1、重型颅脑创伤指南第四1.去骨瓣减压v去骨瓣减压手术是通过去除部分颅骨以去骨瓣减压手术是通过去除部分颅骨以降低颅内高压并减少继发性损害，从而降低颅内高压并减少继发性损害，从而改善患者的预后。对于该方法的争议在改善患者的预后。对于该方法的争议在于缺乏高等级证据予以佐证。另外，对于缺乏高等级证据予以佐证。另外，对于手术技术、手术时机、对象选择等方于手术技术、手术时机、对象选择等方面，各项研究的结果也不尽相同。面，各项研究的结果也不尽相同。vAA级推荐级推荐 v(1)(1)对于发生弥漫性脑损伤的重型颅脑创伤患对于发生弥漫性脑损伤的重型颅脑创伤患者，以及伤后者，以及伤后1h1h内颅内压内颅内压 (int
2、raeranial(intraeranial pressurepressure，ICP)ICP)升至升至20mmHg20mmHg以上、持续超过以上、持续超过15min15min、一线治疗无效的患者，双额去骨瓣手、一线治疗无效的患者，双额去骨瓣手术不能改善其预后术不能改善其预后(以伤后以伤后6 6个月扩展格拉斯哥个月扩展格拉斯哥预后分级为标准预后分级为标准)，但可降低，但可降低ICPICP，并缩短在重，并缩短在重症监护室的住院天数。症监护室的住院天数。1.去骨瓣减压v(2)(2)推荐行额颞顶去大骨瓣开颅减压推荐行额颞顶去大骨瓣开颅减压 (骨骨瓣不小于瓣不小于12 cm12 cm15cm15cm或
3、直径或直径15cm)15cm)，与，与去小骨瓣开颅减压相比，前者可显著降去小骨瓣开颅减压相比，前者可显著降低重型颅脑创伤患者的病死率和改善神低重型颅脑创伤患者的病死率和改善神经功能预后经功能预后 。1.去骨瓣减压v亚低温治疗可以保护神经细胞、降低亚低温治疗可以保护神经细胞、降低 ICPICP。v这一方法同时也存在诸多并发症可能和这一方法同时也存在诸多并发症可能和风险，如凝血功能障碍、免疫抑制、心风险，如凝血功能障碍、免疫抑制、心律失常等。根据临床使用情况，亚低温律失常等。根据临床使用情况，亚低温治疗可分为治疗可分为“预防性预防性”亚低温亚低温(伤后早期伤后早期使用，在使用，在ICPICP升高前
4、升高前)和和“治疗性治疗性”亚低亚低温温(治疗顽固性治疗顽固性ICPICP增高增高)。2.预防性亚低温治疗vBB级推荐级推荐v早期早期(2(2.5h5h内内)、短时程、短时程(伤后伤后48h)48h)不推荐不推荐采取预防性亚低温治疗以改善弥漫性脑采取预防性亚低温治疗以改善弥漫性脑损伤患者的预后。损伤患者的预后。2.预防性亚低温治疗vI I、级推荐级推荐v高渗治疗可降低高渗治疗可降低ICPICP，但对于，但对于重型颅脑创伤患者，尚无足够重型颅脑创伤患者，尚无足够的证据支持其能改善预后。的证据支持其能改善预后。v第三版指南推荐甘露醇可有效第三版指南推荐甘露醇可有效控制控制ICPICP升高；应用剂量
5、为升高；应用剂量为0.251.00g/kg0.251.00g/kg。应避免动脉性。应避免动脉性低血压低血压(收缩压收缩压 90mmHg)90mmHg)。对。对于使用于使用ICPICP监测的患者，在脑监测的患者，在脑疝或进行性神经功能恶化征象疝或进行性神经功能恶化征象(不能归因于颅外原因不能归因于颅外原因)出现以出现以前，应慎用甘露醇。前，应慎用甘露醇。3.高渗治疗v级推荐级推荐v脑室外引流脑室外引流(external ventricular drainage(external ventricular drainage，EVD)EVD)的治疗方法在新版指南中是一个全新的推的治疗方法在新版指南中是
6、一个全新的推荐。打开引流脑脊液，夹闭监测荐。打开引流脑脊液，夹闭监测ICPICP。v(1)(1)重型颅脑创伤患者采取重型颅脑创伤患者采取EVDEVD系统系统(零点定位零点定位在中脑水平在中脑水平)进行脑脊液持续引流较间断引流进行脑脊液持续引流较间断引流可更有效地降低可更有效地降低ICPICP。v(2)(2)对于伤后对于伤后12h12h内初始格拉斯哥昏迷评分内初始格拉斯哥昏迷评分(GCS)6(GCS)6分的患者，可考虑使用分的患者，可考虑使用EVDEVD。4.脑脊液引流vBB级推荐级推荐v不建议采取长期预防性过度通气，使动脉血气不建议采取长期预防性过度通气，使动脉血气二氧化碳分压二氧化碳分压(P
7、aCO2)(PaCO2)达到达到25mmHg25mmHg或更低。或更低。v过度通气被推荐为一种临时（术中）措施来降过度通气被推荐为一种临时（术中）措施来降低低ICPICP。v过度通气应避免在伤后第一个过度通气应避免在伤后第一个24h24h内进行，因内进行，因为该时期脑血流量往往严重减少。为该时期脑血流量往往严重减少。v如果使用过度通气，推荐监测颈内静脉血氧饱如果使用过度通气，推荐监测颈内静脉血氧饱和度和度(SjOSjO2 2)或脑组织氧分压或脑组织氧分压(BtpO(BtpO2 2)。5.通气治疗(2)对于伤后12h内初始格拉斯哥昏迷评分(GCS)6分的患者，可考虑使用EVD。(1)如认为整体获
8、益超过气管切开的并发症风险，则建议早期行气管切开以减少机械通气天数。推荐在伤后57d给予患者基础热卡量的营养支持，以降低病死率。对于该方法的争议在于缺乏高等级证据予以佐证。高渗治疗可降低ICP，但对于重型颅脑创伤患者，尚无足够的证据支持其能改善预后。对于使用ICP监测的患者，在脑疝或进行性神经功能恶化征象(不能归因于颅外原因)出现以前，应慎用甘露醇。5h内)、短时程(伤后48h)不推荐采取预防性亚低温治疗以改善弥漫性脑损伤患者的预后。流入压力为平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)，流出压力为颅内压(ICP)。CPP的计算公式为CPP=MAPICP。颈内静脉氧饱和度
9、50可能是一个治疗阈值，应予避免，从而降低病死率和改善预后。(1)所有有望挽救生命的颅脑创伤（心肺复苏后GCS38分)并有CT扫描异常的患者均应进行ICP监测。颈内静脉氧饱和度50可能是一个治疗阈值，应予避免，从而降低病死率和改善预后。vBB级推荐级推荐v(1)(1)不推荐预防性使用巴比妥类药物以控制颅高压的进不推荐预防性使用巴比妥类药物以控制颅高压的进展，因为此类药物可导致脑电图上的爆发抑制。展，因为此类药物可导致脑电图上的爆发抑制。v(2)(2)推荐可用大剂量巴比妥类药物来控制难治性推荐可用大剂量巴比妥类药物来控制难治性ICPICP升升高，以达到最大化的治疗效果。在应用巴比妥治疗前高，以达
10、到最大化的治疗效果。在应用巴比妥治疗前和用药期间，需维持基本的循环稳定。和用药期间，需维持基本的循环稳定。v(3)(3)虽然丙泊酚被推荐用于控制虽然丙泊酚被推荐用于控制ICPICP，但并不推荐应用，但并不推荐应用该药物改善病死率或该药物改善病死率或6 6个月的预后。需要注意的是，高个月的预后。需要注意的是，高剂量丙泊酚可导致严重的并发症。剂量丙泊酚可导致严重的并发症。6.麻醉剂、止痛剂和镇静剂vI I级推荐级推荐v不建议使用类固醇改善预后或降低不建议使用类固醇改善预后或降低ICPICP。v重型颅脑创伤患者应禁用大剂量甲泼尼重型颅脑创伤患者应禁用大剂量甲泼尼龙，因其与病死率增加有关。龙，因其与病
11、死率增加有关。7.激素治疗打开引流脑脊液，夹闭监测ICP。头颅CT扫描异常包括血肿、挫伤、肿胀、脑疝，或基底池受压。建议控制目标CPP为6070mmHg。脑灌注压（CPP）被定义为脑血管床的压力差，即流入血流和流出血流的压力差。2、测量置入深度（同置胃管方法）标记为第一刻度。(3)虽然丙泊酚被推荐用于控制ICP，但并不推荐应用该药物改善病死率或6个月的预后。临床工作中，不应仅以指南为依据，而应结合病例的实际情况选择最佳的治疗方案，从而使患者获益。但是，并无证据表明早期气管切开可降低病死率或院内获得性肺炎的概率。建议采用经胃空肠营养支持，以降低呼吸机相关肺炎的发生率。建议采用经胃空肠营养支持，以
12、降低呼吸机相关肺炎的发生率。Precision Medicine对于5069岁的患者，应使收缩压维持在100mmHg或以上，以降低病死率和改善预后。vAA级推荐级推荐v推荐在伤后推荐在伤后5 57d7d给予患者基础热卡量的营养给予患者基础热卡量的营养支持，以降低病死率。支持，以降低病死率。vBB级推荐级推荐v建议采用经胃空肠营养支持，以降低呼吸机相建议采用经胃空肠营养支持，以降低呼吸机相关肺炎的发生率。关肺炎的发生率。8.营养支持盲插法放置鼻肠管的方法盲插法放置鼻肠管的方法胃内注气法放置鼻肠管（空肠管），置管前患者停用胃内注气法放置鼻肠管（空肠管），置管前患者停用肠内营养，禁食水肠内营养，禁食
13、水68小时，提前静脉或肌肉给予胃动力小时，提前静脉或肌肉给予胃动力药物胃复安。操作步骤如下：药物胃复安。操作步骤如下：1、选择聚氨酯材质导丝型鼻肠管。、选择聚氨酯材质导丝型鼻肠管。2、测量置入深度（同置胃管方法）标记为第一刻度。、测量置入深度（同置胃管方法）标记为第一刻度。3、清洁鼻腔，润滑导管。、清洁鼻腔，润滑导管。4、将导管置入胃内，到达第一刻度，评估导管是否、将导管置入胃内，到达第一刻度，评估导管是否在胃内：在胃内：(a)回抽胃液；回抽胃液；(b)听气过水声。听气过水声。5、确认导管在胃内后，协助患者取右侧卧位，需两、确认导管在胃内后，协助患者取右侧卧位，需两人配合，人配合，(a)负责用
14、负责用20 ml或或50ml注射器分次缓慢脉冲向胃注射器分次缓慢脉冲向胃内注气（总注气量不超过内注气（总注气量不超过500 ml）；）；(b)负责将鼻肠管缓负责将鼻肠管缓慢送至第二刻度（第一刻度慢送至第二刻度（第一刻度+3050cm）。）。a、b操作者同操作者同时进行上述操作。时进行上述操作。6、送至第二刻度时，、送至第二刻度时，a操作者向胃内快速注入操作者向胃内快速注入20ml气体，妥善固定导管。暂不拔除导丝，立即行气体，妥善固定导管。暂不拔除导丝，立即行X线腹平片线腹平片确认导管位置。确认导管位置。根据临床使用情况，亚低温治疗可分为“预防性”亚低温(伤后早期使用，在ICP升高前)和“治疗性
15、”亚低温(治疗顽固性ICP增高)。(2)推荐可用大剂量巴比妥类药物来控制难治性ICP升高，以达到最大化的治疗效果。对于5069岁的患者，应使收缩压维持在100mmHg或以上，以降低病死率和改善预后。1、选择聚氨酯材质导丝型鼻肠管。推荐在伤后57d给予患者基础热卡量的营养支持，以降低病死率。6、送至第二刻度时，a操作者向胃内快速注入20ml气体，妥善固定导管。脑灌注压（CPP）被定义为脑血管床的压力差，即流入血流和流出血流的压力差。第三版指南推荐甘露醇可有效控制ICP升高；vAA级推荐级推荐v(1)(1)如认为整体获益超过气管切开的并发症风险，则建如认为整体获益超过气管切开的并发症风险，则建议早
16、期行气管切开以减少机械通气天数。但是，并无议早期行气管切开以减少机械通气天数。但是，并无证据表明早期气管切开可降低病死率或院内获得性肺证据表明早期气管切开可降低病死率或院内获得性肺炎的概率。炎的概率。v(2)(2)不推荐使用碘伏口腔护理来减少呼吸机相关性肺炎不推荐使用碘伏口腔护理来减少呼吸机相关性肺炎的发生，该方法可能导致急性呼吸窘迫综合征的风险的发生，该方法可能导致急性呼吸窘迫综合征的风险增加。增加。v级推荐抗菌引流管可预防级推荐抗菌引流管可预防EVDEVD过程中导管相关性感染。过程中导管相关性感染。vPSPS预防性使用抗生素并不能减少呼吸机相关性肺炎以预防性使用抗生素并不能减少呼吸机相关性
17、肺炎以及及EVDEVD等有创操作相关的感染的发生。等有创操作相关的感染的发生。9.预防感染v级证据级证据v可使用低分子肝素或小剂量普通肝素同时结合可使用低分子肝素或小剂量普通肝素同时结合机械性预防措施。但是，该方法可能会增加颅机械性预防措施。但是，该方法可能会增加颅内出血扩散的风险。内出血扩散的风险。10.预防深静脉血栓形成vAA级推荐级推荐v(1)(1)不推荐预防性使用苯妥英或丙戊酸钠以防不推荐预防性使用苯妥英或丙戊酸钠以防止晚期（伤后止晚期（伤后7d7d后）创伤后癫痫。后）创伤后癫痫。v(2)(2)如认为整体获益大于治疗相关并发症的不如认为整体获益大于治疗相关并发症的不利影响，推荐使用苯妥
18、英以降低早期利影响，推荐使用苯妥英以降低早期(伤后伤后7d 7d 以内以内)创伤后癫痫的发生率。然而，早期创伤创伤后癫痫的发生率。然而，早期创伤后癫痫与预后不良并无相关性。后癫痫与预后不良并无相关性。11.预防癫痫vBB级推荐级推荐v利用利用ICPICP监测所获得的信息管理重型颅脑创伤监测所获得的信息管理重型颅脑创伤患者，可以降低住院日和伤后患者，可以降低住院日和伤后2 2周的病死率。周的病死率。v(1)(1)所有有望挽救生命的颅脑创伤（心肺复苏所有有望挽救生命的颅脑创伤（心肺复苏后后GCS3GCS38 8分分)并有并有CTCT扫描异常的患者均应进行扫描异常的患者均应进行ICPICP监测。监测
19、。v头颅头颅CTCT扫描异常包括血肿、挫伤、肿胀、脑疝，扫描异常包括血肿、挫伤、肿胀、脑疝，或基底池受压。或基底池受压。v(2)(2)对于入院对于入院CTCT扫描正常的重型颅脑创伤患者，扫描正常的重型颅脑创伤患者，如有如有22个以下特征年龄超过个以下特征年龄超过4040岁；单侧或双岁；单侧或双侧肢体运动障碍；收缩压侧肢体运动障碍；收缩压(血压血压)90mmHg)22mmHgICP22mmHg的患者予以治疗，的患者予以治疗，因为高于此阈值与病死率增加相关。因为高于此阈值与病死率增加相关。v级推荐综合级推荐综合ICPICP数值、临床症状以及脑数值、临床症状以及脑CTCT检检查结果，可将其作为临床治
20、疗决策的依据。查结果，可将其作为临床治疗决策的依据。13.颅内压阈值v脑灌注压（脑灌注压（CPPCPP）被定义为脑血管床的压力差，）被定义为脑血管床的压力差，即流入血流和流出血流的压力差。流入压力为即流入血流和流出血流的压力差。流入压力为平均动脉压平均动脉压(mean arterial pressure(mean arterial pressure，MAP)MAP)，流出压力为颅内压流出压力为颅内压(ICP)(ICP)。vCPPCPP的计算公式为的计算公式为CPP=MAPICPCPP=MAPICP。vBB级推荐级推荐v建议对严重颅脑创伤患者根据指南推荐的原则建议对严重颅脑创伤患者根据指南推荐的
21、原则行行CPPCPP监测，可降低监测，可降低2 2周病死率。周病死率。14.脑灌注压监测HOBICPMAPXCPP=MAP-ICP-XvBB级推荐级推荐v建议控制目标建议控制目标CPPCPP为为606070mmHg70mmHg。最佳的处理。最佳的处理阈值低限尚不明确，可能还取决于患者的自身阈值低限尚不明确，可能还取决于患者的自身调节系统。调节系统。v级推荐级推荐v避免通过补液或应用升压药使避免通过补液或应用升压药使CPP70mmHgCPP70mmHg，因，因其可能增加成人呼吸衰竭的风险。其可能增加成人呼吸衰竭的风险。15.脑灌注压阈值v级推荐级推荐v对于对于l549l549岁或岁或7070岁以
22、上的患者，收缩压应维持岁以上的患者，收缩压应维持在在110mmHg110mmHg或以上；对于或以上；对于50695069岁的患者，应使岁的患者，应使收缩压维持在收缩压维持在100mmHg100mmHg或以上，以降低病死率或以上，以降低病死率和改善预后。和改善预后。v血压管理在重型颅脑创伤救治中为最基础的一血压管理在重型颅脑创伤救治中为最基础的一环，其总体原则是避免持续性低血压的出现。环，其总体原则是避免持续性低血压的出现。16.血压阈值v级推荐级推荐v将颈静脉球监测所得的动静脉血氧含量差将颈静脉球监测所得的动静脉血氧含量差(arteriovenous oxygen content difere
23、nce(arteriovenous oxygen content diference，AVDOAVDO2 2)数据作为治疗决策的参考信息，可降低数据作为治疗决策的参考信息，可降低病死率、改善伤后病死率、改善伤后3 3个月和个月和6 6个月的预后。个月的预后。v颈内静脉氧饱和度颈内静脉氧饱和度5050可能是一个治疗阈值可能是一个治疗阈值 ，应予避免，从而降低病死率和改善预后。应予避免，从而降低病死率和改善预后。17.高级脑监测v指南并非法律文书，而是指导临床医生的工具。指南并非法律文书，而是指导临床医生的工具。制定指南的目的是使医生在短时间内获取他人制定指南的目的是使医生在短时间内获取他人最有效
24、的治疗经验，从而指导医生制订更加合最有效的治疗经验，从而指导医生制订更加合理的治疗方案，以利临床决策。临床工作中，理的治疗方案，以利临床决策。临床工作中，不应仅以指南为依据，而应结合病例的实际情不应仅以指南为依据，而应结合病例的实际情况选择最佳的治疗方案，从而使患者获益。况选择最佳的治疗方案，从而使患者获益。颅脑手术会痛！颅脑创伤镇痛镇静控制颅内压减低脑代谢镇痛镇静目的提高舒适度实施脑保护控制躁动减少并发症v颅脑创伤昏迷病人需要镇痛镇静么？颅脑创伤昏迷病人需要镇痛镇静么？术后镇静如何评估意识术后镇静如何评估意识状态！？状态！？影响观察病情呼吸抑制血压下降镇静过度v滴定目标滴定目标v颅内压颅内压v灌注压灌注压v对疼痛刺激的心血管反应对疼痛刺激的心血管反应vBISBIS监测（以脑电判断镇静水平、监测麻监测（以脑电判断镇静水平、监测麻醉深度）醉深度）v镇静深度浅镇静镇静深度浅镇静颅脑创伤镇痛镇静目标v小剂量镇痛小剂量镇痛躁动躁动右美右美咪达唑仑咪达唑仑颅脑创伤镇痛镇静方案丙泊酚启动镇静多bolus少泵病情不稳定时快速唤醒利于评估75+首选右美镇静浅无呼吸抑制心率、血压未插管患者咪达唑仑神经系统功能稳定患者谢谢！谢谢！谢谢观看！
