1、p 压疮护理现状简介压疮护理现状简介p 造成压疮的危险因素造成压疮的危险因素p 压疮的评估压疮的评估p 压疮的上报流程压疮的上报流程 压压 疮疮压疮压疮离断的股骨头患者，女，患者，女，8282岁岁全身多处共全身多处共1717处处压疮压疮局部组织长期受压局部组织长期受压血液循环障碍血液循环障碍持续缺血、缺氧持续缺血、缺氧组织营养不良组织营养不良组织发生溃烂、坏死组织发生溃烂、坏死期期期期n发生率：综合医院 10%老人患者 25%肢体瘫痪 60%n每年每年100100万病人发生压疮万病人发生压疮n每年治疗压疮花费每年治疗压疮花费1010亿美元亿美元n每年每年6 6万压疮病人因合并症死亡万压疮病人因
2、合并症死亡n认识不足，漏报、瞒报情况严重认识不足，漏报、瞒报情况严重n培训不足，预防及治疗方法欠妥培训不足，预防及治疗方法欠妥n缺乏认识及管理缺乏认识及管理n缺乏有效的反馈监督机制缺乏有效的反馈监督机制n缺乏压疮治疗的专业人才缺乏压疮治疗的专业人才 1.1.严格执行查对制度严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性提高医务人员对患者身份识别的准确性.2.2.提高用药安全提高用药安全.3.3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通 4.4.建立临床实验室建立临床实验室”危急值危急值”报告制度报告制度.5.5.严格防止手术患者、手术部位及
3、术式发生错误严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误.6.6.严格执行手部卫生严格执行手部卫生,符合医院感染控制的基本要求符合医院感染控制的基本要求.7.7.防范与减少患者跌倒事件防范与减少患者跌倒事件.8.8.防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生.9.9.鼓励主动报告医疗安全鼓励主动报告医疗安全(不良不良)事件事件.10.10.鼓励患者参与医疗安全鼓励患者参与医疗安全.45%的压疮完全可以预防治疗的费用治疗的费用预防的费用预防的费用2.52.5倍倍p 压疮护理现状简介压疮护理现状简介p 造成压疮的危险因素造成压疮的危险因素p 压疮的评估压疮的评估p 压疮的上报流程压疮的上报流程压疮发
4、生的危险因素压疮发生的危险因素力学因素力学因素促成因素促成因素相关因素相关因素压疮压疮压疮发生的危险因素压疮发生的危险因素-力学因素摩擦力摩擦力引起压疮的机制引起压疮的机制 一个物体在另一个一个物体在另一个物体表面上运动或物体表面上运动或有作相对运动趋势有作相对运动趋势时，其接触面上产时，其接触面上产生阻生阻 碍物体运动的碍物体运动的力。力。剪切力剪切力引起压疮的机制引起压疮的机制 施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。骨 头肌 肉脂 肪皮 肤 80 压疮压疮发生在发生在骶尾部骶尾部足跟部足跟部仰卧位仰卧位时压疮的好发部位时压疮的好发部位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部侧卧位侧卧
5、位时压疮的好发部位时压疮的好发部位耳部肩峰肋部髋部 内外踝部膝关节的内外侧 俯卧位俯卧位时压疮的好发部位时压疮的好发部位肩峰足趾膝部面颊和耳廓 生殖器（男性）乳房（女性）乳房（女性）坐位坐位时压疮的好发部位时压疮的好发部位坐骨结节坐骨结节肘肘 部部肩胛部肩胛部足跟部足跟部小于小于3030o o背部离开床面约300 撑起身体 向后倾斜 两侧倾斜 向前倾斜压疮发生的危险因素压疮发生的危险因素-促成因素促成因素n活动度和移动度活动度和移动度n营养营养n潮湿潮湿n温度温度n水肿、肥胖水肿、肥胖n石膏、夹板固定、牵引患者石膏、夹板固定、牵引患者n伴发病伴发病活动度和移动度受限活动度和移动度受限n长时间手
6、术、昏迷、身体虚弱、病情重、长时间手术、昏迷、身体虚弱、病情重、住院时间长、疼痛住院时间长、疼痛营养不良营养不良n负氮平衡、严重贫血、低蛋白血症、负氮平衡、严重贫血、低蛋白血症、潮湿潮湿n二便失禁、汗液、伤口渗血、出血、消毒液二便失禁、汗液、伤口渗血、出血、消毒液温度温度n过高：出汗多、浸渍、摩擦过高：出汗多、浸渍、摩擦n体温过低：外周血循环差体温过低：外周血循环差水肿、肥胖水肿、肥胖牵引、石膏、夹板固定牵引、石膏、夹板固定压疮发生的危险因素压疮发生的危险因素-相关因素相关因素n年龄年龄n药疗因素药疗因素 n吸烟吸烟n年龄年龄 皮肤薄皮肤薄 干燥干燥 感觉迟钝感觉迟钝 皮下脂肪少皮下脂肪少压疮
7、发生的危险因素压疮发生的危险因素-相关因素压疮发生的危险因素压疮发生的危险因素-相关因素n医疗因素医疗因素 设施、人力设施、人力 护理技术护理技术 限制体位限制体位 允许翻身允许翻身 无压疮治疗指南无压疮治疗指南压疮发生的危险因素压疮发生的危险因素-相关因素n吸烟吸烟 尼古丁使血尼古丁使血管收缩、硬管收缩、硬化化p 压疮护理现状简介压疮护理现状简介p 造成压疮的危险因素造成压疮的危险因素p 压疮的评估压疮的评估p 压疮的上报流程压疮的上报流程nBradenBraden评估表评估表 (全面全面)nNortonNorton评估表评估表 (简单简单)nWaterlowWaterlow量表量表 (详细
8、详细)美国卫生政策保健与研究机构美国卫生政策保健与研究机构AHCPR欧盟压疮委员会欧盟压疮委员会EPUPA 共同推荐共同推荐 Braden 评评 分分 表表评分评分18分，提示病人有发生压疮的危险，分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施建议采取预防措施项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题美国卫生政策保健与研究机构美国卫生政策保健与研究机构AHCPR欧盟压疮委员会欧盟压疮委员会EPUPA 共
9、同推荐共同推荐2425分，有风险，分，有风险，1923分分,中等风险中等风险1418分，较高风险，分，较高风险，913分分,很高风险很高风险 Norton 评评 分分 表表美国卫生政策保健与研究机构美国卫生政策保健与研究机构AHCPR欧盟压疮委员会欧盟压疮委员会EPUPA 共同推荐共同推荐Waterlow 评评 分分 表表体质指数（BMI）皮肤类型性别和年龄营养状况评估工具2024.9 一般一般2529.9 高于一般高于一般30 肥胖肥胖811212345A近期体重下降近期体重下降 是是 到到B 否否 到到C 不确定不确定 =2并到并到CB体重下降评分体重下降评分 0.5 5kg =15 10
10、kg =210 15kg =3 15kg =4不确定不确定 =2C病人进食少或食欲病人进食少或食欲差差否否=0是是=1营养评分营养评分如果如果2，参考营养评估，参考营养评估/干预干预措施措施失失 禁禁运动能力运动能力特殊因素特殊因素完全控制完全控制/导尿导尿小便失禁小便失禁大便失禁大便失禁大小便失禁大小便失禁0123完全完全躁动不安躁动不安冷漠的冷漠的限制的限制的卧床卧床轮椅轮椅012345组织营养状况组织营养状况神经系统缺陷神经系统缺陷大手术或创伤大手术或创伤恶液质恶液质多器官衰竭多器官衰竭单器官衰竭（呼吸、单器官衰竭（呼吸、肾脏、心脏）肾脏、心脏）外周血管病外周血管病贫血贫血(Hb2小时小
11、时手术时间手术时间6小时小时558药药 物物细胞毒性药物、长期大剂量服用类固醇、抗生素细胞毒性药物、长期大剂量服用类固醇、抗生素 最多为最多为4如果评分10，则患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施身体状况评分身体状况评分病情病情 稳定稳定4分分一般一般3分分不稳定不稳定2分分 严重严重1分分营养营养良好良好4分分一般一般3分分差差2分分极差极差1分分体温体温36.6-37.2 4分分37.2-37.73分分37.7-38.32分分38.3 1分分循环循环微血管快微血管快速充盈速充盈4分分充盈延迟充盈延迟3分分轻度水肿轻度水肿2分分中重度水中重度水肿肿 1分分Norton评估表评估表 身体状况
12、评分身体状况评分：n良好 4 稳定，营养良好n 好 3 一般，营养好n 差 2 不稳定，营养差n非常差 1 危急，营养非常差Norton评估表评估表Norton良好良好 4好好 3差差 2非常差非常差 1Braden正常正常适当适当不足不足恶劣恶劣每顿正餐都可吃每顿正餐都可吃完，从不拒绝用完，从不拒绝用餐，在两餐之间，餐，在两餐之间，偶尔还吃点心，偶尔还吃点心，不需额外补充饮不需额外补充饮食食通常吃四份或以通常吃四份或以上的蛋白质（肉上的蛋白质（肉或豆、奶制品）或豆、奶制品）能吃超过正餐能吃超过正餐的的1/2以上，以上，偶尔不吃正餐，偶尔不吃正餐，但通常会再摄但通常会再摄取补充饮食食取补充饮食
13、食用。用。每天吃四份蛋每天吃四份蛋白质（肉或豆、白质（肉或豆、奶制品）奶制品）接受的鼻饲或接受的鼻饲或TPN治疗，可治疗，可满足个体大部满足个体大部分的需求分的需求很少吃完正餐，很少吃完正餐，大约只能吃完大约只能吃完食物的食物的1/2，偶尔补充点心偶尔补充点心每天吃三份蛋每天吃三份蛋白质（肉或豆、白质（肉或豆、奶制品）奶制品）所摄取的液态所摄取的液态食物或鼻饲未食物或鼻饲未达理想需要量达理想需要量从未吃完正餐或从未吃完正餐或很少吃到食物的很少吃到食物的1/3。水分摄取。水分摄取量少，同时未额量少，同时未额外补充流质饮食外补充流质饮食每天吃每天吃2份或份或2份份以下的蛋白质以下的蛋白质（肉或豆、
14、奶制（肉或豆、奶制品品）持续以下情况持续以下情况5天以上：禁食天以上：禁食/只只进清流质进清流质/维持静维持静脉注射脉注射 精神状态评分精神状态评分：n觉醒 4定向力良好,对周围事物反应灵敏n淡漠 3定向力尚可,反应迟钝，被动。n模糊 2有时有定向力障碍，沟通对话不 适当，思维活动缺乏。n昏迷 1意识丧失，无自主运动。Norton评估表评估表 活动能力评分活动能力评分n活动自如 4活动自如,不需帮助n扶助行走 3行走时需要扶助n能坐轮椅 2能下床,但仅能坐n卧床不起 1不能下床Norton评估表评估表 身体灵活性评分身体灵活性评分n运动自如 4完全不受限制n轻度受限 3独立地做微小的或身体的移
15、 动，但需人稍微协助才能翻身n严重受限 2无人协助下无法翻身，肢体 轻瘫、挛缩，支架或石膏限制活动n完全受限 1完全不能活动,不能改变体位Norton评估表评估表 失禁情况评分失禁情况评分n未发生 4分二便完全自控或停留尿管n偶尔发生 3分12次/天n小便失禁 2分36次/天n二便均失禁 1分大小便均失禁Norton评估表评估表n15-19分：发生压疮的机会较小n12-14分：有发生压疮的高危险n12分以下：极有可能发生压疮（48%）判定标准判定标准n急性病病人：急性病病人：入院时进行评估,此后每48h评估1次或当病人病情发生变化时随时评估n长期护理的病人：长期护理的病人：入院时进行评估,此后
16、第1个4周内每周评估1次,之后每月至每季度评估1次和当病人发生病情变化时随时评估n家庭照顾的病人：家庭照顾的病人：在最初评估后,每次访视时再进行评估评估时间评估时间n优点：简单、快速、易于使用，适用于老年病房。n缺点：简单，但未将年龄、压力、剪切力、摩擦力列入内，评估时除了要看分数，也要考虑这些内容。NortonNorton评估表评估表优缺点优缺点p 压疮护理现状简介压疮护理现状简介p 造成压疮的危险因素造成压疮的危险因素p 压疮的评估压疮的评估p 压疮的上报流程压疮的上报流程新病人入院新病人入院低危低危15-19分分高危高危12分以下分以下中危中危12-14分分判断是否压疮高危病人判断是否压疮高危病人活动方式活动方式活动能力活动能力感觉感觉潮湿潮湿营养营养压力压力摩擦力摩擦力剪切力剪切力纠正存在的问题纠正存在的问题用用Norton评估表进行评分评估表进行评分是是否否填写高危压疮报表填写高危压疮报表并在护理记录单上记录并在护理记录单上记录科室伤口科室伤口小组成员小组成员伤口造口委员会伤口造口委员会
