1、概念概念 GTD GTD 是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病 *葡萄胎葡萄胎 hydatidiformhydatidiformmolemole *侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 invasive moleinvasive mole*绒毛膜癌绒毛膜癌 choriocarcinomachoriocarcinoma *胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 placentalplacental site trophoblastic tumor site trophoblastic tumor，PSTTPSTT(妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤)概念概念滋养细胞疾病的来源滋养细胞
2、疾病的来源 胚胎胚胎 足月分娩足月分娩 流产流产葡萄胎葡萄胎 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌绒毛膜癌项目项目概念概念侵侵 蚀蚀 性性 葡葡 萄萄 胎胎葡萄胎组织侵入子宫葡萄胎组织侵入子宫肌层，或向子宫外转肌层，或向子宫外转移者，为侵蚀性葡萄移者，为侵蚀性葡萄胎。胎。均由葡萄胎恶变均由葡萄胎恶变而来，且大多数发生而来，且大多数发生在葡萄胎清宫后的在葡萄胎清宫后的6个个月内。月内。绒绒 毛毛 膜膜 癌癌是一种高度恶性的肿是一种高度恶性的肿瘤，早期可经血行转瘤，早期可经血行转移至全身。可发生于移至全身。可发生于葡萄胎（葡萄胎（50%）流流 产产 （25%）足月产（足月产（225%）异位妊娠（异位
3、妊娠（25%）之后之后病因病因病病 理理 侵侵 蚀蚀 性性 葡葡 萄萄 胎胎来源于葡萄胎，清来源于葡萄胎，清宫后宫后6月内。月内。肉眼：见切除子宫肉眼：见切除子宫的肌壁内，或转移的肌壁内，或转移灶内有水泡状组织。灶内有水泡状组织。绒绒 毛毛 膜膜 癌癌可来源于流产、足月产可来源于流产、足月产后、葡萄胎半年以上。后、葡萄胎半年以上。肉眼：肿瘤位于子宫肌肉眼：肿瘤位于子宫肌层内，或突向宫腔或穿层内，或突向宫腔或穿破浆膜，单个或多个病破浆膜，单个或多个病灶，大小在灶，大小在055，质脆、海绵样、暗红色质脆、海绵样、暗红色组织，伴出血坏死。组织，伴出血坏死。侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌绒毛膜癌病
4、病 理理镜检：有水肿的镜检：有水肿的绒毛结构，滋养绒毛结构，滋养细胞增生程度不细胞增生程度不一，并可出现不一，并可出现不典型增生。典型增生。镜检：镜检：无绒毛结构；无绒毛结构；大量出血、坏死；大量出血、坏死；滋养细胞增生侵犯子宫滋养细胞增生侵犯子宫肌层及血管。肌层及血管。护理评估护理评估一一 健康史健康史 询问病史，特别注意询问病人是否有询问病史，特别注意询问病人是否有葡萄葡萄胎病史，流产史、异位妊娠、生育史。胎病史，流产史、异位妊娠、生育史。采集葡萄胎资料：第一次刮宫时间、刮宫采集葡萄胎资料：第一次刮宫时间、刮宫次数、刮宫后阴道流血的情况、子宫复旧情况、次数、刮宫后阴道流血的情况、子宫复旧情
5、况、血血HCG随访的资料随访的资料；症状的主诉；肺；症状的主诉；肺X线检查线检查结果等结果等。护理评估护理评估二身体评估二身体评估（一）临（一）临 床床 表表 现现 阴道出血阴道出血 子宫复旧不全（增大）子宫复旧不全（增大）盆腔包块盆腔包块 腹痛腹痛 假孕症状假孕症状 转移灶表现转移灶表现 主要经血行播散：主要经血行播散：肺（肺（80%），阴道（），阴道（30%），），脑（脑（10%），肝（），肝（10%）护理评估护理评估身体评估身体评估1）肺转移肺转移 出现咳嗽，血痰或咯血，胸痛，血胸，出现咳嗽，血痰或咯血，胸痛，血胸，肺不张等。肺不张等。X线胸片示多个结节状或团块状阴影。线胸片示多个结节状
6、或团块状阴影。2）阴道转移阴道转移 多见于阴道下段前壁，出现紫蓝色结多见于阴道下段前壁，出现紫蓝色结节，潰破后可大出血。节，潰破后可大出血。3）脑转移脑转移 多继发于肺转移后。分三期多继发于肺转移后。分三期 瘤栓期瘤栓期 脑瘤期脑瘤期 脑疝期脑疝期4）肝转移）肝转移 出现肝区疼痛，出现肝区疼痛，B超可协助诊断。超可协助诊断。护理评估护理评估身体评估身体评估临临 床床 分分 期期 I 期期 病变局限于子宫；病变局限于子宫；期期 转移至盆腔，阴道转移至盆腔，阴道；期期 肺转移；肺转移；a 单个病灶直径单个病灶直径 3CM，或片，或片状阴影状阴影 一側肺的一側肺的1/2；b 超过超过IIIa范围范围
7、期期 脑，肝，肠，肾等处转移。脑，肝，肠，肾等处转移。护理评估护理评估身体评估身体评估n预预 后后 死亡率由五十年代的死亡率由五十年代的90%降至近年的降至近年的20%30%。护理评估护理评估身体评估身体评估(二二)辅助检查辅助检查1 1血血HCGHCG测定测定 (于葡萄胎排空后于葡萄胎排空后9 9周、足月分娩周、足月分娩4 4周周)2 2B B超超3 3胸部胸部X X线摄片线摄片4 4妇科检查子宫大于正常，质软，发生阴道宫颈妇科检查子宫大于正常，质软，发生阴道宫颈转移时局部可见转移时局部可见紫蓝色结节紫蓝色结节。5.5.其他其他 脑部脑部CTCT显示转移灶。脑脊液显示转移灶。脑脊液HCGHC
8、G含量。含量。6.6.诊断性刮宫诊断性刮宫-组织学检查组织学检查护理评估护理评估身体评估身体评估（三）治疗原则三）治疗原则 化疗为主，辅以手术或放疗。化疗为主，辅以手术或放疗。化疗化疗 目前国内常用的一线药有目前国内常用的一线药有 甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX）四亚叶酸钙（四亚叶酸钙（CF）放线菌素放线菌素-D（Act-D）或更生霉素（）或更生霉素（KSM）氟尿嘧啶（氟尿嘧啶（5-Fu）环磷酰胺（环磷酰胺（CTX）长春长春新碱新碱（VCR）依托泊甙（依托泊甙（Vp-16）等。）等。护理评估护理评估身体评估身体评估n多药联合多药联合 EMA-CO（、方案）（、方案）第一天第一天 Vp-16 100
9、mg/Vp-16 100mg/I.V.I.V.n Act-D 0.5mg I.V.Act-D 0.5mg I.V.MTX 100mg/MTX 100mg/I.V.I.V.MTX 200mg/MTX 200mg/IV.gtt IV.gtt 维持维持1212小时小时 多药联合多药联合 EMA-CO（、方案）（、方案）第二天第二天 Vp-16 100mg/Vp-16 100mg/I.V.I.V.Act-D 0.5mg I.V.Act-D 0.5mg I.V.CF 15mg/CF 15mg/次次 imim （自（自MTXMTX开始应用后开始应用后2424小时起，每小时起，每1212小时小时1 1次，次
10、，共共2 2次）次）第三天第三天 CF 15mg/CF 15mg/次次 imim （每（每1212小时小时1 1次，共次，共2 2次）次）多药联合多药联合 EMA-CO（、方案）（、方案）第四第四七日七日 休息休息第八天第八天 VCR 1mg/VCR 1mg/IV IV CTX 600mg/CTX 600mg/I.V.gtt I.V.gtt 疗程间隔疗程间隔1 1周周护理评估护理评估身体评估身体评估2）副反应）副反应 主要为骨髓抑制，消化道反应。脱发，肝肾功能损害。主要为骨髓抑制，消化道反应。脱发，肝肾功能损害。3)停药指征停药指征 A.症状，体征消失症状，体征消失 B.HCG连续连续3次正常
11、后，再巩固次正常后，再巩固13疗程。疗程。护理评估护理评估身体评估身体评估2.手术手术 全子宫切除术全子宫切除术 1）病变在子宫，出现化疗耐药倾向。）病变在子宫，出现化疗耐药倾向。2)病变在子宫，无生育要求，以缩短化疗疗程。必病变在子宫，无生育要求，以缩短化疗疗程。必 须先行化疗须先行化疗23疗程后进行。疗程后进行。子宫病灶并发穿孔，内出血者，剖腹探查行子宫子宫病灶并发穿孔，内出血者，剖腹探查行子宫 修补术。修补术。护理评估护理评估身体评估身体评估3.放疗放疗 脑转移、肺转移脑转移、肺转移(孤立病灶孤立病灶)护理评估护理评估三三 心理社会状态心理社会状态.病人与家属在疾病诊断未明确时，急切地希
12、病人与家属在疾病诊断未明确时，急切地希望尽早明确诊断，早日治疗，望尽早明确诊断，早日治疗，.当诊断明确以后，对化疗或手术，感到恐惧，当诊断明确以后，对化疗或手术，感到恐惧，无助，不知所措；对今后是否能生育担忧；无助，不知所措；对今后是否能生育担忧；.为经济难以承受感到忧虑等。为经济难以承受感到忧虑等。护理诊断和医护合作性问题护理诊断和医护合作性问题.潜在的并发症潜在的并发症出血出血 与转移病灶可能破溃出与转移病灶可能破溃出血有关。血有关。2.潜在的并发症潜在的并发症昏迷昏迷 与脑转移有关。与脑转移有关。3.有感染的危险有感染的危险 与流血、化疗引起白细胞下降与流血、化疗引起白细胞下降有关。有关
13、。4.疼痛疼痛 与脑转移，颅内压升高有关。与脑转移，颅内压升高有关。5.情景性自尊低下：与较长时间住院及化疗有关情景性自尊低下：与较长时间住院及化疗有关计划与实施计划与实施（一）预期目标一）预期目标1.及时发现出血，防止出血性休克发生。及时发现出血，防止出血性休克发生。2.病人不发生感染病人不发生感染3.病人未发生昏迷。病人未发生昏迷。4.病人头痛能得到有效控制。病人头痛能得到有效控制。.病人能现实地评价自己的情境病人能现实地评价自己的情境 计划与实施计划与实施（二）实施二）实施1心理护理心理护理 2.严密观察病情严密观察病情(阴道出血、生命体征）阴道出血、生命体征）有转移灶病人的护理有转移灶
14、病人的护理（）阴道转移时预防大出血（）阴道转移时预防大出血n患者应尽早开始应用化疗 n卧床休息为主 减少一切增加腹压的因素n避免不必要的阴道检查及盆腔检查n做好大出血抢救的各种准备（配血 沙条）计划与实施计划与实施（2 2）肺部转移的护理）肺部转移的护理n病人卧床休息病人卧床休息 镇静镇静n大咯血抢救大咯血抢救 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅（3 3）脑转移病人护理）脑转移病人护理 （病情变化快，随时观察病情变化）（病情变化快，随时观察病情变化）n重视病人头疼的主述。重视病人头疼的主述。n注意一过性症状注意一过性症状计划与实施计划与实施（三）（三）出院指导：出院指导：严密随访严密随访 3-53-5年年随访内容同葡萄胎，随访时间随访内容同葡萄胎，随访时间:前前2 2年年 每月随访一次每月随访一次 3 3个月个月 半年半年 第第3 3年年 每年一次，持每年一次，持3 3年年-5-5年不复发达到年不复发达到 根治。根治。护理评价护理评价（略）（略）
