估：髋臼位置中南大学湘雅二医院 骨科 v髋臼端分区：髋臼端分区：Delee and Charnley分区分区v以股骨头中心点为中心以股骨头中心点为中心,分别作水平和垂直线分别作水平和垂直线,将髋臼分为上将髋臼分为上()、中中()、下、下()三个三个分区。分区。术后评估：髋臼端分区术后评估：髋臼端分区中南大学湘雅二医院 骨科 髋臼周围透亮线髋臼周围透亮线v髋臼区有透亮线表明骨接触面积不够，骨长入困髋臼区有透亮线表明骨接触面积不够，骨长入困难难v影响假体十年生存率。影响假体十年生存率。中南大学湘雅二医院 骨科 v柄柄-髓腔轴线夹角髓腔轴线夹角v通过正位通过正位X
14、线片上测量线片上测量假体柄长轴与股骨长轴假体柄长轴与股骨长轴间夹角来确定间夹角来确定,夹角夹角3为中心固定为中心固定,超出超出3为内翻或外翻固定。为内翻或外翻固定。术后评估：股骨假体术后评估：股骨假体中南大学湘雅二医院 骨科 v柄柄-髓腔比髓腔比v分别在正位和侧位分别在正位和侧位X 线线片上片上,在三个水平在三个水平(小小转子上缘、柄的中部、转子上缘、柄的中部、柄尖端近侧柄尖端近侧1 cm)检测检测假体宽度与髓腔宽度之假体宽度与髓腔宽度之比比(B/A100%)来确来确定。定。正位片上正位片上80%,侧位片侧位片70%为匹配满为匹配满意。意。术后评估：股骨假体术后评估：股骨假体中南大学湘雅二医院
15、 骨科 v股骨端分区：股骨端分区：Gruen分区分区术后评估：股骨端分区术后评估：股骨端分区中南大学湘雅二医院 骨科 术后评估：股骨假体术后评估：股骨假体前倾角：前倾角：10必须由侧位片评估。必须由侧位片评估。中南大学湘雅二医院 骨科 术后评估：股骨假体内翻术后评估：股骨假体内翻中南大学湘雅二医院 骨科 术后评估：股骨假体外翻术后评估：股骨假体外翻中南大学湘雅二医院 骨科 v1、骨水泥应在骨床面、骨水泥应在骨床面上分布均匀，切忌骨水上分布均匀，切忌骨水泥集中于一区，另一区泥集中于一区，另一区无骨水泥。无骨水泥。v2、骨水泥应具有一定、骨水泥应具有一定的厚度，一般为的厚度，一般为3mm左左右。右
16、。术后评估：髋臼侧骨水泥术后评估：髋臼侧骨水泥中南大学湘雅二医院 骨科 理想的骨水泥厚度近端近端 4-7 mm(此处应力高度集中此处应力高度集中)，有利于有利于吸收震荡吸收震荡,避免爆裂避免爆裂。远端远端1-3mm，避免假体与骨的直接接，避免假体与骨的直接接触。触。骨水泥应均匀一致的涂布于假体四周。骨水泥应均匀一致的涂布于假体四周。术后评估：股骨侧骨水泥术后评估：股骨侧骨水泥中南大学湘雅二医院 骨科 骨水泥分级骨水泥分级vA A：完全、均匀充填（：完全、均匀充填（white-out);2-4mmwhite-out);2-4mm厚度厚度vB B：完全充填，但部分区域骨：完全充填，但部分区域骨-水
17、泥界面有透亮线水泥界面有透亮线vC C：1.50%1.50%的骨的骨-水泥界面有透亮线；部分区域水泥界面有透亮线；部分区域骨水泥缺损骨水泥缺损 2.2.厚度小于厚度小于1mm;1mm;部分假体与皮质骨部分假体与皮质骨直接接触直接接触vD D：多处骨水泥缺如，假体远端没有水泥。：多处骨水泥缺如，假体远端没有水泥。中南大学湘雅二医院 骨科 术后评估：骨水泥术后评估：骨水泥v 远端骨水泥量不够，柄内翻，远端骨水泥量不够，柄内翻，骨水泥分布不均。骨水泥分布不均。v 远端骨水泥量不够，柄外翻，远端骨水泥量不够，柄外翻，骨水泥分布不均。骨水泥分布不均。中南大学湘雅二医院 骨科 使用生物型假体，应使骨组使用
18、生物型假体，应使骨组织在假体表面织在假体表面“直接贴附生直接贴附生长长”，理论上假体，理论上假体-骨界面骨界面不能大于不能大于1mm1mm。但临床中很。但临床中很难达到。难达到。临床中达到临床中达到标准柄标准柄-髓腔比髓腔比即可达到满意的临床效果。即可达到满意的临床效果。术后评估：假体术后评估：假体-骨界面骨界面中南大学湘雅二医院 骨科 病例示范：病例示范：v患者，女，患者，女，45岁，岁，4个个月前因双侧股骨头缺血月前因双侧股骨头缺血性坏死，行左侧人工全性坏死，行左侧人工全髋关节置换术，髋关节置换术，1个月个月前开始出现左髋疼痛，前开始出现左髋疼痛，1天前突现左髋剧烈疼天前突现左髋剧烈疼痛，
19、不能步行痛，不能步行 中南大学湘雅二医院 骨科 v 翻修手术，术中所见：翻修手术，术中所见：v 1.髋臼杯放置于假臼，真髋臼杯放置于假臼，真臼位置未显露，软组织根臼位置未显露，软组织根本未清除。本未清除。v 2.髋臼窝磨挫不够，甚至髋臼窝磨挫不够，甚至有软骨面的存在。有软骨面的存在。v 3.臼顶和后上方包容性不臼顶和后上方包容性不够，存在骨缺损。手术采够，存在骨缺损。手术采用自体髂骨移植。用自体髂骨移植。病例示范：病例示范：中南大学湘雅二医院 骨科 术后评估：股骨假体术后评估：股骨假体中南大学湘雅二医院 骨科 假体十年生存率假体十年生存率评估全髋置换术成功率的金标准评估全髋置换术成功率的金标准为提高假体十年生存率不断努力吧！为提高假体十年生存率不断努力吧！中南大学湘雅二医院 骨科 33
