1、房颤消融后诱发试验：方法及意义房颤消融后诱发试验：方法及意义 王祖禄王祖禄沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科PVs和和LA!现阶段房颤经导管消融策略现阶段房颤经导管消融策略l 以以PV电隔离为核心的策略电隔离为核心的策略 节段性消融节段性消融PVPV电隔离左房线性消融电隔离左房线性消融l 以环以环PV左房消融为核心的策略左房消融为核心的策略 CARTO/CARTO/NavXNavX引导消融电隔离引导消融电隔离 ICEICELassoLasso引导引导LA-PVLA-PV消融电隔离消融电隔离 CARTO/CARTO/NavXNavX引导引导LA-PVLA
2、-PV消融消融l 局灶性消融策略局灶性消融策略 肺静脉外局灶肺静脉外局灶心内电图指导心内电图指导(CAFE)(CAFE)去迷走神经去迷走神经l 辅助手段辅助手段 左房内线性消融左房内线性消融针对右房基质的消融针对右房基质的消融 隔离隔离SVCTA-IVCSVCTA-IVC峡部消融峡部消融20192019年年HRS/EHRA/ECASHRS/EHRA/ECAS房颤经导管消融和外科手术的专家共识房颤经导管消融和外科手术的专家共识 1.Ablation strategies which target the PVs and/or PV antrum are the cornerstone for m
3、ost AF ablation procedures.2.If the PVs are targeted,complete electrical isolation should be the goal.1.PV1.PV或或PVPV前庭消融是大多数房颤消融术的前庭消融是大多数房颤消融术的基石基石 2.2.如选择如选择PVPV消融，电隔离应作为消融终点消融，电隔离应作为消融终点Heart Rhythm,Vol 4,No 6,June 2019PVPV或或PVPV前庭电隔离的局限性前庭电隔离的局限性 单次消融成功率低单次消融成功率低 PV电隔离电隔离3050，多次，多次70%PV前庭消融前庭消融6
4、0%80%，多次，多次90%95%PV电隔离与否与成功率关系仍有争论电隔离与否与成功率关系仍有争论 长期保持长期保持PV电隔离困难电隔离困难 消融径线长，易出现漏点（消融径线长，易出现漏点（gap）消融能量受限（左房食道瘘、心包填塞等）消融能量受限（左房食道瘘、心包填塞等）不同类型房颤消融效果不同不同类型房颤消融效果不同 阵发性阵发性 vs 持续性持续性 vs 长期持续性？长期持续性？基于基于PV-LAPV-LA消融基础上消融基础上可能提高单次房颤消融成功率的措施可能提高单次房颤消融成功率的措施 PVPV前庭电隔离前庭电隔离 vs vs 节段性节段性PVPV电隔离电隔离 左房内环左房内环PVP
5、V消融消融 vs vs 左房内环肺静脉电隔离左房内环肺静脉电隔离 诱发及消融非肺静脉触发灶诱发及消融非肺静脉触发灶 左房内线性消融：顶部线、左侧峡部线、左房内线性消融：顶部线、左侧峡部线、CSCS内内/外外 右房内线性消融：右侧峡部线、右房内线性消融：右侧峡部线、SVCSVC隔离隔离 心房碎裂电位（心房碎裂电位（CAFE)CAFE)消融消融 去迷走神经消融去迷走神经消融 房颤导管消融终点房颤导管消融终点 完成主要消融靶点完成主要消融靶点(肺静脉电肺静脉电隔离、完整线性消融隔离、完整线性消融)消融中终止房颤消融中终止房颤 消融后房颤不能诱发消融后房颤不能诱发 不同房颤类型终点可能不同不同房颤类型
6、终点可能不同房颤不能诱发作为消融终点的争议房颤不能诱发作为消融终点的争议 不同房颤类型是否应用同一标准？不同房颤类型是否应用同一标准？诱发房颤在不同消融术式中的意义是否诱发房颤在不同消融术式中的意义是否相同？相同？诱发房颤的方式和定义？诱发房颤的方式和定义？诱发房颤后，递进式消融术式的选择？诱发房颤后，递进式消融术式的选择？诱发其他房性心律失常的处理及意义诱发其他房性心律失常的处理及意义 房颤不能诱发作为消融终点的争议房颤不能诱发作为消融终点的争议 不同房颤类型是否应用同一标准？不同房颤类型是否应用同一标准？阵发性、持续性、永久性阵发性、持续性、永久性 诱发房颤在不同消融术式中的意义是否诱发房
7、颤在不同消融术式中的意义是否相同？相同？诱发房颤的方式和定义？诱发房颤的方式和定义？诱发房颤后，递进式消融术式的选择？诱发房颤后，递进式消融术式的选择？诱发其他房性心律失常的处理及意义诱发其他房性心律失常的处理及意义 PV-LA传导恢复为主要机制传导恢复为主要机制 非非PV机制机制 -大折返房速大折返房速/AFL -局灶性（局灶性（SVC、CS、LA、RA、L/R-AA）电重构电重构/解剖重构，不同于阵发性解剖重构，不同于阵发性AF?机制复杂、标测和消融困难机制复杂、标测和消融困难永久性房颤消融疗效永久性房颤消融疗效Earley,Heart 201936%58%71%74%CARTOCARTO
8、LASSOLASSO引导环肺静脉电隔离引导环肺静脉电隔离Ouyang F,et al.Circulation,2019,110LSPVMapCSHisLIPVRSPVMapRIPVCSHisRAOLAO Recurrences of atrial tachyarrhythmias 47/174(27%)pts during a follow-up of 19857 days 42 pts with reablation(2-193 days):AT in 35 and AF in 7 pts 36 pts with recovered PV conduction gaps in left-si
9、ded PVs in 29 pts in right-sided PVs in 23 pts 164/174 pts in SR(94.3%)after 2nd pro.(F/U 6 months)在大多数患者中诱发试验的意义？在大多数患者中诱发试验的意义？房颤不能诱发作为消融终点的争议房颤不能诱发作为消融终点的争议 不同房颤类型是否应用同一标准？不同房颤类型是否应用同一标准？诱发房颤作为消融终点在不同消融术式诱发房颤作为消融终点在不同消融术式中的意义是否相同？中的意义是否相同？PVI、肺静脉前庭电隔离或消融、线、肺静脉前庭电隔离或消融、线性消融、性消融、CAF等等 诱发房颤的方式和定义诱发房
10、颤的方式和定义 诱发房颤后，递进式消融术式的选择？诱发房颤后，递进式消融术式的选择？诱发其他房性心律失常的处理及意义诱发其他房性心律失常的处理及意义 l房颤消融术后房速房颤消融术后房速（10%，520%）左房房速：绝大多数左房房速：绝大多数 局灶性局灶性 折返性折返性 右房典型房扑右房典型房扑l房颤消融术后复发房颤消融术后复发 房颤早期复发：术后房颤早期复发：术后48小时小时4周周 房颤晚期复发：术后房颤晚期复发：术后1月月1年年 晚期极晚期复发：术后晚期极晚期复发：术后1年年l节段性节段性PV电隔离电隔离 PV内经内经GAP传出（局灶）传出（局灶）PV外局灶（常见左房顶部或右外局灶（常见左房
11、顶部或右PV前部）前部）l左房内环左房内环PV线性消融（左房后壁峡部）线性消融（左房后壁峡部）大折返：大折返：关键峡部分布在关键峡部分布在MA峡部、房间隔、峡部、房间隔、左房顶部或左房顶部或CS）l左房内环左房内环PV消融电隔离消融电隔离 PV内经内经GAP传出（局灶）传出（局灶）大折返（围绕同侧大折返（围绕同侧PV或或MA折返）折返）左房肺静脉大折返房速左房肺静脉大折返房速l有经验的中心隔离率可近有经验的中心隔离率可近100%l临床成功率临床成功率 20-93%(65%)l复发原因复发原因 PV内经内经GAP传出（局灶）传出（局灶）PV外局灶（常见外局灶（常见LA顶部或顶部或RPV前部）前部
12、）l症状性症状性PV狭窄狭窄/闭塞闭塞 1%不能诱发房颤对长期预后判定的价值？不能诱发房颤对长期预后判定的价值？74例阵发性房颤例阵发性房颤 采用递进式消融方法：节段性肺静脉电隔离、左采用递进式消融方法：节段性肺静脉电隔离、左房峡部线性消融、左房顶部线性消融房峡部线性消融、左房顶部线性消融 每一步完成时都以不能诱发房颤和房扑为终点每一步完成时都以不能诱发房颤和房扑为终点 手术结束时手术结束时93（69/74）患者房颤不能诱发）患者房颤不能诱发 平均随访平均随访184 m 67例患者未用抗心律失常药物而房颤未复发例患者未用抗心律失常药物而房颤未复发 结论：对于需要增加消融线的阵发性房颤患者，结论
13、：对于需要增加消融线的阵发性房颤患者，房颤不能诱发可作为手术终点的判定指标。这样房颤不能诱发可作为手术终点的判定指标。这样做可使做可使91的患者避免不必要的消融的患者避免不必要的消融Jas P,et al.Heart Rhythm.2019 Feb;3(2):146-7.不能诱发房颤对长期预后判定的价值？不能诱发房颤对长期预后判定的价值？PVI+左房峡部线消左房峡部线消融融 70例持续性房颤（消融术中）例持续性房颤（消融术中）对导管消融后房颤周长及可诱发性变化进行对导管消融后房颤周长及可诱发性变化进行了研究，分析它们与房颤复发的关系了研究，分析它们与房颤复发的关系 结果：消融后房颤能否诱发与随
14、访期间房颤结果：消融后房颤能否诱发与随访期间房颤是否复发密切相关（是否复发密切相关（38%vs 13%，P=0.03)提示消融术中转为窦律后，如房颤可被诱发，提示消融术中转为窦律后，如房颤可被诱发，则存在远期复发的基质，应进一步消融则存在远期复发的基质，应进一步消融 Haissaguerre,et al.Circulation.2019Non-inducibility post-pulmonary vein isolation achieving exit block predicts freedom from AF PVI in 102 pt,paroxysmal 59%,persisten
15、t 32%,permanent 9%Follow-up for 16+10 m Induction of AF by burst pacing on/off isoproterenol after PVI Recurrence:70%at 6 m and 62%at 12 m Non-inducibility of AF predicted freedom from AF at 12 mEssebag V,et al.European Heart Journal,2019,27:2553Conclusion:Non-inducibility of AF after PVI predicts m
16、aintenance of sinus rhythm.This finding suggests that routine extensive left atrial ablation may be unnecessaryIs inducibility of AF after ablation really a relevant prognostic factor?234 pts,paroxysmal 165,persistent 69 PVI 83 pts,CARTO-guided left atrial circumferential ablation 151 pts 67%pts wit
17、h paroxysmal and 48%pts with persistent AF were AF-free Inducibility of AF was a significant predictor of AF recurrence in both paroxysmal and persistent AF ptsRichter B,et al.European Heart Journal,2019,27,2553Conclusion:Inducibility of AF after ablation is a significant predictor of recurrent AF.H
18、owever,owing to the low diagnostic accuracy of the AF induction test,non-inducibility does not qualify as reliable procedural endpointCARTOCARTOLASSOLASSO引导环肺静脉电隔离引导环肺静脉电隔离Ouyang F,et al.Circulation,2019,110LSPVMapCSHisLIPVRSPVMapRIPVCSHisRAOLAO Recurrences of atrial tachyarrhythmias 47/174(27%)pts
19、during a follow-up of 19857 days 42 pts with reablation(2-193 days):AT in 35 and AF in 7 pts 36 pts with recovered PV conduction gaps in left-sided PVs in 29 pts in right-sided PVs in 23 pts 164/174 pts in SR(94.3%)after 2nd pro.(F/U 6 months)在大多数患者中诱发试验的意义？在大多数患者中诱发试验的意义？Sustained ATs(10 min)17/60
20、pts(28%)Conclusion:Inducibility of atrial tachyarrhythmias is associated with proportionally smaller isolated area and does not predict the clinical efficacy of CPVI in patients with PAF 不能诱发房颤为不能诱发房颤为LACA消融终点的价值？消融终点的价值？Oral H,et al.Circulation.2019;110:2797-2801 结论：结论：与与LACA相比，对心房内碎裂电位区域消相比，对心房内碎裂
21、电位区域消融可使房颤不被诱发，进而增加中期窦律维持融可使房颤不被诱发，进而增加中期窦律维持100例阵发性例阵发性AF60例持续或可诱发例持续或可诱发AF40例未诱发例未诱发1min AF30例停止消融例停止消融30例消融碎裂电位例消融碎裂电位成功率成功率(67%)(67%)成功率成功率(86%)(86%)成功率成功率(85%)(85%)（LACA+左房后壁及峡部）左房后壁及峡部）（27例例AF终止）终止）诱发房颤作为消融终点诱发房颤作为消融终点在不同消融术式中的意义是否相同？在不同消融术式中的意义是否相同？对于对于PVI术式和左房内环肺静脉消融，术式和左房内环肺静脉消融，以房颤不能诱发作为终点
22、可能降低以房颤不能诱发作为终点可能降低房颤消融术后复发率房颤消融术后复发率 对于左房内环肺静脉电隔离后，房对于左房内环肺静脉电隔离后，房颤不能诱发可能不能进一步降低房颤不能诱发可能不能进一步降低房颤消融术后复发率颤消融术后复发率小小 结结房颤不能诱发作为消融终点的争议房颤不能诱发作为消融终点的争议 不同房颤类型是否应用同一标准？不同房颤类型是否应用同一标准？诱发房颤作为消融终点在不同消融术式诱发房颤作为消融终点在不同消融术式中的意义是否相同？中的意义是否相同？PVI、肺静脉前庭电隔离或消融、线、肺静脉前庭电隔离或消融、线性消融、性消融、CAF等等 诱发房颤的方式和定义诱发房颤的方式和定义 诱发
23、房颤后，递进式消融术式的选择？诱发房颤后，递进式消融术式的选择？诱发其他房性心律失常的处理及意义诱发其他房性心律失常的处理及意义 诱发房颤的方法和定义诱发房颤的方法和定义 Oral H,et al.Circulation.2019;110:2797 -CS起搏起搏10 mA,脉宽脉宽2 ms,起搏起搏15s至最短至最短1:1心房夺获心房夺获5次次 -AF定义为持续定义为持续1 minute -CS起搏最大起搏最大20 mA,脉宽脉宽2 ms,起搏起搏10s至最至最短短1:1心房夺获心房夺获5次次 -持续性持续性AF定义为持续定义为持续10 minute诱发房颤的方法和定义诱发房颤的方法和定义
24、Essebag V,et al.European Heart Journal,2019,27:2553 -RA和和CS起搏起搏200 ms，5 s各各2次不用次不用/应用异丙肾上应用异丙肾上腺素腺素 -AF定义为持续定义为持续10 s Richter B,et al.European Heart Journal,2019,27,2553 -CS近端起搏最大近端起搏最大20 mA,脉宽脉宽2 ms,至最短至最短1:1心房夺心房夺获或最短获或最短200ms共共2次次 -AF定义为持续定义为持续 1 min，超过，超过5 min电复律电复律 -其它其它AFL、AT不认为诱发不认为诱发目前尚无较统一的
25、诱发房颤的方法和定义目前尚无较统一的诱发房颤的方法和定义房颤不能诱发作为消融终点的争议房颤不能诱发作为消融终点的争议 不同房颤类型是否应用同一标准？不同房颤类型是否应用同一标准？诱发房颤作为消融终点在不同消融术式诱发房颤作为消融终点在不同消融术式中的意义是否相同？中的意义是否相同？PVI、肺静脉前庭电隔离或消融、线、肺静脉前庭电隔离或消融、线性消融、性消融、CAF等等 诱发房颤的方式和定义诱发房颤的方式和定义 诱发房颤后，递进式消融术式的选择？诱发房颤后，递进式消融术式的选择？诱发其他房性心律失常的处理及意义诱发其他房性心律失常的处理及意义 诱发房颤患者的经导管消融策略？诱发房颤患者的经导管消
26、融策略？l消融肺静脉外局灶消融肺静脉外局灶l左房内线性消融（顶部、左房内线性消融（顶部、MAMA峡部）峡部）l右房内线性消融（右房内线性消融（TATA峡部、隔离峡部、隔离SVCSVC）lCAFECAFE电位消融（电位消融（PVPV、LALA、RARA、CSCS）l自主神经节丛消融自主神经节丛消融基于以基于以PV电隔离为核心电隔离为核心 PV节段性电隔离节段性电隔离左房内环左房内环PV电隔离电隔离目前尚无较统一的方法和步骤目前尚无较统一的方法和步骤房颤不能诱发作为消融终点的争议房颤不能诱发作为消融终点的争议 不同房颤类型是否应用同一标准？不同房颤类型是否应用同一标准？诱发房颤作为消融终点在不同消
27、融术式诱发房颤作为消融终点在不同消融术式中的意义是否相同？中的意义是否相同？PVI、肺静脉前庭电隔离或消融、线、肺静脉前庭电隔离或消融、线性消融、性消融、CAF等等 诱发房颤的方式和定义诱发房颤的方式和定义 诱发房颤后，递进式消融术式的选择？诱发房颤后，递进式消融术式的选择？诱发其他房性心律失常的处理及意义诱发其他房性心律失常的处理及意义 房扑、房速、房早房扑、房速、房早Clinical Significance of Inducible AFLDuring PVI in Patients With AF PVI in 133 AF pts,paroxysmal 112,persistent
28、21 A clinical episode of AFL was documented in 40/133 pts(30%)During the ablation procedure,AFL occurred in 86 pts(65%),either spontaneously(n=36)or by rapid atrial pacing(n=50),with typical AFL 80%Cavo-tricuspid isthmus ablation in 28 of the 133 pts,105 pts no ablation Follow-up of 609 252 days,25
29、pts(24%)were documented to have symptomatic AFLScharf C,et al.J Am Coll Cardiol,2019;43:2057CONCLUSIONS:In patients with AF who have either a history of AFL or an episode of typical AFL during an EPS,symptomatic AFL is common after PVI.Cavo-tricuspid isthmus ablation is appropriate during PVI if AFL
30、 has been observed clinically or in EPS小小 结结房颤不能诱发作为消融终点房颤不能诱发作为消融终点 PVPV或或PVPV前庭消融是大多数房颤消融术的基石，前庭消融是大多数房颤消融术的基石，如选择如选择PVPV消融，电隔离应作为消融终点消融，电隔离应作为消融终点 对于不同房颤类型、不同房颤消融术式是否对于不同房颤类型、不同房颤消融术式是否均应该应用均应该应用“房颤不能诱发作为消融终点房颤不能诱发作为消融终点”尚需进一步研究尚需进一步研究 对于诱发房颤的方式、定义和其意义尚需进对于诱发房颤的方式、定义和其意义尚需进一步研究统一一步研究统一 对于诱发房颤后，不同
31、递进式消融术式的选对于诱发房颤后，不同递进式消融术式的选择和效果尚需进一步研究比较择和效果尚需进一步研究比较 1.Ablation strategies which target the PVs and/or PV antrum are the cornerstone for most AF ablation procedures.2.If the PVs are targeted,complete electrical isolation should be the goal.1.PV1.PV或或PVPV前庭消融是大多数房颤消融术的前庭消融是大多数房颤消融术的基石基石 2.2.如选择如选择PVPV消融，电隔离应作为消融终点消融，电隔离应作为消融终点Heart Rhythm,Vol 4,No 6,June 2019
